Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современное состояние проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 9
1.2. Эффективность эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Краткая характеристика больных 35
2.2. Краткая характеристика методов исследования 45
2.3. Краткая характеристика методов лечения 48
Глава 3. Сравнительные результаты изолированного эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 51
3.1. Влияние метода изолированного эндоскопического гемостаза, интенсивности кровотечения и локализации язвы на развитие рецидивов кровотечения и эффективность гемостаза 51
3.2. Влияние размеров, глубины язвы и интенсивности кровотечения на развитие рецидивов гастродуоденальных кровотечений 63
3.3. Критерии развития рецидива кровотечения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, алгоритмы выявления и лечения пред рецидивного синдрома 71
Глава 4. Сравнительные результаты применения организационно - лечебного комплекса и комбинированного эндоскопического гемостаза при язвеннных гастродуоденальных кровотечениях 80
4.1. Организационно - лечебный комплекс для лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и результаты его применения 80
4.2. Методика разработанного комбинированного эндоскопического гемостаза и результаты его применения 89
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Эффективность эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
- Краткая характеристика больных
- Влияние размеров, глубины язвы и интенсивности кровотечения на развитие рецидивов гастродуоденальных кровотечений
- Методика разработанного комбинированного эндоскопического гемостаза и результаты его применения
Введение к работе
Актуальность темы. Современные методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) не гарантируют от рецидивов кровотечения (РК). Интенсивное развитие реанимации, хирургии и эндоскопии позволяют постепенно решать неразрешимые ранее проблемы. К таковым проблемам относится возможность комбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ) при ЯГДК (Ю.Л. Шевченко, 2006, И.Л. Казымов, 2007, Н.В. Лебедева, 2007, А.Е. Борисов, 2008).
Основной причиной летальных исходов при ЯГДК является РК и запоздалое решение о выборе тактики лечения между операцией или ЭГ. Летальность при активной тактике составляет 2-6%, а при активно-выжидательной- достигает 29% (Г.К. Жерлов, 2001, В.К. Гостищев, 2007). «Операции отчаяния», которые выполняются на фоне тяжелого РК, приводят к гибели до 45% больных, а послеоперационная летальность при ЯГДК колеблется от 16 до 35%.
В связи с неутешительными результатами лечения большую практическую и научную ценность при ЯГДК приобретает разработка и внедрение в клиническую практику методов КЭГ (Ю.И. Галлингер, 2000, Ю.А. Пархисенко, 2002, Ю.Г. Старков. 2008). Остановленное эндоскопическим путем кровотечение позволяет провести медикаментозное лечение язвенной болезни и анемии до выздоровления больного без операции (Ю.М. Крылов, 2000, M.H. Sandel, 2000). Прогнозированию рецидива ЯГДК и контролю эффективности ЭГ уделяется особое внимание, поскольку именно с ними связан успех в исходе лечения заболевания без хирургического вмешательства (С.А. Быстров, 2001, Ч.М. Джафаров, 2004, А. Г. Короткевич. 2004, Ю.Г. Шапкин, 2004, M.L. Freeman, 2000).
Прогноз РК должен основываться на оценке клинических и лабораторных данных, а также на результатах ЭГДС (С.Ф. Багненко, 2007, В.Г. Вербицкий, 2004, Ю.И. Галлингер, 2004, В.К. Гостищев, 2007, А.Е. Климов, 2007, Р.Е. Кузеев, 2000, В.С. Савельев, 2004, Г.И. Синенченко, 2006, Ю.М. Стойко, 2002, Е.Д. Федоров, 2002, L. Cipolleta, 2002, M.L. Freeman, 2000, G.A. Machicado, 2000, C. Rollhauser, 2000). Повторное проведение ЭГДС при РК позволяет остановить кровотечение или уточнить его активность (Э.В. Луцевич, 2008, Е.А. Первов, 2007, П.Д. Фомин, 2002).
