Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дискуссия о классе С1 хронических заболеваний вен нижних конечностей (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиологические и социальные аспекты класса С1 хронических заболеваний вен. Влияние заболевания на качество жизни пациентов 14
1.2. Общий взгляд на телеангиэктазии и ретикулярные вены. Спорные аспекты взаимоотношений класса С1 и других классов хронических заболеваний вен 18
1.3. Амбулаторные процедуры при классе С1 хронических заболеваний вен. Результаты комбинированного лечения пациентов 24
1.4. Патоморфология различных классов хронических заболеваний вен 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общие положения 36
2.2. Характеристика изученных пациентов. Методы клинического и инструментального исследования 37
2.2.1. Дизайн этапного комбинированного лечения с изучением качества жизни и удовлетворенности пациентов класса С1 хронических заболеваний вен 42
2.2.2. Методика термокоагуляции телеангиэктазий аппаратом ТС-3000 43
2.3. Методы морфологического исследования 46
2.4. Методы статистической обработки материала 47
Глава 3. Углубленная клиническая характеристика и результаты комбинированного амбулаторного хирургического лечения пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен 48
3.1. Трехлетние результаты комбинированного лечения пациентов с телеангиэктазией и ретикулярными венами 48
3.2. Результаты этапного комбинированного лечения, изменение качества жизни и удовлетворенности пациентов класса С1 хронических заболеваний вен 63
3.3. Результаты термокоагуляции телеангиэктазии аппаратом ТС-3000 68
Глава 4. Результаты сравнительного морфологического исследования кожи и подкожных вен при классах С1 и С2 хронических заболеваний вен 75
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 88
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 101
- Общий взгляд на телеангиэктазии и ретикулярные вены. Спорные аспекты взаимоотношений класса С1 и других классов хронических заболеваний вен
- Трехлетние результаты комбинированного лечения пациентов с телеангиэктазией и ретикулярными венами
- Результаты термокоагуляции телеангиэктазии аппаратом ТС-3000
- Результаты сравнительного морфологического исследования кожи и подкожных вен при классах С1 и С2 хронических заболеваний вен
Введение к работе
Актуальность проблемы
Телеангиэктазии (ТА) и ретикулярные вены (РВ) нижних конечностей, относящиеся к классу С1 ХЗВ, являются немаловажной медицинской проблемой. Они регистрируются более чем у половины пациентов, обратившихся на прием к специалистам различного профиля. Между тем, Сапелкин С.В. (2008, 2012) и ряд других авторов признают, что флебологи мало знают о клиническом классе С1 ХЗВ. В эпоху доказательной медицины имеется незначительное количество как отечественных, так и иностранных научных работ, посвященных этому клиническому классу (Шиманко А.И., 2009; Стойко Ю.М., 2010; F., 2012). Авторы считают, что необходимо кардинально изменить сложившуюся клиническую практику в отношении класса С1 ХЗВ, трактующегося как «несерьезная проблема», и перейти от выполнения только эстетических процедур к комплексному лечению этих пациентов.
В настоящее время лишь единичные работы приводят данные об
отдаленных результатах комплексного лечения пациентов с классом С1 ХЗВ
(Цуканов Ю.Т., 2013). При этом не изучена клиническая симптоматика и
эволюция субъективных и объективных симптомов в соответствии с
современной концепцией оценки лечения ХЗВ. Вклад каждого из вариантов
лечебного воздействия (компрессия, лекарственная терапия, эстетические
процедуры) в динамику симптомов при данной патологии в работах не
представлен. Современная флебология предполагает расширение показаний и
распространение возможностей консервативной терапии на больных,
проходящих интервенционное лечение (Богачев В.Ю., 2015). В исследованиях,
посвящённых хирургическим манипуляциям при ТА и РВ, в настоящее время
не поставлена точка в связи с наличием осложнений, не удовлетворяющих
пациентов и врачей (Willenberg T., 2013). Поэтому ведётся поиск новых
препаратов для повышения эффективности микросклеротерапии и
совершенствуются методики аппаратного лечения. В настоящее время нет морфологических данных о классе С1 ХЗВ. Нет сведений, дающих доказательства тождественности или разницы патологических процессов,
4 протекающих при классе С1 и варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Патоморфологические исследования посвящены только классам С2— С6 ХЗВ (Швальб П.Г., 2012). Таким образом, проведение настоящего исследования связано с наличием ряда нерешённых вопросов, касающихся, прежде всего, полноценной клинической характеристики пациентов класса С1 ХЗВ, изучения структурной перестройки кожи и венозной сосудистой стенки при классе С1 ХЗВ, поиска оптимального варианта комбинированного лечения и эффективного метода удаления ТА и РВ, анализа отдалённых результатов амбулаторного лечения этой группы больных.
Цель исследования
Улучшить результаты амбулаторного хирургического лечения и повысить качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями вен класса C1 при применении новой обоснованной комбинации лечебного воздействия.
Задачи исследования
-
Определить особенности клинической симптоматики пациентов с хроническими заболеваниями вен класса С1 в соответствии с уточненной шкалой оценки клинической тяжести заболеваний вен VCSS (Venous Clinical Severity Score).
-
Изучить варианты морфологической перестройки кожи и стенки большой подкожной вены при телеангиэктазиях /ретикулярных венах нижних конечностей (класс С1 хронических заболеваний вен) и при варикозной болезни в системе большой подкожной вены (класс С2 хронических заболеваний вен).
