Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Интраоперационная лучевая терапия комбинированном и комплексном лечении больных раком головки поджелудочной железы (обзор литературы). 16
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 30
2.1. Характеристика больных раком головки поджелудочной железы 30
2.2. Хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы 31
2.3. Лабораторные методы исследования у больных раком головки поджелудочной железы 32
2.4. Инструментальные методы исследования у больных раком головки поджелудочной железы 33
2.5. Особенности проведения мультиспиральной компьютерной томографии у больных раком головки поджелудочной железы 33
2.6. Стадирование больных раком головки поджелудочной железы 34
2.7. Методика и особенности проведенияинтраоперационной лучевой терапии у больных раком головки поджелудочной железы 35
2.8. Особенности морфологического исследования 43
2.9. Статистическая обработка результатов 44
Глава 3. Собственные результаты 46
3.1. Гистологическое исследование у больных раком головки поджелудочной железы 46
3.2. Анализ применения аппликаторов различного диаметра 61
3.3. Анализ осложнений у больных раком головки поджелудочной железы 61
3.4. Анализ специфических осложнений 62
3.5. Анализ общих осложнений 64
3.6. Анализ лучевых осложнений 65
3.7. Результаты безрецидивной и общей выживаемости у больных раком головки поджелудочной железы после проведенного лечения 67
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 72
Анализ и клинико-морфологическое обоснование применения комбинированного метода лечения у больных раком головки поджелудочной железы 72
Клинический пример 78
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Интраоперационная лучевая терапия комбинированном и комплексном лечении больных раком головки поджелудочной железы (обзор литературы).
- Гистологическое исследование у больных раком головки поджелудочной железы
- Результаты безрецидивной и общей выживаемости у больных раком головки поджелудочной железы после проведенного лечения
- Анализ и клинико-морфологическое обоснование применения комбинированного метода лечения у больных раком головки поджелудочной железы
Интраоперационная лучевая терапия комбинированном и комплексном лечении больных раком головки поджелудочной железы (обзор литературы).
Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является четвертой причиной онкологически опосредованной смертности как у мужчин, так и у женщин [48]. Основным методом лечения, по-прежнему, остается хирургический, но на момент выявления заболевания лишь 15-20% пациентам возможно выполнить радикальную операцию, при этом даже в лучших высокопотоковых онкологических центрах пятилетняя выживаемость не превышает 25% [49]. Частота местных рецидивов у оперированных больных составляет не менее 50%, что обусловливает возможность применения самых агрессивных комбинированных и комплексных методов лечения [50].
Основными факторами риска развития рака головки поджелудочной железы являются курение, повышенный индекс массы тела, злоупотребление алкоголем, длительный анамнез хронического панкреатита [51]. Убедительно доказана связь протоковой аденокарциномы поджелудочной железы с наличием сахарного диабета [52]. В одном из исследований на примере группы больных в 2122 человек было показано, что, приблизительно, у одного процента больных в возрасте около 50 лет, у которых впервые выявлен сахарный диабет, в течение трех лет диагностируется рак поджелудочной железы [53]. При этом использование инсулина и препаратов сульфонилмочевины ассоциировано с повышением риска развития протокового рака поджелудочной железы, а, в свою очередь, метформин его снижает [54].
Риск развития рака поджелудочной железы значительно повышается при наличии семейного анамнеза заболевания. Генетические мутации и синдромы, которыми они проявляются (к примеру, Пейтца-Егерса) увеличивают риск развития протоковой аденокарциномы поджелудочной железы [55].
Наследственные формы панкреатита, наследственный синдром злокачественной меланомы (он же семейный атипичный синдром меланомы бородавок), синдрома Линча, наследственного синдрома рака молочных желез и яичников (связанным с мутациями BRCA1 и BRCA2) ассоциированы с риском развития протокового рака поджелудочной железы [56].
Не менее важной причиной развития аденокарциномы поджелудочной железы является малигнизация таких предзлокачественных опухолей как: муцинозной кистозной и внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазий (преимущественно первого типа) [57].
