Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1.Этиопатогенез гастродуоденального язвенного кровотечения 10
1.2.Диагностика гастродуоденального язвенного кровотечения 15
1.3. Факторы риска рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения 21
1.4. Лечение гастродуоденального язвенного кровотечения 24
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34
2.1.Общая характеристика пациентов с гастродуоденальным язвенным кровотечением 34 2.2. Эндоскопические методы диагностики и лечения гастродуоденального язвенного кровотечения 43
2.3.Эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении 48
2.4. Консервативное и оперативное лечение гастродуоденального язвенного кровотечения 58
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 62
ГЛАВА 3. Диагностика гастродуоденального язвенного кровотечения 63
3.1 Клиническая диагностика гастродуоденального язвенного кровотечения 63
3.2 Эндоскопическая диагностика гастродуоденального язвенного кровотечения 65
ГЛАВА 4. Резульаты эндоскопического гемостаза у пациентов с гастродуоденальным язвенным кровотечением 80
4.1.Динамическое наблюдение пациентов после эндоскопического гемостаза 80
4.2. Результаты эндоскопического гемостаза 84
4.3. Результаты двухэтапного эндоскопического гемостаза 84
4.4.Результаты трехэтапного эндоскопического гемостаза 93
4.5. Влияние морфологической характеристики кровоточащей язвы на частоту рецидива 99
Заключение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список сокращений 119
Список литературы 120
- Факторы риска рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения
- Эндоскопические методы диагностики и лечения гастродуоденального язвенного кровотечения
- Статистические методы обработки результатов исследования
- Результаты двухэтапного эндоскопического гемостаза
Факторы риска рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения
Однако в литературе описаны как клинические, так и лабораторные оценочные критерии. Так, к стигмам угрозы рецидива кровотечения Шорох Г.П. и соавторы (1998г.) относят возраст больного старше 60 лет, тяжелую кровопотерю, выраженную сопутствующую патологию. Вероятность рецидива повышают эпизоды коллапса, многократная рвота кровью или ее дериватами, повторная мелена [107].
Тимен Л.Я. (2001) считает значимыми в оценке риска рецидива уровень гемоглобина менее 50 г/л, шоковый индекс больше единицы, а также маркеры метаболических нарушений: декомпенсированный метаболический ацидоз и декомпенсированный дыхательный алкалоз [113].
Горбачев В.Н. (1995г.) для прогноза рецидива ГДЯК ввел понятие «волновая скорость кровопотери», которая представляет собой отношение общей кровопотери и клинически выраженных волн кровотечения. Она коррелирует с диаметром кровоточащего сосуда [20]. Высокая волновая скорость соответствует сосуду диаметром более 1 мм, а средняя и низкая – сосуду диаметром до 1 мм. Автор указывает, что вероятность рецидива кровотечения при одной и той же кровопотере повышается с увеличением волновой скорости.
Некоторые авторы (стоит отметить, что их число не столь значительное) напрямую связывают риск рецидива кровотечения с обсемененностью слизистой Helycobacter pylori [135, 137, 140].
Большинство клиницистов в оценке риска рецидива кровотечения исходят из эндоскопической характеристики интенсивности кровотечения, согласно модифицированной классификации Forrest J.A. Так, Затевахин И.И и соавт. (1996), установили, что если исходная эндоскопическая характеристика интенсивности кровотечения соответствует Forrest Iа,b и IIа, то вероятность повторной геморрагии высокая, а если Forrest IIb,c и III - низкая [25]. Это логично, поскольку обосновывается физиологическими сроками гемостаза: чем меньше времени прошло с момента начала кровотечения, тем менее стойким является физиологический гемостаз. Существует мнение, что оценки риска рецидива кровотечения должна учитывать эндоскопическую характеристику самого источника кровотечения. Так, в прогностическом плане неблагоприятна локализация язвы на малой кривизне желудка или в субкардиальном его отделе, на задней стенке луковицы ДПК и в постбульбарном ее отделе [23, 81, 163]. К таким факторам относят также и большие размеры язвенного дефекта (для дуоденальной язвы - более 1 см, для желудочной - более 2 см) [59, 90]. Панцирев Ю.М. с соавт. (2003), считают необходимым принимать во внимание не только размер язвы, но и размер кровоточащего сосуда. Так, при гастральной язве диаметром более 1 см, а дуоденальной - более 0,7 см и тромбированном сосуде диаметром 1,5 - 2 мм, риск кровотечения высокий [1]. Некоторые авторы считают, что угроза рецидива ОГДЯК повышается при сочетании кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни: стенозом, пенетрацией [66, 131, 161].