-
Определить эффективность комбинированного консервативного и хирургического лечения (микросклеротерапии) в отдаленные сроки с позиции доказательной медицины.
4. Внедрить в амбулаторную хирургическую практику метод
термокоагуляции телеангиэктазий кожи конечностей аппаратом ТС-3000 и
5 изучить его эффективность в комбинации с микросклеротерапией с позиции доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые изучены морфологическая перестройка кожи и стенки большой подкожной вены при телеангиэктазиях и ретикулярных венах нижних конечностей (класс С1 ХЗВ) в сравнении с изменениями этих же тканей при варикозной болезни нижних конечностей (класс С2 ХЗВ). Доказана однотипность явлений соединительнотканной дисплазии в группах пациентов. Установлено, что при классе С1 ХЗВ имеется дефектность волокнистых структур соединительной ткани дермы и магистральной вены, которая характеризуется значимым снижением эластических волокон в дерме, особенно в стенке вены. Выявлено увеличение количества клеток, участвующих в хроническом продуктивном воспалении (агранулоциты, гранулоциты, тучные клетки); повышение оптической плотности тучных клеток позволяет предполагать готовность тканей у пациентов в классе С1 ХЗВ к старту хронического воспалительного процесса под влиянием триггерных ситуаций.
Впервые обосновано приоритетное влияние базовой терапии
(эластическая компрессия + микронизированная очищенная фракция флавоноидов) на клиническую симптоматику в ранних сроках наблюдения при проведении комбинированного хирургического лечения в амбулаторных условиях у пациентов с ХЗВ класса С1. Полученные доказательства позволяют считать класс С1 хронических заболеваний вен патологическим проявлением особых изменений венозной системы нижних конечностей, требующих целенаправленного динамического наблюдения и хирургического лечения.
Практическая значимость
Доказана эффективность и безопасность применения в амбулаторной
хирургической практике термокоагуляции аппаратом ТС-3000 при
телеангиэктазиях кожи нижних конечностей диаметром 0,3-0,6 мм, а также
6 возможность сочетания данного метода с микросклеротерапией ретикулярных вен и телеангиэктазий диаметром 0,6-0,9 мм.
Применение методики хирургического лечения позволяет получить и сохранить в отдаленные сроки хорошие результаты лечения и качество жизни пациентов.
Комбинированное хирургическое лечение позволяет получить лучший эффект воздействия на телеангэктазии, расположенные ниже коленного сустава, избежать отсутствие гипертрофических и атрофических рубцов.
Доказана необходимость проведения комбинированного амбулаторного хирургического лечения пациентов с ХЗВ класса С1 с обязательным введением в процесс лечения компрессионной и лекарственной терапии.
В процессе изучения отдаленных результатов комбинации базовой
терапии и микросклеротерапии при классе С1 ХЗВ продемонстрирована
необходимость динамического наблюдения за этой категорией пациентов, т.к. к
концу третьего года наблюдения зарегистрировано снижение их
приверженности к базовой терапии на 70% с возвратом средних и тяжелых степеней выраженности клинической субъективной симптоматики по шкале VCSS.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клиническая симптоматика у пациентов с телеангиэктазиями и ретикулярными венами (класс С1 ХЗВ) вариабельна, зарегистрирована в 87,2% случаев, может быть оптимально ранжирована с помощью шкалы VCSS.
-
Комбинированное амбулаторное хирургическое лечение (базовая терапия + микросклеротерапия) у пациентов с ХЗВ класса С1 приводит к существенному купированию субъективных симптомов к концу первого года динамического наблюдения и возврату симптоматики — к концу третьего года наблюдения в связи со снижением комплаентности пациентов на 70%.
-
Базовая терапия (эластическая компрессия + микронизированная очищенная фракция флавоноидов) в ранних сроках наблюдения при проведении комбинированного хирургического амбулаторного лечения у пациентов с ХЗВ класса С1 имеет приоритетное влияние на клиническую
7 симптоматику (снижение интегрального балла жалоб по VCSS с 6,5 до 4,0), качество жизни (снижение интегрального показателя CIVIQ2 от 44 до 29) и дает 100%-ую удовлетворенность пациентов от лечения (опросник Darvall) по всем показателям кроме эстетического.
4. Класс С1 хронических заболеваний вен — это особое патологическое
состояние, относящееся к дисплазиям соединительной ткани с изменениями как
со стороны кожи конечностей, так и со стороны стенки подкожной вены.
Морфологические изменения тканей в классах С1 и С2 ХЗВ носят однотипный
характер с наличием конкретных различий: очаговостью изменений и
повреждением только эндотелия подкожной вены при классе С1 и диффузными
изменениями с регистрацией явлений хронического воспалительного процесса
в венозной стенке при классе С2.
5. Комбинация амбулаторных хирургических методов —
микросклеротерапия + термокоагуляция телеангиэктазий кожи нижних
конечностей аппаратом TC-3000 — является эффективным и безопасным
методом лечения сосудистых образований кожи с максимальным клиническим
эффектом через 12 месяцев в виде стойкого исчезновения сосудов в 72,9%
случаев при отсутствии пигментации в 85,1% случаев без регистрации
гипертрофических и атрофических рубцов в 100% случаев.
