Введение к работе
Актуальность проблемы
Гнойно-септические заболевания (ГСЗ), осложняющие течение послеоперационного периода у хирургических больных, занимают значительное место в инфекционной патологии. Особенно велики социальные и экономические потери от внутрибольиичиых инфекций. Частота их развития колеблется, по данным различных авторов, от 10 до 35%, несмотря на перманентное внедрение в клиническую медицину новых антибактериальных средств (B.C. Савельев, 1983; М.С. Поляк, 1993; М.В. Гринев, 1995; N.L Luban, 1988; Y. Zou, 1994). Рациональная организация профилактики и лечения инфекций в хирургических стационарах позволяет существенно уменьшить летальность, сократить длительность нетрудоспособности больных, предотвратить огромные дополнительные материальные расходы на их лечение (A.M. Светухин, 1990; Ж. К. Урдабаев, 1990; М.П.Кузин, 1991; В.К. Гостишев, 1992). Многолетний опыт нашей работы, а также данные литературы свиде-тельствуют об изменчивости структуры возбудителей внутрибольиичиых инфекций в разные годы, о значительных колебаниях количества антибиотикореэистентных изолятов (О.В. Бароян, 1981; Л.А. Генчи-ков,1984; В.И. Покровский, Н.А. Семина, И.П Фомина, 1991).
Исследованиями отечественных и зарубежных авторов показано, что послеоперационные гнойные осложнения носят полиэтиологический характер. Спектр возбудителей расширяется. Возрастает интерес к обширной группе возбудителей ГСЗ - облигатно-анаэробным неспоро-образующим бактериям (А.С. Ермолов, 1991; Д.Д. Меньшиков, 1993; И.Т. Васильев, 1995; А.Е. Малюков, 1995).
Постоянно изменяется уровень лекарственной устойчивости микроорганизмов. С одной стороны, все чаще встречаются штаммы, образующие ферменты, разрушающие антибиотики (С.Д. Воропаева, 1985; А.С. Ермолов, В.В. Иванов, Е.Е. Удовский, 1986; В.А. Вишневский, В.П. Яковлев и соавт., 1993; В.К. Гостишев, Н.М. Федоровский, 1994; E.N. Targarona, 1990; A. Robinson, 1994; A. Tomasz, 1994); с другой -нередко развивается транзиторная иммунологическая недостаточность, которая способствует развитию гнойно-септических осложнений и усугубляет их течение (Г.М. Соловьев, И.В. Петрова, 1987).
Изменения видовою состава и лекарственном чувствительное возбудителей ГСЗ вызывают необходимость периодического обобп ния и анализа результатов микробиологических исследований:
о видовом составе возбудителей;
о частоте встречаемости устойчивых к антибактериальнь препаратам штаммов;
о применении сочетаний антибиотиков с различной напр? ленностыо действия, а также сочетаний антибиотиков с д{ гимн группами лекарственных средств;
о целесообразности применения антибиотиков в комплексі физико-химическими методами общей или локально орне тированной квантовой терапии.
Нерешенными остаются вопросы выбора эффективных средств методов, позволяющих направленно воздействовать на стнмуляці регуляторных функций организма и управление фармаколопіческиї особенностями антибактериальных препаратов путем рептгеновско и ультрафиолетового облучения крови (УФОК), ее компонентов и Kf везамепителей. Требуют дальнейшего изучения и вопросы, связанны воздействием лазерного облучения на обширные гнойные раны; с і пользованием озонированных растворов хлорида натрия (место внутривенно); с лимфологическими способами антибактериальной рапии (прямое и непрямое эндолимфатнческое введение); с сочеташи применением антибиотиков с другими лекарственными препарата ([5-блокаторами) при учете местных факторов, обеспечивающих бі доступность антибиотиков и управление способами их коррекц (декомпрессия желчного пузыря).
Многофункциональные проявления при использовании этих мс дов вызывают потребность формирования концепции системного ді ствия на организм комбинированной антибиотикотерапии.