Таким образом, изложенные положения определяют актуальность рассматриваемой темы и перспективность разработки и внедрения новых методов КЭГ при ЯГДК.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с ЯГДК путем разработки организационно-лечебного комплекса (ОЛК) с применением КЭГ.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ эффективности применения методов изолированного эндоскопического гемостаза (ИЭГ) при ЯГДК.
2. Изучить критерии развития рецидивов ЯГДК после ИЭГ.
3. Разработать алгоритм профилактики и дифференцированного лечения предрецидивного синдрома (ПРС) после ЭГ при ЯГДК.
4. Разработать ОЛК для лечения больных с ЯГДК.
5. Разработать и применить для лечения больных с ЯГДК комбинированный эндоскопический гемостаз.
6. Провести сравнительный анализ результатов методов ИЭГ и КЭГ в сочетании с ОЛК при ЯГДК.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что при лечении больных с ЯГДК применены ОЛК и КЭГ, при этом выявлена высокая его эффективность: уменьшение количества операций, уменьшение количества РК и снижение летальности.
Практическая значимость работы
ОЛК и КЭГ при ЯГДК позволили:
- уменьшить сроки стабилизации состояния больных с ЯГДК при интенсивном круглосуточном лечении в условиях реанимационного отделения;
- выполнить окончательную остановку ЯГДК и снизить количество РК;
- уменьшить количество оперированных больных по поводу ЯГДК;
- улучшить результаты лечения больных при ЯГДК.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение ОЛК и КЭГ при ЯГДК позволяет улучшить результаты лечения больных с ЯГДК.
2. Комбинированный метод ЭГ при ЯГДК является эффективным способом окончательной остановки язвенного кровотечения.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной печати, в т. 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Апробация работы
Основные положения и полученные результаты представлялись и обсуждались на VI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); VII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); научно–практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2004); X Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); II съезда хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009); XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 13 рисунками.
Библиографический указатель включает 233 источника, из них отечественных 142 и зарубежных авторов 91.
Эффективность эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
Проблему ЯГДК нельзя решить только за счет совершенствования хирургической техники или методов консервативной терапии. Важное значение имеет последовательность терапии [5, 8, 22, 38, 82, 109, 125, 153, 223].
Анализ причин исходов лечения ЯГДК убедил в необходимости применения различных методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза. Немаловажным является раннее прогнозирование риска развития РК [1, 82, 113, 117, 131, 132, 146, 177, 194, 198,225].
Активная, активно-выжидательная и выжидательная тактика при ЯГДК существует давно, но вместе с тем число сторонников и противников каждой из них периодически меняется [1, 2, 18, 39, 49, 51, 55, 79, 100, 126, 150, 226, 229].
Г.К. Жерлов (2001) считает, что основной причиной летальных исходов при ЯГДК является запоздалое решение о необходимости операции. При этом, он опирается на мнения авторов о том, что летальность при активной тактике ниже, чем при активно - выжидательной (2-6% и 29% соответственно) [27, 39].
Результаты экстренного радикального хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни хуже в сравнении с аналогичными операциями, выполненными в плановом порядке [90].
Добиться улучшения результатов стало возможным с внедрением в повседневную практику современных методик ЭГ, позволяющих уменьшить число операций «отчаяния» с тенденцией к выполнению отсроченных и плановых операций [9, 35, 113, 119, 140, 194, 196, 225].
Возможности ЭГ расценивают по - разному, от 100% эффективности до полной неприемлемости, особенно если речь идет о лечебной эндоскопии. В настоящее время большинство авторов свидетельствуют о высокой эффективности эндоскопии при остановке ЯГДК, которая составляет 88-95,8% [20, 36,48,53, 114, 118, 137, 139,221].
Большую практическую и научную ценность при ЯГДК приобретает разработка и внедрение в клиническую практику новых методов гемостаза, дифференцированно применяемых во время эндоскопии [17, 58, 85, 137]. Лечебная эндоскопия показала высокую эффективность при этапном и многократном воздействии на язву после остановки кровотечения [69], для ускорения заживления. При отсутствии эффекта от такого воздействия появляется повод для обоснования показаний к операции [49, 61, 82, 120, 144, 146, 163, 182,225].