Апробация результатов исследования
Результаты настоящей работы доложены и обсуждены на заседании Свердловского областного хирургического клуба и Свердловского областного хирургического общества (г. Екатеринбург, 2010 г.); 66, 67, 68 и 69 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.); IX Российской научно-практической конференции АФР с международным участием (г. Москва, 18-19 мая, 2012 г.); XVII Всемирном конгрессе Международного союза флебологов (г. Бостон, 8-13 сентября, 2013 г.); X Юбилейной научно-практической конференции АФР (г. Н. Новгород 29-31 мая, 2014 г.); Российской научно-практической конференции «Амбулаторная
8 флебология: надежды и реалии» (г. Москва, 3 марта, 2015 г.); IV Международном медицинском научно-практическом Форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология» (г. Челябинск, 11-13 марта, 2015 г.); Международном конгрессе «Славянский венозный форум» (г. Витебск, Республика Беларусь, 28-29 мая, 2015 г.), I съезде хирургов Урала (г. Челябинск, 26-27 ноября, 2015 г.), XI Российской научно-практической конференции АФР (г. Новосибирск, 2-4 июня, 2016 г.).
Публикации и внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 4 — в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России
Результаты исследования внедрены в практику работы Медицинского центра «АНГИО ЛАЙН», Центра косметологии и пластической хирургии, Медицинского центра «Парацельс», используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург).
Личное участие автора
Автор лично принимала участие в разработке концепции и дизайна диссертационной работы, клиническом динамическом наблюдении за пациентами, выполнении методик амбулаторного хирургического лечения. Личный материал автора составил 327 пациентов (63,5%). Автором проведено морфометрическое исследование морфологического материала, освоены методы статистической обработки, проведен анализ и обобщение полученных данных.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам,
9 направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 собственных глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 193 источника, из них 85 российских и 108 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц и 27 рисунков, приведено 4 клинических примера.
Общий взгляд на телеангиэктазии и ретикулярные вены. Спорные аспекты взаимоотношений класса С1 и других классов хронических заболеваний вен
Телеангиэктазии (ТА) — стойкое расширение интрадермальных сосудов, исходящих из субпапиллярного венозного сплетения. Термин «телеангиэктазия» был предложен в 1807 году von Graft для описания видимых кровеносных сосудов человеческого глаза [123]. Во флебологической практике под ТА понимается расширение внутрикожных сосудов преимущественно нижних конечностей алого, голубого или пурпурного цвета в зависимости от диаметра от 0,1 до 2 мм и глубины залегания от 0,4 до 0,6 мм [155].
Существует несколько классификаций ТА. В клинической практике наиболее удобна простая классификация W. Redisch и R. Pelzer, которая разделяет их на 4 типа: простые или синусовые (линейные); древовидные; звездчатые или паукообразные; пятнистые или пантиформные [35].
Кроме того, выделяют ретикулярные вены (РВ) голубого цвета диаметром 0,6-4,0 мм и глубиной залегания 0,7 мм. Взаимоотношение РВ и ТА образно описано R. Mller как «ветви и иглы приморской сосны» [155].
В возникновении ТА и РВ играют роль многочисленные факторы.
Множество состояний ассоциируются с появлением ТА, в т.ч. генетические и наследственные, первичное и вторичное варикозное расширение вен, гормональные факторы (беременность и лечение эстрогенами), физические воздействия (травма) и инфекция [122; 155].
Генетическая детерминированность развития патологии, долгие годы считавшаяся основой процесса, в настоящее время не является окончательно доказанной и требует дополнительного изучения. Так, семейный анамнез по ТА и РВ в исследовании, проведенном в Сан Диего, выявлен у мужчин в 1,8%, а у женщин — в 3,0% случаев [98]. При анализе наследственности по ТА и РВ в исследовании СПЕКТР оказалось, что у родственников пациентов были признаки класса С1: у отца — в 10,7% случаев, а у матери — в 47,1%, т.е. наследственность выявлена в 60% случаев [49].
Наиболее существенными причинами, приводящими к развитию ТА, считаются гормональные факторы [8; 31]. В.Ю. Богачев (2002) показывает, что развитие ТА обусловлено, прежде всего, воздействием эстрогенов. Выяснено, что у каждой третьей из женщин первые расширенные сосуды появляются во время беременности, иногда многие из этих сосудов исчезают на 3-6 неделе после родов. Зарегистрирована также связь возникновения ТА с применением пероральных контрацептивов [8]. На влияние гормональных факторов (беременностей, применения заместительной гормонотерапии или оральных контрацептивов) указывают и другие работы [13; 33; 37; 68; 73; 129; 170; 181].
Наименее изученным и спорным аспектом проблемы ТА и РВ нижних конечностей является патогенетическая сущность этого страдания, наличие или отсутствие взаимоотношений этого класса ХЗВ с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) или посттромботического синдрома (ПТС) (классы С2 — С6 CEAP). Дискуссию рождают два очевидных факта: 1) регистрация у пациентов класса С1 обильного количества субъективных симптомов, сходных с симптомами ХВН, сопровождающихся ограничением КЖ пациентов; 2) нередкое сочетание расширенных кожных и субдермальных вен с варикозным расширением подкожных вен, а также их регистрация при трофических расстройствах кожи.
В крупнейшем международном исследовании Vein Consult Program ранние классы ХЗВ (C0s—C2) зарегистрированы в 58% случаев. При этом в классе С1 субъективные симптомы выявлены у 76,9% пациентов (среднее число симптомов на 1 пациента было равно 3), что мало отличалось от симптоматики класса С2 — регистрация у 82,9% пациентов (среднее число на 1 пациента — 3,6) [164].