Яицкий Н.А., Седов В.М. и Морозов В.П. (2002), к эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относят следы крови в желудке и ДПК, тромб красного или коричневого цвета, подтекание крови из-под него, рыхлый желеобразный сгусток красного цвета, тромбированные и пульсирующие сосуды в дне язвы, налет соляно-кислого гематина [119].
Федоров Е.Д. и соавторы (2001г.), считают маркером возможного рецидива кровотечения внезапное появление новых сосудов в дне язвы, что выявляется при контрольном эндоскопическом исследовании [94].
Многие исследователи считают, что прогнозирование рецидива ГДЯК по отдельным клиническим, лабораторным или эндоскопическим признакам не достоверно и предлагают применять статистический анализ ряда клинико-лабораторных и эндоскопических показателей, а также способа гемостаза [43, 49, 127, 178].
Так, Федоров Е.Д. (2002г.) предложил использовать суммарный диагностический коэффициент, основанный на бальной оценке клинических (пол, возраст, сопутствующие заболевания, анамнестические данные, клиническая картина самого заболевания и его длительность) и эндоскопических факторов риска рецидива (локализация, диаметр, глубина язвы). Если сумма баллов равна 0 или больше, то риск кровотечения есть, а если меньше 0, то риск рецидива кровотечения отсутствует. Точность прогноза составила 95,1% [112].
Существуют способы определения риска рецидива кровотечения с помощью прямых и косвенных показателей оценки кровотока в дне язвы при эндоскопической доплерометрии, эндоскопической ультрасонографии, локальной термометрии язвы, импедансометрии слизистой оболочки желудка и ДПК [65, 73, 116, 125, 206, 212]. Однако их применение в широкой клинической практике ограничено.
Установлено, что значимыми для рецидива кровотечения показателями являются размер язвы, величина кровопотери, уровень гемоглобина. Даже без учета их сочетанного влияния, достоверность этих параметров в прогнозировании рецидива кровотечения достигает 90% [43, 107].
На практике, в условиях скоропомощного стационара, использование сложных инструментальных методов исследования и статистических расчетов затруднительно, поскольку врач просто не имеет на это ни времени, ни возможности, особенно в ночное время суток. Поэтому в настоящее время разработка и совершенствование простых, нетрудоемких и эффективных критериев прогноза рецидива ЖКК сохраняет свою актуальность.
Эндоскопические методы диагностики и лечения гастродуоденального язвенного кровотечения
У 14 пациентов (22,5%) отмечено 1 сопутствующее заболевание, у 28 (45,2%)- два, у 19 (30,7%) - три, у 1 (1,6%) - четыре. Сопутствующих заболеваний не было только у 11 больных (15,1%).
Таким образом, среди пациентов II группы сердечно-сосудистая патология являлась ведущей в 32,9% наблюдений, а сопутствующей – в 44,3%, что в целом составило 77,2% наблюдений. Среди пациентов I группы ее частота была близкой по значению - 71,7% наблюдений.
Такая высокая частота сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ГДЯК, обусловливает высокий риск рецидива кровотечения. Причиной этого, с одной стороны, является имеющееся у таких больных нарушение трофики стенки желудка и ДПК, а с другой - длительный прием ими комплекса лекарственных препаратов, обладающих дезагрегантными и антикоагулянтнымисвойствами.
Всем пациентам с клинической картиной ЖКК в интервал от 15 до 120 минут от момента госпитализации пациента или появления клинических симптомов ЖКК в стационаре была выполнена экстренная диагностическая ЭГДС. При легкой степени кровопотери исследование проводили в приемном отделении под местной анестезией 10% раствором Лидокаина, а при средней и тяжелой степени - в реанимационном отделении с внутривенной седацией. Для этого использовали раствор Дормикума 2,5 мг вместе с 0,005% раствором Фентанила, 1% раствор Тиопентала натрия или 1% раствор Пропофола (Дипривана, Рекофола).
Промывание желудка холодной водой перед ЭГДС осуществляли только при большом количестве крови в желудке, затрудняющем визуализацию источника кровотечения.