В настоящее время большинством клиницистов применяются комбинированные способы остановки кровотечения, включающие в себя общие лечебные и гемостатические мероприятия, и местную гемостатическую терапию [52, 58, 154, 156, 161, 197, 198, 203, 225, 227]. К оперативному лечению предъявляются требования, направленные на устранение язвенного дефекта, а при отсутствии такой возможности, на окончательную остановку кровотечения [8, 27, 70, 82].
Показаниями для проведения ЭГ при первичном осмотре являются: 1) продолжающееся кровотечение; 2) остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне и краях язвы, плотно фиксированный тромб-сгусток, мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно - красных пятен [70, 81].
Показанием для проведения динамического ЭГ является опасность развития РК, а также наличие у больного тяжелых СЗ, не позволяющих перенести экстренную операцию [20, 70, 81, 82].
ЭГ следует прекратить, когда исчерпаны все возможности его выполнения (лимит времени при интенсивном кровотечении и невосполнимой кро-вопотере; при нестабильной гемодинамике; при отсутствии уверенности у исполнителя в успехе и отсутствии многокомпонентного воздействия на источник кровотечения) [81].
Выполнение ЭГ не показано: 1) при отсутствии стигм в дне и краях источника кровотечения; 2) при невозможности адекватного доступа к источнику кровотечения вследствие особенностей анатомии, грубой деформации или стенозировании просвета; 3) при массивном артериальном кровотечении из - под крупного, плотного, фиксированного сгустка; 4) при опасности перфорации органа при глубоких язвах; 5) при отсутствии условий для адекватного выполнения гемостаза (специалиста, специализированного комплекта аппаратуры и инструментов, доступа к источнику кровотечения, выбора метода гемостаза и пр.). Подбор методов ЭГ в первую очередь зависит от их клинической результативности, а при равенстве этого показателя - от соотношения: эффективность / простота выполнения + безопасность / стоимость + доступность [87, 117, 149].
Высокий эффект ЭГ при ЯГДК позволяет применять его в сочетании с длительной противоязвенной терапией [34, 153].
Выбор отдельного метода или их комбинации для конкретного больного осуществляется главным образом в соответствии с характеристиками источника кровотечения [52]. Лечебная эндоскопия при ЯГДК позволяет осуществить временный гемостаз у 96-98% больных и продолжить противоязвенную терапию или адекватно подготовить больных к оперативному вмешательству [78, 82, 109, 117, 120].
При продолжающемся во время эндоскопии кровотечении гемостаз следует начинать непосредственно с области аррозии сосуда и затем смещаться к его периферии. При остановившемся кровотечении со стигмами в дне или краях источника в виде тромбированных сосудов ЭГ целесообразно начинать на небольшом расстоянии (1-2 мм) от видимой части сосуда по его окружности и постепенно подходить к не видимой его части. Подобная последовательность позволяет гарантированно применить гемостатическое действие как на «приводящий», так и на «отводящий» отрезок сосуда, в большинстве случаев избежать возобновления кровотечения во время ЭГ и добиться стойкого гемостатического эффекта [81, 117]. Для воздействия через эндоскоп на источник кровотечения с целью достижения гемостаза и профилактики РК в настоящее время применяются различные методы: 1) термическая коагуляция током высокой частоты, лазерным излучением, аргонно - плазменная и тепловая коагуляция; 2) инъекционные, с введением склерозирующих и сосудосуживающих растворов, клеевых компонентов; 3) орошение пленкообразующими веществами, клеем, спиртовыми растворами; 4) криовоздействие; 5) механическое клипирование или лигирование [7, 15, 30, 48, 49, 81, 85, 97, 120, 149, 194, 202, 204, 207, 214, 224, 227].