Вопреки распространенному мнению, что ТА и РВ несут исключительно косметический дефект, следовательно, лечение таких пациенток может ограничиваться его устранением, Ю.Т. Цуканов и соавт. (2010) [68] отмечают, что подавляющее большинство пациенток предъявляют жалобы на физическое недомогание со стороны ног, вызывающее ограничения трудовой и повседневной деятельности, что является приоритетным поводом обращения их к флебологу. Ю.Т. Цуканов и соавт. (2010, 2013) [68, 79] на основании изучения 726 пациенток в возрасте от 19 до 72 лет со средней длительностью заболевания (21,3 года) указывают на наличие жалоб у 75% пациенток. Авторы настаивают на том, что ТА и РВ нельзя считать только косметическим дефектом, исходя из многообразия жалоб, которые предъявляют пациентки.
В работе Е.П. Бурлевой, Р.Е.Денисова (2005) [9] проведен про- и ретроспективный анализ результатов 7-летнего клинического наблюдения пациентов, обратившихся на амбулаторный флебологический прием. Всего изучено 567 больных с начальными классами ХЗВ, из них 442 (469 случаев) имели класс С1 ХЗВ. Характер жалоб, наблюдаемых у этой группы пациентов, был весьма разнообразен. Кроме эстетических претензий (100%) регистрировали синдром тяжелых ног и болевые ощущения в 56,1% случаев. При этом в классе С2 (n=125) присутствовал весь спектр симптоматики ХВН с присоединением отечного синдрома в 69,6% случаев, судорожного — в 39,2% и кожного зуда — в 22,4%. Сочетание 2-4-х симптомов ХВН отмечено в 87,2% случаев.
В Эдинбургском исследовании [176] 51% пациентов с ТА без наличия ВВ имели симптомы ХВН. Симптоматика, зарегистрированная у пациентов с ТА, была такой: тяжесть — 13,2%, отечность — 21,1%, усталость — 29%, судороги в ногах и жжение — по 42,2%. Такая же симптоматика при ТА и РВ (боли, тяжесть, усталость, «налитость» нижних конечностей) отмечена и в исследовании Сан Диего [98].
Есть и другие мнения по этому поводу. Считается, что при анализе субъективной симптоматики у флебологического пациента следует учитывать, что 15% респондентов в рамках эпидемиологических исследований не имеют какой-либо патологии венозной системы, но предъявляют жалобы, характерные для ХВН [184]. И.А. Золотухин и соавт. (2008) [22] обследовали 135 человек, из них 116 женщин (средний возраст — 39,3 ± 13,4 года), обратившихся на прием к флебологу по поводу ХЗВ. Из 270 нижних конечностей РВ и ТА выявили на 105 (38,9%), а ВБНК — на 112 (41,5%) конечностях. При сравнении клинической симптоматики авторы отметили, что при ТА и РВ ведущей жалобой пациентов служит ухудшение внешнего вида конечности (79,1% случаев), а при ВБНК жалобы, связанные с эстетическими проблемами, отмечали всего в 44,6% случаев. Боли, тяжесть, утомляемость сопровождали течение ВБНК в половине случаев, судороги и отек развивались на каждой десятой нижней конечности. В то же время частота выявления подобной симптоматики при С1 не превышала 9%, а судорожный и отечный синдромы не встретились ни разу.
П.Г. Швальб и соавт. (2012) [82] считают, что явления ХВН при классе С1 никогда не развиваются.
Таким образом, сведения о клинической симптоматике класса С1 разноречивы и требуют уточнения, особенно в связи с появлением новых согласительных документов по ХЗВ, регламентирующих изложение клинической симптоматики в рамках научных исследований с применением новых клинических шкал и опросников КЖ [149].
Топография ТА и РВ подробно описана A.-A. Рамеле и соавт. (2008) [50].
Авторы отмечают для ТА преимущественную локализацию в области лодыжек, в нижней трети медиальной поверхности бедра и по латеральной поверхности голени. Связывают такую локализацию с несостоятельностью отдельных ветвей БПВ или МПВ, а также наличием corona phlebectatica pаraplantaris. Точно также преимущественную локализацию РВ в подколенной области и по латеральной поверхности бедра объясняют наличием патологии в соответствующих зонах кожного венозного дренажа.
Локализация ТА и РВ приведена и в других работах [73; 79].
ТА могут сопровождать другие класса ХЗВ. При обследовании 3813 пациентов в Бельгии при клиническом осмотре были выявлены ТА на нижних конечностях у 73% пациентов, при этом ТА сопровождали ВВ и трофические расстройства кожи в 54% случаев [170]. Отмечено, что удаление стволового варикоза обычно не приводит к исчезновению расширенных кожных сосудов.
Трехлетние результаты комбинированного лечения пациентов с телеангиэктазией и ретикулярными венами
При первом обращении к специалисту эстетический дискомфорт отмечали все пациентки (табл. 7). Среди основных симптомов, характерных для ХЗВ, преобладал синдром «тяжелых ног» в 53,4% случаев, вторыми по частоте были ощущения распирания, усталости и «налитости» в голенях — в 27,4%. В спектре жалоб следующими были: судорожный синдром — в 20,4% случаев, жжение и зуд — 16,5%, болевой синдром — 16,3%. Сочетание 2-4 симптомов ХЗВ зарегистрировали в 449 (87,2 %) случаях.