Методика диагностической ЭГДС у больных с ЖКК была стандартной. Использовались эндоскопы фирмы OlуmpusGIF-E3, GIF-Q160, GIF-Q180 и видеоэндоскопические системы EXERAII, III. При плохой визуализации источника кровотечения осуществляли прицельное отмывание слизистой желудка от крови через канал эндоскопа, а также изменяли положение тела больного в процессе исследования (поворот больного на правый бок, подъем головного или ножного конца кровати).
Эндоскопически оценивался не только источник кровотечения (локализация, размер, глубина), отсутствие или наличие признаков кровотечения, но и общее состояние пищевода, желудка и ДПК.
Все пациенты как I, так и II группы были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу (подгруппа a) вошли 95 пациентов, которым выполнили двухэтапный гемостаз, включающий в себя подслизистую инфильтрацию раствором адреналина и термическую или химическую коагуляцию сосуда. У 61 пациента второй подгруппы (подгруппа b) после выполнения коагуляции на дно язвенного дефекта дополнительно наносили клеевую пленку.
Первый этап у пациентов обеих подгрупп включал в себя подслизистую инфильтрацию 0,01% раствора адреналина (от 2 до 10 мл). Его целью являлось плотное сдавление кровоточащего сосуда извне на уровне подслизистого слоя образованным инфильтратом. Необходимую концентрацию адреналина получали путем разведения 1 ампулы (1 мл) 0,1% раствора Адреналина в 10 мл физиологического раствора. Введение раствора адреналина осуществляли через эндоскопическую иглу, которую проводили через биопсийный канал эндоскопа. Глубина вкола достигала подслизистого слоя и не превышала 3 мм. Если была необходимость введения дополнительного объема раствора, то для этого применяли физиологический раствор уже без добавления раствора адреналина. Препарат вводили паравазально, либо, если сгусток прикрывал кровоточащий сосуд, как можно ближе к источнику кровотечения. Это позволяло добиться либо полной остановки кровотечения, либо значительного снижения его интенсивности (рисунок 8а, б). Преимуществом подслизистой инфильтрации 0,01% раствора Адреналина являлась безопасность этой манипуляции. Она обеспечивалось нейтральным характером компонентов раствора, что исключало последующий дополнительный некроз тканей в периульцерозной зоне, даже если какая-то часть раствора оказывалась далеко от цели.
Статистические методы обработки результатов исследования
Как видно из представленных показателей, при первой ЭГДС во всех случаях кровотечение было состоявшимся. Язвы, дно которых было прикрыто сгустком крови (Forrest2b) требовали дополнительного воздействия на 18,2% чаще, чем язвы с отчетливо видимым тромбированным сосудом в дне (Forrest 2a). Во всех этих случаях был выполнен дополнительный гемостаз. У 8 больных он включал в себя подслизистую инфильтрацию 0,01% раствором адреналина и АПК, у 12 - только АПК и у 2 - АПК с последующей клеевой аппликацией.
После трехэтапного ЭГ, также как и после двухэтапного, неустойчивый гемостаз диагностировали чаще у пациентов с исходной интенсивностью кровотечения Forrest 2b (рисунок 26).
Таким образом, при динамическом наблюдении неустойчивым был признан двухэтапный гемостаз у 23,1% больных и трехэтапный гемостаз - у 16,4% (р0,05). Повторный гемостаз в 1,9 раз чаще требовался пациентам с ЯЖ, чем пациентам с ЯДК. При желудочной локализации язвы необходимость в повторном гемостазе чаще возникала у пациентов с исходной интенсивностью кровотечения Forrest 2b, а при дуоденальной - незначительный перевес был у пациентов с интенсивностью Forrest 2a.
Признаки неустойчивого гемостаза обнаруживали преимущественно в интервал от 9 до 12 часов: в 54,6% наблюдений после двухэтапного ЭГ и в 70% наблюдений - после трехтапного. 4.2. Результаты эндоскопического гемостаза
Рецидив кровотечения, в срок от 1 до 10 дней после ЭГ развился у 16 больных: у 5 пациентов I группы (6,0%) и у 11 - II группы (15,1%) (таблица 19).