Скрининг необходим всем людям с высоким риском развития рака поджелудочной железы [58]. В диагностический спектр входят эндоскопическое ультразвуковое исследование, определение уровня опухолевого маркера СА 19-9, а также новые лабораторные тесты для определения микро-РНК [59].
Основными клиническими симптомами являются: потеря массы тела, желтуха, поносы, боль, диспепсия, тошнота, впервые выявленный сахарный диабет второго типа [60].
Ведущее место в диагностике рака поджелудочной железы на протяжении многих лет занимает многофазная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) по протоколу исследования поджелудочной железы, которая должна выполняться всем пациентам с подозрением на опухоль поджелудочной железы, стриктурой желчного протока или же, напротив, его расширением [61]. Выполнение полноценного исследования продиктовано необходимостью определения лечебной тактики [62]. Также могут быть использованы магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), ЭУС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), трансабдоминальное ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, позиторонно-эмиссионная томография и её модификации [63]. МСКТ с ангиографией выполняется тонкими миллиметровыми срезами в аксиальной проекции, используя двухфазный панкреатический протокол, с изображениями, оцененными в панкреатическую и портальную венозную фазу контрастирования [64]. По возможности, выполняется исследование грудной клети и малого таза [65]. Реконструкция выполняется для наглядной демонстрации взаимоотношения сосудов и опухоли, а также выявления мелких метастатических очагов [66]. МРТ, как правило, используется как дополнительный метод в сомнительных случаях, особенно для оценки образований печени, и когда опухоль поджелудочной железы не визуализируется на МСКТ, а также в случае тяжелой аллергии на йодсодержащий контраст [67]. МРХПГ без контрастирования не должна использоваться для стадирования протокового рака поджелудочной железы, кроме случаев почечной недостаточности и другим противопоказаниям к назначению гадолиния [68]. Роль ПЭТ-КТ без контрастирования остается не до конца ясной [69]. ПЭТ может быть использован после МСКТ и МРТ по предпочтениям клиники [70]. ПЭТ-КТ может дополнять МСКТ у больных с высоким риском метастатического процесса [71].
Эндо-УЗИ с тонкоигольной биопсией предпочтительнее биопсии под КТ-контролем или, по сей день, использующейся биопсией под контролем трансабдоминального УЗИ, у больных с резектабельным процессом в связи с лучшей диагностической точностью, безопасностью, потенциально более низким риском диссеминации по сравнению с чрескожным доступом [72].
Гистологическое подтверждение злокачественного роста не требуется для принятия решения о хирургическом лечении и отсутствие результата по биопсии не должно откладывать оперативное лечение [73]. Однако в последние годы при планировании проведения химио- или химиолучевой терапии в неоадъювантном режиме, морфологическая верификация стала неотъемлемой частью диагностического процесса. Также возможно использование диагностической лапароскопии для оценки метастазов опухоли, не визуализированных при компьютерной томографии [74]. Позитивные смывы, полученные при лапароскопии, приравниваются к метастатическому процессу [75]. Если резекция выполняется такому больному, то он ведется, как пациент с диссеминированным процессом [76].
Для принятия решения о виде и объеме лечения больного должно приниматься на междисциплинарном консилиуме с участием хирургов, лучевых диагностов, эндоскопистов, онкологов, радиологов и патоморфологов. Суждение о диагнозе, а также о тактике ведения больного должно приниматься только в центре, где выполняется не менее 15-20 резекций ежегодно [77]. Основой для стадирования и оценки продолжительности жизни является система TNM [78].
В зависимости от результатов компьютерной томографии, Эндо-УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, лучевого исследования органов грудной клетки, лабораторных тестах, опухоли поджелудочной железы разделяются на резектабельные, погранично-резектабельные, местно-распространенные нерезектабельные, диссеминированные (таб. 1) [79].