Таким образом, характер жалоб наблюдаемых пациенток был весьма разнообразен, неспецифичен и зачастую не соответствовал объективным проявлениям заболевания. Возможно, что выявленные интеркуррентные заболевания и патологические состояния (см. гл. 2) также вносили определенный вклад в субъективную симптоматику пациенток.
Спектр субъективных симптомов пациенток в соответствии с модифицированной шкалой Venous Clinical Severity Score (VCSS) (2010) до лечения представлен в таблице 8.
Таким образом, наиболее выраженных степеней достигало ощущение тяжести в нижних конечностях (средняя + тяжелая степень — 88,4%); усталость и «налитость», в основном, характеризовались пациентками на 2 балла, сочетание средней и тяжелой степеней составило 80,2%. Остальные симптомы имели в преобладающем проценте случаев легкую выраженность: боль — 85,7%, судороги — 75,2%, жжение и зуд — 91,8%.
Если суммировать пациенток по степеням выраженности разных субъективных симптомов, то из них 71 (13,8%) имела тяжелую степень, т.е. жалобы носили ежедневный характер и ограничивали повседневную деятельность. У 329 пациенток (63,9%) был зарегистрирован ежедневный характер жалоб без ограничения повседневной деятельности (средняя степень выраженности).
Наличие обильного количества разнообразных жалоб предполагало заинтересованность в патологическом процессе магистральных вен конечностей. Однако УЗАС, проведенное у 67 больных, не выявило ни в одном случае органической патологии со стороны глубоких вен. Другие изменения со стороны магистрального русла конечностей представлены в таблице 9.
При УЗАС пациенток с классом С1 были зарегистрированы хаотично разбросанные изменения со стороны магистрального венозного русла конечностей с наличием наибольшей частоты локальных рефлюксов через соустья поверхностных и глубоких вен: через СФС в 8 (11,8%) случаях, через СПС — в 2 (3,0%), сочетание рефлюкса через СФС и СПС — в 2 (3,0%). Патологические рефлюксы по системе перфорантных вен зарегистрированы в 10 (14,8%) случаях. Характеристика комбинированного лечения пациенток дана в главе 2.
Результаты сразу по окончании курса лечения оценены у 360 пациенток (69,9% от числа пролеченных), что складывалось из анализа динамики субъективных симптомов (табл. 7). Данные объективного осмотра получены у 153 человек (табл. 10).
Непосредственно после лечения в связи с достижением результата МСТ эстетические претензии сохранились лишь у 56 (15,6%) пациенток, которые оценили результат лечения как «без перемен» (42 случая) и «хуже» (14). При этом данные варианты оценок базировались у пациенток на собственной трактовке изменений со стороны кожи (гематомы, пигментация, экхимозы).
Субъективные симптомы менялись следующим образом: количество пациенток с явлениями тяжести со стороны конечностей снизилось с 53,4% до 27,5% (в 1,9 раза), усталости и «налитости» — с 27,4% до 19,7% (в 1,4 раза). Выраженность этих симптомов по шкале VCSS оценивались пациентками на 1 балл (слабая). Жалобы на боль, зуд и жжение закономерно наросли, что было связано с естественным ответом на процедуры МСТ. Однако тяжелых степеней они не достигали. Количество пациенток с судорожным синдромом не изменилось: до лечения составила 20,4% и после лечения — 19,4%, балльная оценка по шкале VCSS не изменилась.
При объективном осмотре конечностей после окончания курса МСТ (табл. 10) во всех случаях выявляли локальное уплотнение, ту или иную степень пигментации в зонах инъекций, тромбоз сосудов зарегистрирован в 3,9% случаев, локальный некроз (5 5 мм) развился на 1 конечности.
Через год при анализе субъективных жалоб (n=339) (табл. 7) зарегистрировали выраженную положительную динамику со стороны болевого синдрома, который отмечали в 2,3 раза реже (снижение с 23,6% до 10,3%) с переходом во всех случаях в категорию «слабая боль» — 1 балл. Явления зуда и жжения со стороны кожного покрова выявлены не были. Судорожный синдром практически не отмечен (4,1%). Однако явления тяжести, усталости и «налитости» стали несколько увеличиваться. Тяжесть в нижних конечностях по шкале VCSS оценивали в 1 балл у 85 пациенток (70,8%) и в 2 балла — у 35 (29,2%).
Данные объективного осмотра (n = 96) показали наличие ТА и РВ на конечностях в силу различных обстоятельств у каждой третьей осмотренной: резидуальные вены в зоне МСТ — 16,7%, рецидив — 6,3%, отсутствие склерозирования в зонах инъекций — 8,3%. Несовпадение данного факта с результатами опроса пациенток объясняется тем, что лица, не имевшие эстетических претензий, не стремились к повторному объективному осмотру, тогда как пациентки с наличием остаточных сосудов в зоне или вне зоны МСТ охотно приходили на повторный осмотр для продолжения курса МСТ. Через 2 года при оценке жалоб (n = 296) (табл. 7) на фоне незначительного количества эстетических претензий (14,5%) количество пациенток с субъективной симптоматикой нарастало. В основном в спектре жалоб фигурировали симптомы тяжести (увеличение числа пациенток в 1,6 раза по сравнению с окончанием курса лечения). Однако при оценке симптома тяжести по шкале VCSS тяжелых степеней не регистрировали. Из 134 пациенток в 46 случаях (34,2%) отмечали среднюю степень тяжести симптома и в 88 (65,8%) — слабую. Ситуация по симптомам усталости и «налитости» не менялась. Частота регистрации болевого синдрома была такой же, как до лечения (16,6%) — 75,5% — легкой степени выраженности.