Частота рецидива кровотечения у больных с кровоточащими ГДЯ в разные сроки после ЭГ зависимости от локализации язвы (N=16)
Как видно из представленных данных, частота рецидива кровотечения во II группе была в 2,5 раза больше, чем в I группе. Среди больных с рецидивом кровотечения в I группе преобладали пациенты с локализацией язвы в ДПК, а во II - в желудке.
Рецидив кровотечения из дуоденальной язвы после двухэтапного ЭГ развился у 5 пациентов: у 3 - I группы и у 2 –II (10,3% и 9,5% наблюдений соответственно). В первые 24 часа после гемостаза рецидив возник у 4 из 5 пациентов, что позволяет предполагать недостаточную надежность выполненного эндоскопического вмешательства (таблица 20). Причем, у всех 4 больных контрольное исследование выполнить не успели. У одного пациента I группы рецидив кровотечения развился на 5 сутки и не был связан с неэффективным ЭГ.
Примечание: процент рецидива рассчитан, исходя из общего числа больных в одноименной строке предыдущего столбца.
Из данных таблицы видно, что у 3 из 4 больных исходно кровоточащий сосуд был прикрыт сгустком (интенсивность 1b и 2b). Можно предположить, что имеющийся сгусток снижал точность термокоагуляционного воздействия на кровоточащий сосуд.
Среди пациентов с рецидивом кровотечения из ЯДК было 3 мужчин в возрасте 34, 58 и 68 лет и 1 женщина 76 лет. У одного больного II группы основной патологией, на фоне которой развилось язвенное кровотечение, был цирроз печени смешанной этиологии (вирусный (HCV) и алиментарный), осложнившийся синдромом печеночно-клеточной недостаточности и окклюзионным тромбозом воротной вены. Комплексная терапия включала длительное применение гепарина. Вторая пациентка II группы 76 лет поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с закрытым переломом правой бедренной кости, сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, по поводу которой длительно принимала комплекс препаратов, включающих в себя дезагреганты. У всех 4 пациентов язвенный анамнез отсутствовал.
Клиническая картина ЖКК проявлялась рвотой «кофейной гущей» (1 больной), меленой (1 больной) или их сочетанием (2 больных). Общее состояние у 3 из 4 пациентов было тяжелым, у 1 - средней степени тяжести. При этом тяжесть кровопотери по А.И. Горбашко у 2 больных была расценена, как легкая (уровень гемоглобина составил 120г\л и 114 г\л) и еще у 2- как средняя (уровень гемоглобина - 87 и 81 г\л).
У всех пациентов источником кровотечения была язва луковицы ДПК, локализованная по передней (3 больных) и задней (1 больной) стенкам. Диаметр язвы у 1 больного был 0,5 см, у 3 - колебался от 0,6 до 0,9 см. Ее глубина у 2 пациентов не превышала 1мм и еще у 2 – составила 2 мм. Интенсивность кровотечения по модифицированной классификации ForrestJ.A. расценили у 1 больного, как 1а, у 2- как 1b, еще у 1 – как 2b. У двух пациентов диагностировано сочетание кровоточащей ЯДК с эрозивным гастродуоденитом, у 1 - были множественные острые язвы желудка и ДПК, одна из которых локализовалась по передней стенке луковицы ДПК и являлась источником кровотечения. Еще у 1 пациента язва была изолированной (пациент молодого возраста с язвенной болезнью ДПК).
Для повторной остановки кровотечения у всех 4 пациентов применялся двухэтапный ЭГ, выполненный на фоне противоязвенной и гемостатический терапии (внутривенное введение нативной плазмы, эритроцитарной взвести, дицинона, ИПП (ацилок, ласек по стандартной схеме). Повторных рецидивов кровотечения не было. Двое больных с язвенной болезнью были выписаны из стационара на 7 и 35 сутки. Двое пациентов со стрессовыми язвами умерли. В одном случае смерть наступила от основного заболевания, осложнившегося ЖКК, во втором - от постгеморрагической анемии.