Гистологическое исследование у больных раком головки поджелудочной железы
Необходимость не только клинического, но и морфологического обоснования проводимого исследования определили тщательную оценку органокомплексов всех оперированных больных.
Макроскопически протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы представлена узлом неправильной формы, без четких границ, каменистой плотности белесоватого цвета. В обеих группах размер опухолевого узла варьировал от 2,0 до 5,1 см в наибольшем измерении. Данные приведены на рисунке 7. При этом, необходимо отметить что в исследовании достоверно преобладали опухоли размером более 2,1 см (47/63, p=0,033)
Микроскопически в большинстве случаев опухоли были представлены умеренно-дифференцированными формами (grade 2) с выраженной десмопластической реакцией стромы, как правило, занимающей большой процент площади опухолевой массы (от 50 до 80%), что представлено на рисунке 8.
Однако, в 11/31 и 9/32 (основная и контрольная группа соответственно), наряду с железистыми структурами обнаружен анапластический компонент, представленный крупными полиморфными или веретенообразными клетками с гиперхромными ядрами, иногда многоядерными, с минимальным стромальным компонентом. Объем анапластического компонента разнился и составил от 5 до 20% общей массы опухоли, но во всех случаях не являлся преобладающим. Как в основной, так и в контрольной группах - это были преимущественно местнораспространенные формы протоковой аденокарциномы. Данные приведены в таблице 5.
При этом размер опухолевого узла не влиял на наличие или отсутствие распространения опухоли, поскольку и для небольших карцином также характерен распространенный процесс за пределы поджелудочной железы в виде поражения регионарных лимфатических узлов или наличия экстрапанкреатической периневральной инвазии. Гистологически радикальная резекция (статус R0) считалась при отсутствии опухолевых комплексов в 1 мм от исследуемого края резекции. К краям резекции относили: хирургический край резекции железы со срезом главного панкреатического протока; радиальный перидуктальный край, а также маркированные поверхности поджелудочной железы: задняя поверхность, медиальная поверхность, с обязательным разделением на поверхность верхней мезентериальной артерии и поверхность верхней мезентериальной вены. Оценка статуса «R» по передней поверхности железы отличается от других линий резекции, так как считается свободной анатомической поверхностью и риск наличия остаточной опухоли, после проведенного хирургического лечения существует только при нарушении целостности этой поверхности. В связи с этим для передней поверхности статус R0 равен 0 мм.
В основной группе статус R1 обнаружен в 4/31 (12,9%) случаев, при этом чаще поражалась медиальная поверхность - 2/4 случаев. По количеству позитивных краев: одна поверхность – 1/4, одновременно поражение двух поверхностей – 2/4 и трех поверхностей – 1/4. В контрольной группе статус R1 обнаружен в 7/32 (21,9%) случаев, при этом чаще поражалась задняя поверхность - 4/7 случаев. По количеству позитивных краев: одна поверхность – 3/7, одновременно поражение двух поверхностей – 3/7 и трех поверхностей – 1/7 (рисунок 9).
При комплексном морфологическом исследовании обнаружены три (два основных) типа распространения протоковой аденокарциномы поджелудочной железы: прямой тип, локорегионарный тип и смешанный тип. Так поражение только поверхностей железы расценивали как прямое распространению опухоли (R1), обнаружен в 4/26 случаев в основной группе. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN1) и/или наличие экстрапанкреатической периневральной инвазии при R0 статусе локорегионарный тип. При сочетании прямого и локорегионарного -смешанный тип распространения рака головки поджелудочной железы (рис. 10, рис. 11).
Нами выявлена следующая закономерность: при наличии анапластического компонента в протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, чаще отмечен R1-статус, как в контрольной, так и в основной группах, вне зависимости от размера опухоли. Также, в опухолях с анапластическим компонентом реже метастатически поражались регионарные лимфатические узлы.