Необходимость обработки большого объема информации и нуж в оперативном контроле эпидемической ситуации, эффективности ; тибиотикотераппи и определения состояния гомеостаза обусловлива целесообразность использования и анализа информации при помої персональной электронно-вычислительной машины (ПЭВМ), в нам; которой заносятся данные повседневных микробиологических исс. лопаний. Дальнейший поиск, разработка и внедрение средств п ме
J дов улучшения результатов лечения гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний являются перспективными и актуальными.
Цель исследовании - повышение эффективности лечения гнойно-септических осложнений и заболеваний у хирургических больных путем разработки и внедрения антибактериальной терапии, комбинированной с физико-химическими воздействиями, направленными на потенцирование специфической антибактериальной активности, коррекцию метаболических и иммунологических нарушений гомеостаза.
Исходя из поставленной цели, определены основные задачи исследовании:
1) изучить видовой состав микрофлоры очагов воспаления и ее
чувствительность к антибиотикам у больных с неотложной хирурги
ческой патологией (объемные оперативные вмешательства, острая
травма, огнестрельные ранения, инфильтраты брюшной полости, эм
пиемы грудной клетки др.);
2) исследовать иммуномодулирующие свойства представителей
основных классов антибиотиков - полусинтетических пепициллипов,
цефалоспоринов и аминогликозидов;
-
на экспериментальных моделях гнойных ран изучить влияние различных лекарственных препаратов, в том числе р-блокаторов, на течение воспалительных процессов;
-
разработать новые и усовершенствовать существующие способы квантовой терапии, активации антимикробных свойств биологических жидкостей и тканей, изучить их безопасность и эффективность в комплексной терапии при гнойных осложнениях;
-
разработать принципы профилактики и лечения ГСЗ у хирургических больных, получающих комбинированную антибиогикогера-пню, в зависимости от формы и течения заболевания;
-
изучить особенности антибактериальной активности субстратов в биологических жидкостях, тканях и очагах гнойного воспаления у больных, которым проводится квантовая терапия;
-
разработать концепцию возможных механизмов изменения биологической активности антибиотиков в облученных растворах и при химических воздействиях;
-
выявить особенности кинетики антибиотиков при разных вариантах эндолимфатической терапии;
9) определить клиническое значение фармакокинетических нар
метров антибиотиков при неотложных состояниях;
10) разработать новые методологические подходы, расширяют
возможности экстренной профилактики и лечения гиойно-септическ
осложнений, а также создать программу ПЭВМ по оптпммзащ
антибактериальной терапии в хирургических стационарах.
Научная новизна
Впервые, опираясь на данные экспериментальных исследованн выполненных "in vitro" и "in vivo", а также на обширный клиппчсскі материал, дополненный лабораторными методами исследований, р< работаны стратегия и тактика лечения гнойно-воспалительных осло нений у хирургических больных при неотложных состояниях, основа ные на сочетанном применении антибактериальных препаратов с \ дикамептозными средствами и комбинированными - с физическими физико-химическими факторами воздействия на кровь, лимфу и друг ткани организма. В работе представлены данные о механизмах из\ нения антимикробной активности и характере распределения антибп тиков в организме под влиянием разработанной тактики лечения.
Исследован и описан феномен, который устанавливает значите; ное повышение специфической активности антибиотиков в подвс) шєііся воздействию рентгеновского излучения крови животных и чел века, зависящий от дозы облучения. Показана профилактическая ро трансфузии облученной крови и кровезаменителей в предотвращен развития хирургической инфекции у больных с заболеваниями бил арной системы, поджелудочной железы и при неотложных состоя ни (перитонит, сепсис и пр.). Выявлены закономерности распределен антибиотиков в организме больных, объясняющие длительное под/и жание в крови терапевтических концентраций препаратов и свидста ствугощие о возможности стимулирования регуляторных функций с ганизма.
Предложены новые методики лечения гнойно-септических ОСЛО нений и заболеваний, а также намечены пути их профилактики. Уст
НОВЛеНЫ ОСОбеННОСТИ КИНеТИКИ аНТИбиОТИКОВ у боЛЬНЫХ С ГІІОІІІ
септическими процессами - синдромом длительного раздавливан (СДР) и огнестрельными ранениями - при различных способах вне;
мни препаратов в организм (местпо, энтералыю, парентерально, эндо-лимфатически и др.).