Пациентка С., 76 лет, поступила с жалобами на рвоту «кофейной гущей», мелену, которые появились за 9 часов до госпитализации. Язвенный анамнез отрицала. В течение 20 лет страдала ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом, хронической ишемией нижних конечностей. Длительно получала комплексную терапию, включающую в себя нестероидные противовоспалительные средства и инъекции гепарина. Общее состояние при поступлении было тяжелым, кровопотеря - средней степени тяжести (уровень гемоглобина 86 г\л). При первом эндоскопическом осмотре выявлены множественные острые язвы ДПК и желудка, одна из которых локализовалась в луковице ДПК по передней стенке и являлась источником кровотечения (Forrest 1b). Ее диаметр достигал 0,8 см, глубина- 2 мм. Пациентке был выполнен двухэтапный ЭГ, отменены подкожные инъекции Гепарина и назначено внутривенное введение Нативной плазмы, эритроцитарной взвеси, Аминокапроновой кислоты, Дицинона и инфузии Кваматела. На 5 сутки после лечебной эндоскопии возник рецидив кровотечения (интенсивность кровотечения Forrest 2a). Была выполнена АПК сосуда с последующей аппликацией клея «ГемоКомпакт». Повторного рецидива кровотечения не было. Пациентка выписана на 25 сутки пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии.
Данное клиническое наблюдение показывает, что длительный прием ульцирогенных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с антикоагулянтным средством (Гепарин)) спровоцировал развитие острых ГДЯ и ЖКК, а старческий возраст больной и тяжелая сопутствующая патология, сопровождающая склерозом сосудов стенки желудка и гипоксией его тканей, явились причиной рецидива кровотечения.
Результаты двухэтапного эндоскопического гемостаза
Желудочные язвы чаще всего локализовались в области тела и угла желудка (53,1% наблюдений в I группе, и 42,4% - во II (р 0,05)). При этом у пациентов I группы они встречались на 10,7% чаще, чем во II группе.
Среди пациентов I группы язвы антрального отдела преимущественно располагались на малой кривизне (54,5%), а тела желудка - на передней стенке (58,9%) (р0,05). У пациентов II группы, наоборот, в антральном отделе достоверно чаще преобладали язвы передней стенки (53,8%), а в теле желудка -малой кривизны (38,5%) (р 0,05).
Обращает на себя внимание тот факт, что язвы большой кривизны тела желудка и задней стенки кардиального и антрального отделов встречались только у пациентов II группы. Вероятнее всего, это связано с преимущественным положением пациента на спине и длительным энтеральным зондовым питанием.
Желудочные язвы диаметром от 0,6 до 1,0 см и от 2,0 до 2,9 см у пациентов I группы встречались с одинаковой частотой, равной 31,3% наблюдений. ВоII группе преобладали язвы диаметром от 0,6 до 1,0 см (36,4% наблюдений).
В отличие от дуоденальной язвы, ЯЖ диаметром до 0,5 см были диагностированы в 2,9 раза чаще у пациентов II группы, а язвы диаметром от 2,0 до 2,9 см и гигантские - в 1,5 и 3 раза чаще у пациентов I группы.
У пациентов I группы преобладали желудочные язвы глубиной от 1 до 2 мм (45,5%), а у пациентов II группы – от 2,1 мм и более (37,5%).
Корреляционный анализ в обеих группах выявил достоверную связь между диаметром и глубиной ЯЖ только среди пациентов с диаметром язвы от 0,6 до 1,0 см и глубиной - от 1 до 2 мм (р0,001).
Более, чем у половины больных как I, так и II группы желудочное кровотечение было состоявшимся (71,9% и 72,7% соответственно). Преобладала интенсивность кровотечения Forrest 2b (40,6% и 42,4% соответственно). Продолжающееся кровотечение у большинства пациентов было диагностировано на стадии формирования сгустка (Forrest 1b). Струйное кровотечение в 5,2 раза чаще определялось у больных I группы.
У пациентов обеих групп с ЯЖ, в отличие от ЯДК, продолжающееся кровотечение встречалось реже на 13,1% и 20,2% соответственно.
Среди пациентов I группы кровоточащие ЯЖ и ЯДК сочетались с другими язвами и острыми эрозиями в 45,8% наблюдениях, а среди пациентов II группы – в 72,6%. Причем в I группе ЯДК были сочетанными на 7,2% чаще, чем ЯЖ, а во II группе наоборот ЯЖ были сочетанными на 6,8%чаще, чем ЯДК.