Главным недостатком существующих способов ЭГ, по мнению В.Ю. Подшивалова (2006), является отсутствие общего признака. В качестве такого признака он предлагает определить уровень воздействия на источник кровотечения. С учетом этого автор делит способы ЭГ на две группы: действующие на поверхностно - контактном уровне и глубоко - контактном уровне. Для способов ЭГ, действующих на поверхностно - контактном уровне, язва и источник кровотечения должны располагаться на границе между здоровой и поврежденной слизистой оболочкой. В последующем происходит «ступенчатое» воздействие на источник кровотечения на уровне слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. К этой группе способов можно отнести: орошение денатурирующими растворами, электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, термокоагуляцию. Для способов, действующих на глубоко - контактном уровне остановки ЯГДК, точкой приложения является уровень подслизисто - мышечного слоя стенки желудка или Д11К. При этом не происходит дополнительного повреждения патологически измененных тканей стенки органа. Эффект гемостаза основан на чисто механическом сдавлении поврежденного сосуда клипсой или инфильтрационным валом [88].
A.M. Ботвинов (1998), при ЯГДК рекомендует комплексную методику местного гемостаза: 1) подготовительные кровоостанавливающие манипуляции: промывание желудка, орошение источника кровотечения гемостатиче-скими средствами, охлаждение слизистой хлорэтилом или углекислым газом, введение в слизистую сосудосуживающих или тромбообразующих препаратов; 2) основные кровоостанавливающие манипуляции (для окончательной остановки кровотечения): электрокоагуляция, аппликация аэрозольного пленкообразующего препарата лифузоль - К или нанесения клея МК - 6, МК - 7 на кровоточащую поверхность, орошение поверхности язвенного дефекта абсолютным спиртом или капрофером [8, 66].
Диатермокоагуляция (моно - , биполярная) - наиболее универсальный, проверенный временем и одновременно эффективный способ эндоскопической остановки и профилактики кровотечения [53, 58, 153]. Электрод с возможностью подачи по нему электропроводящей жидкости позволяет применять гидротермокоагуляцию, тем самым предотвращая прилипание к нему коагулирующейся крови [117].
Краткая характеристика больных
В основу работы положены результаты лечения 1051 больного с ЯГДК за 18 лет в период с 1993 по 2010 годы в Новомосковской городской клинической больнице. Все больные были разделены на 2 группы.
Изучение эффективности различных методов ИЭГ при ЯГДК было проведено у 748 больных за 13-ти летний период с 1993 по 2005 годы. Эти больные составили контрольную группу.
На основе полученных результатов были разработаны ОЛК и метод КЭГ. Изучение эффективности КЭГ было проведено у 303 больных с ЯГДК в период с 2006 по 2010 годы включительно.
Показаниями для проведения экстренной гастродуоденоскопии явились симптомы ЯГДК. У больных с клинической картиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ решались следующие задачи: 1) выявление источника кровотечения; 2) определение характера и активности кровотечения; 3) выполнение ЭГ; 4) определение вероятности РК.
Характер кровотечения эндоскопически оценивали по классификации J.A.H. Forrest [175]: IA - активное профузное, IB - активное диффузное, ПА -состоявшееся с тромбированным сосудом в дне язвы и угрозой рецидива, ПВ - состоявшееся со сгустком крови, закрывающим язву или наличие в дефекте слизистой точечных тромбов, солянокислого гематина с небольшой вероятностью рецидива, III - дно язвы покрыто фибрином, т.е. язва без признаков кровотечения.
Среди наблюдаемых больных язва локализовалась в желудке в 1-ой группе в 40% случаев, во 2-ой группе - в 42,2% случаев. В ДНК в 1-ой группе больных язва встретилась в 60% случаев, во 2-ой группе в 57,8% случаев (табл. 1).
Анализ больных с ЯГДК в зависимости от интенсивности кровотечения и локализации язвы (табл. 2) показал преобладание больных (409 человек -39%) с состоявшимся кровотечением, с наличием в язвенном дефекте точечных тромбов или сгустка крови, закрывающего язву (Forrest ПВ). На второй позиции по частоте выявления находится группа больных с продолжающимся диффузным кровотечением и с интенсивностью по Forrest IB, 284 больных - 27%. С состоявшимся кровотечением и высокой степенью его рецидива (Forrest НА) наблюдали 236 больных - 22,4%. Активное профузное кровотечение (Forrest IA) наблюдали у 122 больных - 11,6 %.