В этот же период времени при осмотре (n = 68) (табл. 10) отмечали наличие ТА и РВ на конечностях в 29,5% от числа осмотренных, хотя абсолютное число таких конечностей уменьшилось в течение года благодаря повторным курсам МСТ.
Через 3 года наблюдения (n = 126) (табл. 7) нами была зарегистрирована следующая субъективная симптоматика: тяжесть отметили 46,0% респондентов (что не отличается от уровня регистрации этого симптома до лечения), болевые ощущения отметили 18,3% пациенток (до лечения — 16,3%), усталость и «налитость» регистрировали в 17,5% случаев, судорожный синдром — в 9,5%, ощущения со стороны кожного покрова — в 9,5%. При анализе ощущения тяжести из 58 пациентов у 7 (12,1%) отмечали тяжелую степень, у 28 (48,3%) — среднюю и у 23 ( 39,6%) — легкую. Анализ болевого синдрома показал наличие его средней степени тяжести выраженности у 11 пациенток ( 47,8%), легкой степени — 12 (52,2%).
В этот же период времени (n=59) отмечали нарастание пациенток с рецидивами ТА и РВ в зоне проведения МСТ с 6,3% (через 1 год) до 25,4% через 3 года ( табл. 10).
Контроль УЗАС венозного русла нижних конечностей через 1, 2 и 3 года проводили тем пациенткам, у которых выявили какие-либо изменения поверхностных и перфорантных вен до лечения (15 случаев). Патологии со стороны глубокой венозной системы найдены не были. Рефлюксы по стволам БПВ и МПВ, а также по перфорантным венам не определялись, т.к. были ликвидированы методами РЧО и ЭВЛК. Сохранялись зарегистрированные исходно рефлюксы через соустья (СФС и СПС) в 14 случаях.
Динамика субъективной симптоматики по периодам наблюдения представлена на рисунке 4.
Результаты термокоагуляции телеангиэктазии аппаратом ТС-3000
Результаты термокоагуляции изучены в сроки 3, 6 и 12 месяцев (табл. 16). Нами были оценены только те зоны, которые подвергались процедуре ТКГ. Очевидно, что через 3 месяца при субъективной и объективной оценке эффективности процедуры ТКГ нельзя говорить об удовлетворенности пациента и врача, т.к. пациентки отметили результат как «без перемен и хуже» в 73,4% случаев, а при оценке местного статуса в 73,2% случаев выявлена пигментация (различной интенсивности) в зоне ТКГ, наличие резидуальных ТА — в 81,4% случаев. Скорее всего этот период наблюдения предназначен для предварительной оценки результатов. Дополнительные процедуры ТКГ в этот период не проводили.
Через 6 месяцев наметилась положительная динамика. Субъективно появились результаты «отлично» (8,3%), которые при суммации с результатами «лучше» (38,9%) составили около половины случаев — 47,2%. Результаты «без перемен» и «хуже» были связаны с явлениями сохраняющейся пигментации в сочетании с резидуальными ТА, что было зарегистрировано соответственно в 50,0% и в 50,9% случаев. При этом инфильтратов, некрозов кожи, а также гипертрофических и атрофических рубцов зарегистрировано не было. При раздельном анализе субъективных оценок и объективной картины при осмотре по сегментам конечностей оказалось, что в 80,5% случаев оценка «хуже + без перемен» касалась локализации ТА на бедрах преимущественно по латеральной поверхности. При этом оценка «отлично и лучше» в 100% случаев характеризовала результат ТКГ при локализации ТА ниже коленного сустава. Данное различие подтверждено объективным осмотром кожи конечностей. В период наблюдения через 6 месяцев 38 пациенткам были проведены повторные процедуры ТКГ.
Через 12 месяцев число положительных результатов существенно увеличилось. Субъективные оценки «отлично» и «лучше» составили 75,7%, а «без перемен» и «хуже» — 24,3%, что было обусловлено наличием различных степеней пигментации (14,9 %), резидуальными ТА (13,1%) и рецидивами ТА (14,0%). Объективно 19 пациентам (19,8%) потребовалась еще одна процедура ТКГ (15 — на бедре, 4 — на голени).
Таким образом, процедуры ТКГ, проведенные для ТА диаметром 0,3-0,6 мм, имели убедительный положительный результат к концу 12 месяцев наблюдения. В этот период времени толерантность к данному методу воздействия нами выявлена у 13,1% пациенток, пигментация сохранялась в 14,9% случаев, а рецидивы ТА зарегистрированы в 14,0% случаев. Наблюдение в течение первого года убеждает в лучшем эффекте воздействия ТКГ на ТА, расположенные ниже коленного сустава. Существенным позитивным эффектом было отсутствие зарегистрированных некрозов (через 3 месяца), а также атрофических и гипертрофических рубцов кожи (через 12 месяцев).
Клинический пример 3
Пациентка И., 38 лет. Обратилась в амбулаторный флебологический центр «АНГИО ЛАЙН» 17.06.15 с жалобами на умеренную тяжесть в нижних конечностях, наличие «звездочек» на правом бедре. Считает себя больной в течение последних двух лет. Появление «сосудистой сеточки» на правом бедре связывает с беременностями и родами. Труд сидячий. Ранее по поводу данного состояния не лечилась.
