Комбинированное хирургическое лечение злокачественных опухолей печени Гранов, Дмитрий Анатольевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. Лечение злокачественных опухолей печени находится в ряду наиболее актуальных проблем современной медицины, поскольку количество больных с первичным и, особенно метастатическими поражениями этого органа, неуклонно возрастает, а результаты лечения остаются малоутешительными(Напалков Н.П.,1995). Известно, что лучшие показатели выживаемости отмечаются у пациентов, которым выполнены резекции печени (Вишневский В.А.1995). Однако, эта операция до сих пор остается возможной лишь у 5-20% пациентов(Федоров В.Д., с соавт.1995). Скрытое течение, а отсюда и запоздалая диагностика сводят на нет попытки увеличения резектабельности при раке печени. Другими аспектами, ограничивающим расширение границ для радикальных операций, являются технические трудности в процессе их выполнения, обусловленные особенностями локализации образований, большой травматичностью вмешательства и выраженной кровопотерей (Tsao et al.,1994). Следует отметить, что обширная резекция печени по поводу первичного рака или метастазов до настоящего времени является эксвизитным вмешательством и выполняется, как правило, в специализированных центрах высококвалифицированными хирургами. К сдерживающим моментам развития этой области хирургии относится печеночная недостаточность, осложняющая течение послеоперационного периода и после ряда других оперативных вмешательств ( Лебедев Л.В.,Седлецкий Ю.И.,1987; Курыгин А.А.,Румянцев В.В.,1992). Кроме того, в настоящее время известно, что даже "радикальная" резекция зачастую не позволяет добиться излечения больного (Habib et al.,1993). Более того, частота изолированного внутрипеченочного прогрессирования опухоли после резекции достигает 50-70% ( Gayovski et al., 1994; Vauthey et al.,1995). В связи с этим, дискутабельным остается вопрос о том, какими принципами должен руководствоваится хирург при выборе объема резекции в зависимости от количества, размеров и локализации очагов? Весьма актуальным представляется изучение комбинаций различных методов воздействия на опухоль и внутрипеченочное прогрессирова-ние заболевания (Яицкий Н.А.,Седов В.М. 1995).

Учитывая, что большинство больных подлежат лишь паллиативному лечению, не менее злободневным остается поиск и совершенствование малотравматичных вмешательств, позволяющих продлить жизнь больного и улучшить ее качество. К ним следует отнести разрабатываемые в последнее время эндоваскулярные операции,

которые могут осуществляться как под рентгенологическим контролем по методике Сельдингера, так и в процессе лапаротомии (Савельев B.C.,1988). Перспективной разработкой может рассматриваться методика масляной химиоэмболизации опухоли и ее сочетания с другими паллиативными процедурами (Farmer et al,1994).

До сих пор не получено однозначных данных о влиянии этой операции на течение заболевания (Bhattaharya et al.,1994). Не разработаны тактические аспекты ее применения в клинике. Не изучены возможности многократных повторных вмешательств, варианты сочетания химиоэмболизации с резекциями печени, сроки и последовательность их выполнения, а также влияние комбинированных вариантов лечения на продолжительность жизни пациентов(Уи et al. 1993). Актуальным является поиск и испытание новых жирорастворимых противоопухолевых препаратов для химиоэмболизации (Та-kenaka et al.,1995)

Дополнительные возможности в лечении опухолей печени открываются в связи с изучением локальных ферромагнитогипертер-мических воздействий, которые находятся в стадии клинических испытаний ( Sako et al, 1992). В этом аспекте представляется важным поиск ферромагнетиков, лишенных токсических эффектов, способных создавать стойкую компактную магнитную систему и соответствующих требованиям для селективного внутрисосудистого введения в опухоль. Предполагается, что новые подходы позволят улучшить результаты лечения злокачественных опухолей печени.

Приведенные предпосылки свидетельствуют о том, что решение этой проблемы в целом имеет важное практическое и теоретическое значение на современном этапе развития медицины.

Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями печени. В связи с этим решались следующие конкретные задачи:

1. Провести сравнительное изучение эффективности различных методов интраоперационного, эндоваскулярного и химиотера-певтического воздействия на злокачественные опухоли печени.

2. Обосновать клиническое применение химиопрепарата "ди-оксадэт" для селективной сосудистой масляной химиоэмболизации при раке печени.

3. Оценить лечебный эффект химиоэмболизации печеночной артерии и ее комбинации с химиоэмболизацией воротной вены и провести сравнение с результатами других широко используемых регионарных способов лечения.

4. Обосновать выбор объема резекции печени в зависимости от особенностей внутрипеченочного распространения опухоли с уче-

5. Оценить эффективность предоперационной химиоэмболиза-ции печеночной артерии.

6. Изучить роль эндоваскулярного регионарного лечения как адьювантного метода после резекции печени и его влияние на внут-рипеченочное прогрессирование опухоли.

7. Обосновать целесообразность повторных и "санитарных" резекций печени в сочетании с регионарной внутрипеченочной терапией.

8. Изучить возможности более широкого использования ин-траоперационных путей чрезкатетерных вмешательств, в том числе хронических сосудистых катетеризации, как альтернативы рентген-эндоваскулярным методикам при нерезектабельных опухолях печени.

9. Определить перспективность клинического применения феррохимиоэмболизации и локальной гипертермии в лечении рака печени.

10. Определить значимость и роль комбинированного подхода к лечению злокачественных опухолей печени.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным изучению влияния различных методов локального хирургического воздействия на злокачественные опухоли печени. Впервые на большом клиническом материале определена эффективность системных и регионарных химиотерапевтических, а также хирургических методов лечения и проведена их сравнительная оценка на основании изучения отдаленных результатов. Разработана и внедрена в клиническую практику методика химиоэмболизации печеночной артерии (ХЭПА) с использованием жирорастворимого хими-опрепарата диоксадэт и ее сочетание с внутрипортальной химиоэмболизацией. В сравнении с репрезентативными контрольными группами доказано, что химиоэмболизация печеночной артерии и ее сочетание с химиоэмболизацией воротной вены (ХЭВВ) положительно влияет на показатели выживаемости больных. Проведены клинические испытания и дана предварительная оценка ферромагнитной химиоэмболизации с локальной гипертермией при злокачественных опухолях печени. Впервые обоснованы показания и выбор объема резекции печени в комплексе с регионарной химиоэмболизацией.

Практическая значимость. Определены показания и тактика комбинированного хирургического лечения при резектабельных и нерезектабельных злокачественных опухолях печени. Выделены эффективные паллиативные регионарные методы лечения при нерезектабельных опухолях печени.

Полученные в работе результаты будут способствовать повышению эффективности лечения злокачественных новообразований печени. Предложенные практические рекомендации будут способствовать внедрению разработанных лечебных методик в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с цитостатиком диоксадэт и ее сочетание с химиоэмболизацией воротной вены обладает отчетливым противоопухолевым эффектом в сравнении с другими широко используемыми методами системного и регионарного химиотерапевтического лечения при нерезектабельных злокачественных новообразованиях печени.

2. Выживаемость больных со злокачественными опухолями печени не зависит от объема резекции при ее сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии и воротной вены.

3. Резекция печени, сочетаемая с регионарной химиоэмболизацией позволяет улучшить отдаленные результаты лечения при злокачественных новообразованиях.

4. Локальная феррохимиоэмболизация и гипертермия является перспективным методом лечения при больших солитарных нерезектабельных злокачественных опухолях печени.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 22 таблицами.