Так локорегионарное распространение отмечено в 3/26 случаев. При этом в 2/3 случаев обнаружено сочетание метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и экстрапанкреатической периневральной инвазии. В большинстве случаев обнаружен смешанный тип распространения - 6/26 случаев.
В контрольной группе были получены следующие результаты. Прямой тип распространения обнаружен в 4/23 случаев. Локорегионарный в 4/23 случаев. При этом во всех 4 случаях наряду с поражением лимфатических узлов имелась экстрапанкреатическая периневральная инвазия. В большинстве случаев РПЖ обнаружен смешанный тип распространения - 9/23 случаев.
Экстрапанкретическая периневральная инвазия в большинстве случаев обнаружена в области верхней брыжеечной артерии. В основной группе данный показатель равнялся 10/31, а в контрольной - 11/32.
Количество пациентов с наличием позитивных лимфоузлов составило 18/31 (58%) в основной группе и 15/32 (46,8%) - в контрольной (p=0,88).
Следующим направлением морфологической части работы было сравнительное гистологическом исследование биоптатов из ложа удаленной головки поджелудочной железы до и после облучения (таб. 6).
До облучения, а также в контрольной группе - гистологические изменения отсутствовали (0/31, 0/32 пациентов). После интраоперационного лучевого воздействия в более поверхностном биоптате отмечался коагуляционный некроз липоцитов (25/31) и фиброзных прослоек (22/31), а также очаговый асептический некроз и рассеянная круглоклеточная инфильтрация с примесью нейтрофилов (26/31) (рис. 12, рис. 13).
При электронно-микроскопическом исследовании ложа опухоли поджелудочной железы до ИОЛТ адипоциты имели крупные размеры, прилегали друг к другу посредством тонких соединительнотканных перегородок. Большая часть липидов, находившихся в жировой капле, растворялись спиртами, в результате чего, адипоцит приобретал вид пустого пузырька с одним утолщённым краем (рис. 16).
Результаты безрецидивной и общей выживаемости у больных раком головки поджелудочной железы после проведенного лечения
Показатели безрецидивной выживаемости разделяли на местный (локорегионарный) и общий. Признаками наличия местного рецидива служили данные МСКТ органов брюшной полости: мягкотканные образования в области резекции или вдоль основных висцеральных сосудов, окружающих ложе удаленной головки поджелудочной железы (собственно границы резекции). Также немаловажным критерием служило увеличение размера лимфоузлов в течение нескольких осмотров. Отдаленные метастазы (преимущественно в печень) определялись по следующим критериям: неровные контуры, гиподенсивность. Карциноматоз выявлялся косвенно по видимому увеличению брюшных лимфоузлов, асциту.
Локорегиональное прогрессирование отмечено у 5 пациентов из основной группы. За первый год местный рецидив зафиксирован у двух больных, за второй год - у одного, за третий год - у двух пациентов. Таким образом, выживаемость без развития локорегионального рецидива составила в основной группе за первый год- 93,3%, за второй год 90 %, за третий год- 83,3%. Местный рецидив отмечен у 13 пациентов из контрольной группы. За первый год показатель составил - 5, за второй год- 3, за третий год- 5 пациентов. Таким образом, выживаемость без развития местного рецидива составила в контрольной группе за первый год- 83,3%, за второй год 73,3%, за третий год-56,7% (рисунок 22).
При этом стоит отметить, что в основной группе больных 4/5 пациентов имели стадию «IIb» и из морфологических особенностей имели поражение регионарных лимфатических узлов 5/5 пациентов, у 4/5 больных имела место ЭППИ, у одного больного – анапластический компонент в опухоли. Микроскопически нерадикальная операция была выполнена у 2/5 пациентов. В контрольной группе у 10/14 пациентов имела место ЭППИ в области медиального края диссекции макропрепарата – зоне прохождения верхней брыжеечной артерии, 8/14 больных имели стадию опухолевого процесса «IIb», у 4/14 пациентов выявлено наличие анапластического компонента. Микроскопически нерадикальная операция была проведена 3/14 пациентам.