При осмотре состояние удовлетворительное. Дыхание свободное, ПС — 68 уд. / мин., АД — 110/70 мм рт. ст. Нижние конечности симметричные, теплые, с сохраненной артериальной пульсацией на всех уровнях. Визуальных изменений в бассейнах БПВ и МПВ не выявлено. Кожный покров нижних конечностей обычной окраски. На правом бедре в средней трети по наружной поверхности зона древовидных ТА диаметром от 0,3 до 0,5 мм (рис. 12 А). УЗАС венозного русла нижних конечностей патологии со стороны магистральных вен не выявило.
17.06.15 проведен сеанс ТКГ в режиме 30-0,2с (300 имп.) (рис. 12 Б). Процедуру перенесла удовлетворительно. Эластическая компрессия не использовалась. Осмотрена через 3 месяца после ТКГ. Результаты лечения оценены пациенткой как «лучше», однако беспокоит наличие резидуальных ТА. Объективно: пигментации, инфильтратов, рубцов нет, ТА исчезли на площади 50% (рис. 12 В).
23.09.15 проведена повторная процедура ТКГ в режиме 30-0,2 (147 имп.).
Клинический пример 4
Пациентка C., 34 года. Обратилась в амбулаторный флебологический центр «АНГИО ЛАЙН» 13.08.14 с жалобами на умеренную «налитость» в нижних конечностях, периодический кожный зуд, наличие «сосудистых сеточек» на коже правого и левого бедра и вокруг лодыжек. Считает себя больной в течение последних 5 лет. Появление «звездочек» на нижних конечностях связывает с наследственностью. Пользуется оральными контрацептивами. Труд в основном сидячий. Ранее за медицинской помощью не обращалась.
При осмотре состояние удовлетворительное. Дыхание свободное, ПС — 74 уд. / мин., АД — 120/80 мм рт. ст. Нижние конечности симметричные, теплые, с сохраненной артериальной пульсацией на всех уровнях. Визуальных изменений в бассейнах БПВ и МПВ не выявлено. Кожный покров нижних конечностей обычной окраски. На коже правого и левого бедер в нижней трети по наружной и внутренней поверхностям, а также на коже вокруг лодыжек — зоны линейных ТА диаметром от 0,3 до 0,7 мм. В подколенной области слева древовидной формы РВ и ТА. УЗАС венозного русла нижних конечностей патологии со стороны магистральных вен не выявило.
Начиная с 13.08.14 по 11.06.15 пациентка получала процедуры ТКГ в режиме 30-0,2с (300 имп.) в различных зонах нижних конечностей. Все процедуры переносила удовлетворительно. Эластическую компрессию не использовала. Осмотрена в динамике на протяжении курса лечения. Результаты лечения оценены пациенткой для зон вокруг лодыжек как «отлично», для подколенной зона слева — «отлично», для кожи бедер — «лучше». Объективно: через 12 месяцев после ТКГ зоны лодыжек полное исчезновение линейных ТА (рис. 13), после процедур МСТ + ТКГ в левой подколенной зоне наблюдали полное исчезновение ТВ и ТА (рис. 14). Через 6 месяцев после ТКГ линейных ТА правого бедра пигментации, инфильтратов, рубцов нет, ТА исчезли на площади 40%, есть легкая пигментация (рис. 15). Наблюдение продолжается.
Таким образом, процедуры ТКГ, проведенные для ТА диаметром 0,3-0,6 мм, имели убедительный положительный результат к концу 12 месяцев наблюдения. В этот период времени толерантность к данному методу воздействия нами выявлена у 13,1% пациенток, пигментация сохранялась в 14,9%, а рецидивы ТА зарегистрированы у 14,0% обследованных. Наблюдение в течение первого года убеждает в лучшем эффекте воздействия ТКГ на ТА, расположенные ниже коленного сустава. Существенным позитивным эффектом было отсутствие зарегистрированных некрозов (через 3 месяца), а также атрофических и гипертрофических рубцов кожи (через 12 месяцев).
Результаты сравнительного морфологического исследования кожи и подкожных вен при классах С1 и С2 хронических заболеваний вен
В результате сравнительного морфологического исследования выявили, что в норме кожа бедра представлена эпидермисом, сосочковым слоем дермы и собственно дермой. В ряде случаев определяются структуры гиподермы. Капилляры сосочкового слоя либо спавшиеся, либо с хорошо выраженным просветом. Структурных изменений эндотелия не обнаружено. Артериолы и венулы дермы расположены группами в виде сосудистых сплетений. Структурных изменений в сосудистых стенках не выявлено.
В сетчатом слое дермы КВ различной толщины, ориентированы в разных направлениях, их сопровождают тонкие ЭВ. Структурных изменений в коже контрольной группы (норма) не обнаружено.
Стенка БПВ в норме представлена тремя слоями: внутренний эндотелиальный слой (подэндотелиальный невыражен), средний и адвентициальный. Средний слой вены состоит из волокнистой соединительной ткани, в состав которой входят неизмененные КВ, ЭВ и фиброциты. В адвентиции определяются фибробласты и КВ.
Морфологическое исследование препаратов при ХЗВ С1 класса установило наличие патологических отклонений как со стороны кожи в зоне локализации ТА и РВ, так и со стороны стенки БПВ.