При проведении ЭГДС из 748 больных ЭГ применен в 299 (40%) случаях при язвенной болезни желудка. Инъекционный метод применен в 113 (37,8%) случаях, чаще при Forrest: IB - 14,7% и при ПВ - 14%. Реже применяли аппликационный, термический и механический методы гемостаза -30,1%, 25,8% и 6,3% соответственно (табл. 3).
При язвах ДПК инъекционный гемостаз выполнен в 256 (57%) случаях - чаще при соответствии кровотечения Forrest ПВ - 32,3%. Аппликационный, термический и механический методы ЭГ применены при язве ДПК в 15,8%, 22,5% и в 4,7% случаев соответственно (табл. 4).
Во 2-й группе больных при локализации язвы в желудке и ДПК предпочтение было отдано разработанному методу инъекционно-инфильтрационного комбинированного гемостаза (табл. 5).
При язвенной болезни ДПК чаще наблюдали больных с интенсивностью желудочного кровотечения Forrest IB - 62 (20,5%) и Forrest IA - 54 (17,8%).
Среди 1051 больного с ЯГДК преобладали мужчины - 759 (72,2%) больных и 292 (27,8%) женщины. Возраст больных варьировался от 16 до 88 лет. Средний возраст больных составил 51,2 ± 0,85 год: средний возраст женщин не превышал 58,5 ± 0,67 лет, мужчин - 48,4 ± 0,83 года. Больные в 1-ой и 2-ой группах соответствовали по возрастным параметрам (рис.1).
Размер язв колебался от 0,5 см и превышал 3 см (табл. 6). В 1-ой группе при локализации в желудке наиболее часто (26,1%) встретились язвы размером 0,9±0,07 см, причем такие язвы чаще локализовались в антральном отделе желудка по малой кривизне. Язвы желудка больших размеров, превышающих 3 см, установлены у 11% больных. В ДПК наиболее часто (34,1%) встретились язвы размером 1,3±0,4 см, причем чаще они локализовались на передней стенке ДПК.
Язвы ДПК, превышающие 3 см (в среднем 3,1 ±0,3 см), выявлены в 5,8% случаев и чаще на задней стенке. Во 2-ой группе больных в желудке наиболее часто встретились язвы размером от 0,5 до 1 см, в среднем 0,8±0,1 см. Большие язвы, свыше 3 см в желудке встретились в 13,3%. В ДПК наиболее часто встречались язвы в пределах от 1 до 1,5 см - 33,1%. Язвы ДПК более 3 см
Влияние размеров, глубины язвы и интенсивности кровотечения на развитие рецидивов гастродуоденальных кровотечений
Представляет определенный интерес изучение влияния размера и глубины язвенного дефекта на частоту развития РК. Особое значение эти показатели приобретают при сравнении у больных с различной степенью кровотечения при наличии и отсутствии РК.
Размер язв колебался от 0,5 см и превышал 3 см (табл. 18). При локализации в желудке наиболее часто (26,1%) встретились язвы размером 0,9±0,07 см, причем такие язвы чаще локализовались в антральном отделе желудка по малой кривизне (7%, средний размер 1,0±0,03 см). Вторым наиболее частым местом локализации кровоточащей язвы желудка является тело малой кривизны (6,4%, средний размер 0,9±0,1 см). Размер язв ДПК в 34,1% случаев в среднем составил 1,3±0,4 см, причем в 23,6% случаев они локализовались на передней стенке ДПК, а размер их в среднем достигал 1,3±0,02 см. Язвы, превышающие 3 см (в среднем 3,1±0,3 см), в 5,8% случаев локализовались на задней стенке ДПК. Преимущественно большие язвы желудка локализовались в теле (14,4%), а в ДПК - на задней стенке (12,7%).
Глубина язв колебалась от 0,2 см и превышала 1 см (табл. 19). В желудке глубина язв колебалась от 0,5 см до 0,7 см (28,8% больных, средняя глубина 0,8±0,05 см ) и более 1 см (27,4% больных, средняя глубина 1,9±0,2 см).