Прогрессирование заболевания в виде как местного, так и отдаленного метастазирования отмечено у 19 больных из основной группы. У 4 пациентов за первый год, за второй год - у 7, у 8 больных за третий год. Таким образом, однолетняя безрецидивная выживаемость составила в основной группе 86,7%, двулетняя - 63,3%, трехлетняя - 36,6%. Прогрессирование отмечено у 25 больных из контрольной группы. За первый год рецидив отмечен у 9 больных, за второй год - у 8, за третий год - у 8. Таким образом, безрецидивная выживаемость составила в контрольной группе 70%, 56,7% и 17,7% соответственно (рисунок 23).
Оценивая соотношение стадийности опухолевого процесса и морфологических изменений, нами было отмечено, что в основной группе больных 8/19 пациентов имели стадию опухолевого процесса «IIb». Морфологические особенности у данных пациентов были следующими: имели поражение регионарных лимфатических узлов 8/19 пациентов, у 2/19 больных имела место ЭППИ, у 7/19 больных – анапластический компонент в опухоли. В контрольной группе у 8/25 пациентов имела место ЭППИ в области медиального края диссекции макропрепарата – зоне прохождения верхней брыжеечной артерии, 13/25 больных имели стадию опухолевого процесса «IIb», у 7/25 пациентов определено наличие анапластического компонента.
Показатели общей выживаемости в основной группе были следующими. Всего за трехлетний период наблюдения летальные исходы были зафиксированы у 18/31 больных. У 7 пациентов за первый год, у четырех за второй год, у 7 больных за третий год. Таким образом, общая однолетняя выживаемость составила в контрольной группе 76,7%, двулетняя - 63,3%, трехлетняя - 40%. Медиана выживаемости у пациентов, перенесших ИОЛТ, составила 29 месяцев.
Всего за трехлетний период наблюдения летальные исходы были зафиксированы у 23/32 больных из контрольной группы. За первый год умерло 9 больных, за второй год - 6, за третий год - 8. Таким образом, общая выживаемость за первый, второй и третий год после операции составила в контрольной группе 70%, 50% и 23,3% соответственно (рисунок 24). Медиана выживаемости у пациентов в контрольной группе составила 23 месяца.
Проведя анализ распределения больных по стадиям опухолевого процесса данных морфологического исследования, нами было выявлено, что в основной группе больных 14/18 пациентов имели стадию опухолевого процесса «IIb». Морфологические особенности у данных пациентов были следующими: имели поражение регионарных лимфатических узлов 14/18 пациентов, у 9/19 больных имела место ЭППИ, у 7/19 больных – анапластический компонент в опухоли. В контрольной группе у 8/23 пациентов имела место ЭППИ в области медиального края диссекции макропрепарата – зоне прохождения верхней брыжеечной артерии, 12/23 больных имели стадию опухолевого процесса «IIb», у 9/23 пациентов имелся анапластический компонент.
Анализ и клинико-морфологическое обоснование применения комбинированного метода лечения у больных раком головки поджелудочной железы
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы, небольшой безрецидивный период, а также низкая выживаемость требуют поиска путей улучшения этих показателей. Одним из таких способов является интраоперационное использование лучевой терапии.
В соответствии с поставленными целью и задачами нами было проведено проспективное исследование, включившее 63 пациентов, находившихся на лечении в отделении хирургии печени и поджелудочной железы.
После рандомизации методом конвертов нами получено две группы пациентов. В основной группе пациенты получали лечение по комбинированной методике, включавшей панкреатогастродуоденальную резекцию с ИОЛТ (n=31). В контрольной группе пациенты получали лечение по стандартной схеме без применения ИОЛТ (n=32). Всем пациентам в исследовании была назначена адъювантная химиотерапия после выписки из стационара.
В работе были изучены специфические и общие послеоперационные осложнения, лучевые реакции, однолетняя и трехлетняя выживаемость без развития местного рецидива, безрецидивная и общая выживаемость всех пациентов.