При сравнительном изучении в эксперименте антибиотиков различных химических групп (пешщиллинов, нефалоспоринов и ампно-гликозидов) установлено их действие на различные звенья иммунной системы, объясняющее влияние антибиотикотерапии на состояние иммунной реактивности.
Разработан новый метод лечения раневой инфекции в эксперименте, основанный на способности р-блокатора (анаприлнна) повышать эффективность антибактериальной терапии вследствие изменения концентрационного градиента антибиотиков, улучшения репаративных процессов в ранах и снижения количества жизнеспособных микроорганизмов в раневом отделяемом.
Исследован механизм развития лазерной фотокоагуляции в микрососудах обширных гнойных ран, объясняющий снижение резорбтивно-токсического влияния продуктов распада из очага воспаления и повышение концен і раций антибиотиков "in situ" в условиях аппликаций антибиотиков.
Установлено возрастание антибактериальной активности биосубстрата при проведении внутрисосудистого лазерного облучения крови.
Показаны возможности аутокоррекции антиоксидантной активности организма хирургических больных под влиянием трансфузии УФОК или ее компонентов, повышающей эффективность антибиотиков и способность их проникновения в ткани.
Выявлен зависящий от дозы характер взаимодействия озона и антибиотиков при интраоперационной санации гнойных полостей с помощью озонированного раствора хлорида натрия.
На основании данных микробиологических, фармакокинегических, иммунологических, биохимических исследований и оценки результативности лечения разработаны оптимизированные методы антибактериальной терапии с физико-химическими и хирургическими способами воздействий.
Практическая ценность работы:
* разработано для использования в клинической практике сочетан-ное введение антибиотиков и применение немедикаментозных ме-
6 тодов воздействия на организм (химических и физик химических);
при лечении ГСЗ использован высокоэффективный, атравмати ный способ нсннвазивной лимфотроиной аптибиотикотерапи вызывающий накопление вводимого препарата как в региопал ных тканях, так и в общем кровотоке;
успешно применен апплнкационно-сорбционный метод іірпмеї ния антибиотиков у больных с СДР;
созданы новые методы квантовой гемоантибиотикотсрапии комплексном лечении острых и хронических гнойн воспалительных процессов, протекающих на фоне вторично иммунодефицита;
разработан способ лечения обширных гнойных ран, включакищ лазерную активацию для создания коагулирующей пленки на р невой поверхности с последующей аппликацией антибиотика максимальной дозе;
предложен комбинированный метод использования дозирова ной концентрации озона и антибиотиков различных групп д потенцирования антибактериальных свойств и пролонгирован их действия при промывании операционных ран и обширных р невых поверхностей, а также полостей, способствующий знач тельному снижению частоты нагноений.
Разработанные сочетанные методы антнбиотикотерапни и физик химического воздействия обладают выраженным пролонгированнь и сннергндным антибактериальным действием, значительно сннж частоту нагноений, позволяют сократить сроки лечения больных среднем на 8-11 койко-дней н снизить легальность в 1,9 - 2,2 раза.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практичсскс работе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, при обучеш студентов старших курсов и субординаторов Московскоіі медицинскс академии им. И.М. Сеченова, в циклах повышения квалификации х рургов Российской медицинской академии последипломного образ вапия (РМЛПО). Основными базами практического использовані положений диссертации в г. Москве являются: кафедры РМЛПО, отл
ления гнойной хирургии городской клинической больницы им. СП. Боткина, больницы скорой помощи № 53, городской больницы № 79, городской поликлиники № 88.
Внедрена методика проведения изолированного рентгеновского облучения донорской крови и применения этой крови в нракіике (Методические рекомендации МЗ СССР, М.,1986). Разработан и внедрен в практику пакет программ для ПЭВМ, использование которого обеспечивает рациональную антибиотикотерапию в экстренной хирургии (Руководство, М., 1994; Инструкция, М., 1994).
Разработанные методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений изложены в двух методических рекомендациях (М.,1995), где представлены организационные подходы к рациональному выбору антибиотиков, стратегии и тактики их использования у пострадавших с уличной, бытовой травмой, а также у получивших ранения при стихийных бедствиях, катастрофах, во время ведения военных действий.