Наиболее глубокие язвы (2,1±0,1см) локализовались в теле желудка в 10,7% случаев. В ДПК чаще встретились язвы от 0,7 до 1,0 см (35,6% больных, средний размер 1,3±0,4 см), причем такой размер язвы чаще (23,6% случаев) встретился на передней стенке ДПК.
При различной интенсивности кровотечения (по Forrest), как правило, наблюдаются различные морфологические изменения в язвенном субстрате, от чего, в свою очередь, зависит размер и глубина деструктивных и воспалительных изменений.
В таблицах 20-23 представлены сравнительные результаты оценки размеров и глубины язвенного дефекта с различной интенсивностью ЯГДК у больных без рецидива и с РК после применения ИЭГ. Группы для сравнительного изучения составлены в зависимости от наличия или отсутствия РК.
На основании проведенного сравнения выявлена тенденция к увеличению размеров и глубины язвенного дефекта при развитии РК.
При этом статистически достоверная разница сравниваемых показателей отмечена у больных с локализацией язвенного дефекта в теле желудка по малой кривизне (размер - 0,9±0,3 см без РК и 2,0±0,2 см с РК, р 0,001; глубина - 0,9±0,2 см без РК и 1,6±0,1 см с РК, р 0,001).
По итогам проведенных исследований в наблюдаемых группах больных по сумме полученных результатов обнаружены статистически не значимые различия по размерам и глубине язвенного дефекта. Выявлена тенденция к увеличению этих показателей при РК. Статистически значимые различия между размером и глубиной язвенного дефекта получены у больных без рецидива и с рецидивом язвенного кровотечения, при локализации его на малой кривизне в теле желудка. При Forrest IA размер язвы у больных без РК 0,9±0,3 см, а с РК - 2,0±0,2 см, т.е. размер в 2,2 раза больше при РК (р 0,001); глубина, соответственно, составила 0,9±0,2 см без РК и 1,6±0,1 см с РК, т.е. в 1,8 раза глубже при РК (р 0,05). При Forrest НА размер язвы у больных без РК 1,1±0,09 см, а с РК -1,5±0,1 см, т.е. размер язвы в 1,4 раза больше при РК (р 0,001); глубина, соответственно, составила 0,7±0,08 см без РК и 1,3±0,1 см с РК, т.е. глубже в 1.8 раза (р 0,05). При Forrest IB размер язвы у больных без РК 1,0±0,2 см, а с РК - 2,0±0,2 см, т.е. размер язвы в 2 раза больше при РК (р 0,001); глубина, соответственно, составила 0,8±0,09 см без РК и 1,4±0,1 см с РК, т.е. в 1,8 раза глубже (р 0,001). При Forrest ИВ размер язвы у больных без РК 0,9±0,2 см, а с РК - 1,8±0,2 см, т.е. размер язвы в 2 раза больше при РК (р 0,001); глубина, соответственно, составила 0,7±0,09 см без РК и 1,3±0,1 см с РК, т.е. глубже в 1.9 раза (р 0,001).
Таким образом, выявлена статистически значимая связь влияния размера и глубины язвенного дефекта на развитие РК при различной степени интенсивности кровотечения только при локализации язвы в теле желудка по малой кривизне.
Методика разработанного комбинированного эндоскопического гемостаза и результаты его применения
С целью остановки ЯГДК нами усовершенствована методика ИИЭГ.
Гемостаз обеспечивается не только за счет фармакологических свойств используемых растворов и развивающихся изменений в тканях после их применения, но и благодаря инфильтрационной тампонаде, или «инфильтра-ционному жгуту», сосуда на протяжении.
Основной задачей применения КЭГ является остановка ЯГДК. В результате применения КЭГ необходимо предотвратить РК. В случае возникновения РК должен быть выполнен успешный повторный ЭГ с применением КЭГ. Решение последней задачи предполагает предотвращение выполнения операций «на высоте кровотечения» при РК.