Всем 156 пациентам, с целью оценки устойчивости гемостаза в первые сутки после эндоскопического вмешательства, осуществляли повторное эндоскопическое исследование. У 124 пациентов с устойчивым гемостазом в дне язвы визуализировался сероватого цвета коагуляционный струп с фрагментами плотного коагулированного сгустка крови. У пациентов подгруппы b струп был прикрыт клеевой пленкой. При динамическом контроле в 26,5% наблюдений после двухэтапного ЭГ, и в 17,2% выявлены стигмы неустойчивого гемостаза, в виде рыхлого сгустка в дне язвы (у 19 больных) или культи тромбированного сосуда вишневого цвета (у13 больных). Этим пациентам, с целью профилактики рецидива кровотечения, была выполнена повторная АПК, которая у 12 больных (7,7%) завершилась нанесением клея «ГемоКомпакт».
Рецидив кровотечения после ЭГ, развился у 16 больных на 1- 10 сутки после ЭГ, развился у 16 больных: у 5 пациентов I группы (6,0%) и у 11 - II группы (15,1%).
Как известно, современные антисекреторные препараты обеспечивают максимальное подавление кислотопродукции, а значит, и профилактику ферментативного лизиса образованного сгустка-тромба в дне язвенного дефекта ко вторым суткам [180,207]. Поэтому главной задачей ЭГ является создание в кровоточащем сосуде тромба, устойчивого к воздействию протеолитических ферментов не менее 24 часов. Это обеспечивается термической или химической коагуляцией стенки сосуда и белков крови в его просвете, а также развитием перифокального отека тканей. Если же врачу-эндоскописту не удается прицельно воздействовать на кровоточащий сосуд, то гемостаз обеспечивается только за счет некроза и отека окружающих сосуд тканей. В этом случае тромб-сгусток будет нестойким и быстро разрушается, что проявляется рецидивом кровотечения. Принято считать, что рецидив кровотечения, развившийся в первые сутки после ЭГ, является следствием неэффективного или низкоэффективного ЭГ [127,147].
Исходя из этого, эффективность двухэтапного гемостаза при кровоточащей ЯДК составила у пациентов I группы 93,1%, а у пациентов II группы - 90,5%. При кровоточащей ЯЖ ЭГ был эффективен у всех больных I группы и у 88,9% больных II группы.
Трехэтапный ЭГ оказался более надежным. Его эффективность при кровоточащей ЯДК у пациентов I группы составила 95,4%, у пациентов II группы он был результативным во всех наблюдениях. При ЯЖ наоборот он был эффективен у 88,9% больных II группы и у всех больных I группы.
В целом общем, частота рецидив кровотечения во II группе была в 2,5 раза выше, чем в I группе.
Анализ клинического материала выявил четыре основных фактора снижающих эффективность ЭГ: 1. сгусток крови, прикрывающий кровоточащий сосуд (у 80% больных с рецидивом кровотечения, его исходная интенсивность была Forrest 1b и 2b); 2. длительная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия (50% больных страдали хронической сердечно-сосудистой патологией, и длительно принимали дезагреганты и антикоагулянты); 3.хронический характер язвы; 4. декомпенсация общего состояния пациента.
Таким образом, наиболее высокий риск рецидива кровотечения из ЯЖ у пациентов II группы возникал, если их диаметр колебался от 2 до 2,9 см, а глубина превышала 2 мм.
Изучение морфологических особенностей рецидивирующих ЯЖ и ЯДК показало, что в I группе частота рецидива была выше в 8 раз при локализации язвы в постбульбарном отделе, а во II группе все случаи рецидива были только у пациентов с луковичной локализацией язвы.
Наибольшую опасность в плане рецидива кровотечения среди ЯДК представляли в I группе постбульбарные язвы диаметром до 0,5 см и глубиной до 2 мм, а во II группе -язвы луковицы диаметром до 0,5 см и глубиной до 1 мм.
Рецидив кровотечения из ЯЖ у пациентов II группы возникал, если их диаметр колебался от 2 до 2,9 см, а глубина превышала 2 мм. Между частотой рецидива кровотечения и глубиной ЯЖ выявлена тенденция к прямой зависимости: чем больше глубина дефекта, тем выше частота рецидива кровотечения.
Наиболее неблагоприятными в плане рецидива кровотечения у больных обеих групп являлись сочетанные дуоденальные язвы, а среди пациентов II группы еще и сочетанные ЯЖ.
Анализ полученных результатов показывает, что эффективность как двухэтапного, так и трехэтапного гемостаза во многом определялась локализацией кровоточащей язвы. Именно от нее зависит возможность визуализации источника кровотечения, успешность доступа к нему инструментами а, значит, и точность воздействия.