Стоит отметить, что после проведения статистического анализа значимой разницы как в количестве специфических, так и в количестве общих осложнений не отмечено.
Так, не было достоверных различий в количестве послеоперационных панкреатических фистул по классификации ISGPF 2016 классов «В» и «С» (6/31 и 8/32) в обеих группах (p=0,49). Количество пациентов, у которых в послеоперационном периоде был отмечен гастростаз всех классов (11/31 и 10/32), также достоверно не различалось (p=0,432). Одними из наиболее грозных послеоперационных специфических осложнений после панкреатогастродуоденальной резекции являются кровотечения различных классов по классификации ISGPS. Хотелось бы отметить, что геморрагических осложнений класса «С» не было выявлено ни в одном случае, при этом значимых различий в кровотечениях классов «А» и «В» также не было (4/31 и 4/32 соответственно, p=0,321).
Общие послеоперационные осложнения были оценены по классификации Клавьена-Диндо (Clavien-Dindo). Сравнив количество осложнений по всем категориям, достоверных различий не получено. Осложнения I категории зафиксированы у 3/31 пациентов из основной группы и у 4/32 из контрольной (p=0,69), II- у 2/31 и 2/32 (p=0,99), III- у 3/31 и 2/32 (p=0,647), IV - у 1/31 и у 2/32 (p=0,561) соответственно. Осложнений V категории (летальный исход) ни в одной из групп отмечено не было.
Следующим важным аспектом исследовательской работы было определение степени влияния интраоперационной лучевой терапии на появление специфических лучевых осложнений.
В ряде исследований, оценивавших использование ИОЛТ при различных патологиях, количество послеоперационных осложнений соответствовало стандартным схемам лечения [166]. В наиболее крупном исследовании с использованием облучения во время хирургического этапа лечения (ISIORT) частота отсроченных осложнений у пациентов с ИОЛТ составила около 3% [167]. Это были поздние гастроинтестинальные события 3-4 степени (колиты, илеиты и кровотечения). Известно, что ПГДР сама по себе сопряжена с высоким риском тяжелых послеоперационных осложнений, включая кардиальные, инфекционные, геморрагические. В связи с этим нами был выбран косвенный показатель влияния лучевой терапии на пациента - уровень относительного лимфоцитоза. После оценки данного показателя в обеих группах в течение пяти послеоперационных дней, нами была определена следующая закономерность: в группе больных, перенесших ИОЛТ, отмечено значимое снижение уровня относительного лимфоцитоза на 1-4 ПОД с тенденцией к росту на 5 ПОД (p 0,05). В контрольной группе уровень абсолютной лимфопении нормализовался к 4 ПОД, при этом её показатели и на 1-3 ПОД лишь незначительно не соответствовали показателям нормы.
Таким образом, на основании проведенной оценки можно сделать вывод о безопасности применяемой методики интраоперационной лучевой терапии, отсутствия негативного влияния на течение послеоперационного периода и на непосредственные результаты хирургического лечения.
Также, нами было показано наличие влияния лучевой терапии на систему крови, что косвенно может говорить об эффективности выбранной дозы облучения.
Хорошо известно, что облучение обеспечивает местный контроль за субклиническим заболеванием [168]. Таким образом, логично предположить, что использование большой дозы облучения способно уменьшить вероятность местного рецидива даже после радикального оперативного вмешательства. Как правило, максимальная доза, возможная к применению в брюшной полости составляет не более 45 Гр [169]. Но даже такой дозы может быть недостаточно для эрадикации всех субклинических фокусов опухоли. Существенно увеличить дозу в ложе и краях резекции опухоли, а также в области лимфоузлов при использовании традиционной дистанционной лучевой терапии не представляется возможным в связи с угрозой лучевого повреждения крупных сосудов, тонкой кишки, желудка. ИОЛТ позволяет применить большую однократную дозу облучения, направленную непосредственно на экспозированные ткани во время хирургического вмешательства. При этом это дает уникальную возможность доставить максимально возможную дозу облучения к ложу первичной опухоли и окружающим лимфоузлам симультанно минимизируя лучевую токсичность для окружающих нормальных радиочувствительных тканей.