КЭГ использовали при лечении у 296 (97,7%) больных основной группы с 2006 по 2010 годы включительно.
Методика КЭГ представлена на рисунке 9.
1й этап. Игла эндоскопического инъектора вводится в дно язвенного дефекта в непосредственной близости (до 1мм) от кровоточащего или тром-бированного сосуда. В место инъекции вводится 0,2-0,3 мл этанола. Такая же процедура повторяется в 4-5 точках вокруг сосуда, при этом общее количество вводимого раствора не должно превышать 1,5 мл (рис. 9 а).
2й этап. Вторая серия инъекций выполняется в край язвенного дефекта в 5-6 точках. Предварительно смешиваются 0,1% раствор адреналина 1 мл с 20 мл физиологического раствора. В каждую точку вводим по 4-5 мл приготовленного раствора (рис. 9 б).
Зй этап. В стороны, в радиальных направлениях от первых вколов, в виде 5-6 лучей, выполняем инъекции раствора адреналина в указанной выше пропорции. При необходимости увеличить зону медикаментозной инфильт рации, объем вводимого раствора доводим до 100-120 мл, создавая «ин-фильтрационный жгут». В этих случаях в место каждой инъекции вводим 5% раствор аминока-проновой кислоты или 5% раствор глюкозы, в количестве 4-5 мл раствора (рис. 9 в).
Критерием прекращения введения раствора является остановка кровотечения.
Критерии остановки кровотечения: отсутствие подтекания крови из источника кровотечения; отсутствие флотирующего сгустка с примесью алой крови в язвенном дефекте.
При отсутствии эффекта от такого введения медикаментозных препаратов и продолжении кровотечения, выставляются показания для оперативного лечения.
В результате применения разработанного метода комбинированного гемостаза окончательный гемостаз при первой попытке (ОГ1) достигнут у 291 (98,3%) больного. У 7 (2,3%) больных при поступлении в стационар была выполнена только диагностическая ЭГДС без попытки остановки кровотечения из—за его проффузного характера, которая не привела к успеху, что потребовало срочной операции. У 5 (1,7%) больных после ЭГ возник РК, 2 из них были оперированы (ОРК), а у 3 других больных кровотечение остановлено при повторной ЭГДС (ОГ2) (табл. 27).
С учетом повторной остановки кровотечения эффективность комбинированного метода при достижении окончательного гемостаза (ОГ2) повысилась до 99,3%.
Применение метода КЭГ позволило изменить клиническую ситуацию в соотношении оперированных и неоперированных больных и летальности. Количество неоперированных больных за период с 2006 по 2010 годы увеличилось с 88,2% до 100%, а за 5-летний период наблюдения этот показатель достиг 90,1% (табл.28).
В группе неоперированных больных за весь период наблюдения умер 1 (0,4%) больной из-за декомпенсации СЗ. В этот же период наблюдения количество оперированных больных на высоте кровотечения и в плановом порядке снизилось с 14,5% в 2006 году до 0 в 2010 году. В целом за весь период наблюдения оперативная активность составила 9,9%. Летальность оперированных больных колебалась от 12,5% до 0.
РК возник в 3-х случаях при локализации язвы в теле желудка (3,8%) и в 2-х случаях при расположении язвы на задней стенке ДПК (2,6%) (табл. 29).
В сравнении показатели РК после применения КЭГ оказались ниже, чем при применении ИЭГ (РК язвы в теле желудка - 4,7%, язвы в ДПК на задней стенке - 4,5%).
Сравнительные результаты лечения больных с ЯГДК за отдельные периоды наблюдения. Для определения перспективных трендов применения разработанных ОЛК и КЭГ сравнили результаты лечения больных в различные периоды наблюдения (с 1993 по 2010 годы).
Сравнение эффективности использованных методов гемостаза при ЯГДК позволило установить высокое количество РК в период с 1993 года по 2005 год. В этот период РК возник в 18% случаев (135 больных).
В различные периоды наблюдения (1993 - 2005 годы) этот показатель колебался от 15,6% до 21,7%). После внедрения разработанных ОЛК и КЭГ