В коже было обнаружено локальное истончение эпидермиса, утолщение рогового слоя и признаки повышенной десквамации утолщенных клеток рогового слоя. В сетчатом слое дермы наблюдается лимфостаз (рис. 16 А).
В сосочковом слое дермы визуально отмечали уменьшение числа сосудов капиллярного русла на единицу площади. Здесь же регистрировали дистрофические изменения коллагеновых структур в виде их плазматического пропитывания и участки их фрагментации, а также истончение ЭВ с их хаотичной ориентацией. В сетчатом слое дермы в группе нормы КВ различной толщины ориентированы в разных направлениях, их сопровождают тонкие ЭВ. В сетчатом слое дермы при патологии (класс С1) обнаруживаются очаги плазматического пропитывания КВ и их утолщение с очаговой потерей эластических структур. Определяется утолщение и очаговая фрагментация ЭВ сетчатого слоя дермы (рис. 17).
В ряде случаев в сетчатом слое дермы у данной группы исследуемых регистрировали очаговый неоангиоматоз сосудов (рис. 17). На границе дермы и гиподермы в сосудах среднего калибра обнаружили структурные изменения стенки в виде очаговой десквамации эндотелия и набухание эндотелиальных клеток (признаки эндотелиоза), что приводит к развитию умеренно выраженного интерстициального отека сосудистой стенки.
При гистологическом исследовании кожи при классе С2 ХЗВ определяли очаговый акантоз в сетчатом слое дермы, умеренно выраженный интерстициальный отек и локальную дистрофию волокнистых структур дермы в виде их набухания и плазматического пропитывания, а также фрагментацию как КВ, так и ЭВ (рис. 18 А). В сосудах сосочкового и сетчатого слоев дермы обнаруживали признаки периваскулита (периваскулярной лимфоидной инфильтрации), которые носят продуктивный характер (рис. 18 Б).
Со стороны стенки БПВ при классе С1 ХЗВ зарегистрированы структурные изменения, которые носят очаговый характер. Наиболее выраженные изменения определяются со стороны эндотелия, признаки эндотелиоза в виде его набухания и десквамации клеток, при этом целостность базальной мембраны не нарушена (рис. 19 А).
Обнаруживали умеренно выраженный интерстициальный отек сосудистой стенки. Также определяли фрагментацию и истончение ЭВ и очаговое плазматическое пропитывание КВ. Эти изменения определяли на различных участках вен неодинаково интенсивно и выявляли преимущественно в среднем слое БПВ (рис. 19 Б).
В стенке БПВ в классе С2 ХЗВ структурные изменения более выражены по сравнению с предыдущей группой. Они захватывали не только эндотелий (явления эндотелиоза) стенки сосудов, но и распространялись на структуры подэндотелиального слоя с его утолщением и на среднюю оболочку. Обнаруживали очаговую деструкцию и фрагментацию эластической мембраны. (рис. 20 А). Имелись признаки дистрофии КВ и ЭВ с участками их деструкции в средней оболочке и очаговая дистрофия гладкомышечных клеток в виде их миомаляции. В сосудах адвентиции определяли очаговые сладж-комплексы (рис. 20 Б).
Данные морфометрии представлены в таблице 19. Они показали, что эпидермис в классе ХЗВ С1 значительно истончен и по толщине не отличается от эпидермиса кожи класса С2 (30,9605 мкм и 27,6341 мкм соответственно). Оба показателя достоверно отличались от нормы. В сетчатом слое дермы количество ЭВ в классе С1 уменьшалось практически в 1,5 раза от показателя нормы ( 0,0001), а количество КВ несколько нарастало от 40719,9830 мкм2 (норма) до 42783,5350 мкм2 (класс С1).
Однако наиболее существенное подрастание КВ с достоверным отличием от нормы и класса С1 отмечали в классе С2.
Такую же тенденцию по диспропорции ЭВ и КВ наблюдали в среднем слое БПВ: количество ЭВ в классе С1 прогрессивно уменьшалось, достоверно отличаясь от нормы, а количество КВ достоверно нарастает. Как и в дерме, количество КВ в средней оболочке БПВ в классе С2 достоверно больше, чем в классе С1 (соответственно 56052,9945 мкм2 и 38018,7915 мкм2).
Наиболее полно явления дисплазии и дезорганизации соединительнотканных волокон отражал индекс ЭВ/КВ, который прогрессивно уменьшался от нормы к классу С1, затем классу С2 со статистической достоверной разницей между группами.
Таким образом, структурные изменения в коже и сосудистой стенке в группах С1 и С2 носили однотипный характер, но более выражены в группе С2. Толщина эпидермиса в группе С1 статистически значимо уменьшена по сравнению с нормой. Доля КВ на единицу площади в средней оболочке БПВ в группе С1 увеличивалась, а ЭВ уменьшалась. Аналогичные изменения наблюдали и в сетчатом слое дермы. В группе С2 выявленные изменения значимо прогрессировали, диспропорция КВ и ЭВ существенно увеличивалась как в средней оболочке БПВ, так и сетчатом слое дермы. В группе С2 ХЗВ в сосудах сосочкового слоя дермы и собственно дермы обнаруживаются признаки периваскулита, которые носили продуктивный характер. В группе С1 воспалительный процесс не выявили.
Изменения со стороны эпидермиса, ЭВ и КВ дермы, ЭВ и КВ средней оболочки БПВ, полученные при морфометрии, отражены в рисунках 21-23.