Данные различных метаанализов говорят о том, что применение ИОЛТ ассоциировано со снижением количества местных рецидивов [170]. В дополнении, некоторые исследования говорят о влиянии ИОЛТ на общую выживаемость больных с изначально поздними стадиями опухолевого процесса (IIb и III) [171]. К сожалению, успехи в борьбе с местным рецидивом не приводят к значимому улучшению общей выживаемости пациентов. Это, в первую очередь, связано с влиянием на общую выживаемость метастатического процесса, лечение которого происходит, как правило, системной химиотерапией.
С целью тщательного динамического наблюдения за пациентами в исследовании в план обследования были включены следующие диагностические методы: МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием (каждые 3, 6, 12 месяцев), оценка уровня онкомаркеров крови – СА 19-9, РЭА (на 3, 6, 12 месяц). Признаками наличия рецидива опухоли являлось появление тканевого образования в ложе ранее удаленной головки поджелудочной железы, повышение уровня онкомаркеров крови СА 19-9 и РЭА. В обеих группах была оценена частота местных и отдаленных рецидивов за однолетний, и трехлетний период, общая выживаемость и рассчитана медиана общей выживаемости пациентов. В основной группе больных показатель однолетней выживаемости без локального прогрессирования составил 93,3%, трехлетней - 83,3%, что достоверно превосходило результаты выживаемости в контрольной группе (83,3%, 56,7%, p=0,019). В основной группе больных показатель однолетней безрецидивной выживаемости составил 86,7%, трехлетней - 36,3%, что достоверно превосходило показатели выживаемости в контрольной группе (70%, 17,7%, p=0,039). Показатели общей выживаемости больных, в свою очередь, достоверно не различались, однако имелась тенденция к увеличению продолжительности жизни у пациентов, перенесших комбинированный метод лечения. За один год составила в первой группе - 76,7%, а в контрольной группе – 70%, трехлетний показатель составил 40% и 23,3% соответственно (p=0,091). Медиана общей выживаемости составила 29 месяцев в основной группе и 23 месяца в контрольной.
В дальнейшем нами проводилось комплексное углубленное морфологическое исследование резецированного органокомплекса с использованием современных унифицированных протоколов диссекции. В результате проведенного исследования, выявлены три (два основных) типа распространения протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы:
1. прямое распространение на поверхности железы;
2. локорегиоанрное поражение лимфатических узлов и/или наличие экстрапанкреатической периневральной инвазии;
3. смешанное- сочетание прямого и локорегионарного.
Прямое распространение было у 4/26 и 4/23 исследованных пациентов обеих групп, чаще поражались задняя и медиальная поверхность. При этом, следует сказать, что интимальная поверхность верхней мезентериальной вены не является позитивным краем резекции.
Экстрапанкреатическая периневральная инвазия была отмечена у 14/31 и 12/32 пациентов, поражение регионарных лимфатических узлов у 18/31 и 15/32 больных в основной и контрольной группах соответственно (p=0,358).
Эти данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев опухоль считается погранично-резектабельной, т.е. местно-распростраенной. При этом размер опухоли не влиял на инфильтративный характер роста, поскольку и для небольших карцином (до 2,0 см) характерно локорегионарное распространение опухоли.
Полученные данные подтвердили необходимость повышения степени радикальности оперативного вмешательства (R-критерий) и, тем самым, снижения местных рецидивов у больных протоковым раком головки поджелудочной железы, что особенно важно у пациентов без дистантной прогрессии. В нашей работе процент R1- резекций составил 4/31 (12,9%) в основной и 7/33 (23,34%) в контрольной группах и достоверно между собой не различался (p=0,325)