Положения, выдвигаемые на защиту
-
Изучение изменений видового состава возбудителей и их чувствительности к антибиотикам при различных формах гнойно-воспалительной нозологии в условиях многопрофильного хирургического стационара позволяет установить тенденцию и определить тактику лечения раневой инфекции.
-
Оценка действия на разные звенья иммунной системы широко используемых в хирургии полусинтетическнх пеницнллинов, цефало-спорииов, аминогликозидов и учет иммунологических показателей состояния гомеостаза при внутрибольничных инфекциях позволяют целенаправленно применять антибиотики в клинике, используя полученные результаты для индивидуальной коррекции профилактики возможных осложнений.
-
Немедикаментозные воздействия: рентгеновское и ультрафиолетовое облучение крови, лазерная активация, озонотерапия, хирургические вмешательства (лечебная декомпрессия желчного пузыря, дренирование гнойных ран и т.д.), которые используются для повышения эффективности антибактериальной терапии, являются патогенешчески обоснованными средствами в комплексном лечении и профилактике заболеваний гнойно-воспалительной природы; при этом в качестве
ориентировочных критериев выбора антибиотиков целесообразнс учитывать результаты компьютерного мониторинга возбудптелеі гнойно-воспалительных процессов с применением разработанного на ми пакета прикладных программ.
4. Повышение эффективности этиотропной терапии у больных с об ширными гнойными ранами может быть обеспечено путем применение тактики дифференцированного введения антибиотиков и воздействш низкоэнергегических лазеров в зависимости от местном актнвмзацш или торможения функции лимфообращения.
Апробация работы
Фрагменты диссертационной работы докладывались на научно практической конференции "Лабораторные методы исследования п ре конструктивной хирургии" (Москва, 1970 г.), на XII Пленуме Всесо юзного общества хирургов ( Москва, 1970 г.), на Зональной конфе ренции хирургов (Пермь, 1972 г.), на Всесоюзной конференції! "Химиотерапия инфекций и лекарственная устойчивость патогенны: микроорганизмов" (Москва, 1973 г.), на Зональном симпозиум "Иммуносуирессия при аллотрапсплантации" (Ташкент, 1975 г.), н; 7-й Всесоюзной конференции по трансплантации органов и тканеі (Ростов-на-Дону, 1976 г.), на I Всесоюзном биофизическом съезд (Москва, 1982 г.), на II Всесоюзной конференции "Сорбционные ме тоды детоксикации и иммунокоррекции в хирургии" (Ташкент, 198 г.), на I Всесоюзной конференции "Клиническая лимфология" (Москвл 1985 г.), на Пленуме хирургов РСФСР (Омск, 1986 г.), на II Всесокм ной конференции по госпитальной инфекции (Барнаул, 1988 г.), н Всесоюзном симпозиуме "Анаэробные неклостридиальпые инфекции гнойной хирургии" (Тернополь, 1989 г.), на Международном симпс зпуме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении (Ереван, 1990 г.), на I Всероссийской научно-практической конферси цим "Озон в биологии и медицине" (Нижним Новгород, 1992 г.), н конференции с участием иностранных специалистов "Раны и ранева инфекция" (Москва, 1993 г.), на городских семинарах по темаї "Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений при акушег ско-гннекологической патологии, протекающих на фоне острой почс но-печеночной недостаточности" (1993 г.) и "Диагностические, органі
зационные и лечебные мероприятия при разрывах пищевода" (Москва, 1993 г.), на заседаниях Московского общества патологоанатомов, посвященном памяти А.В. Русакова "Особенности огнестрельной раны химическим снарядом (по материалам конфликта октября
-
г. у Российского Белого Дома)" (Москва ,1994 г.), на Международном симпозиуме, посвященном юбилею академика Российской АМН В.А. Ыеговского "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1994 г.), на Всероссийском симпозиуме "Компьютеры в клинической микробиологии" (Москва,
-
г.), на конференции общества ангиологов и сосудистых хирургов России по проблеме "Хроническая критическая ишемия конечностей" (Тула, 1994 г.), на Городской научно-практическоіі конференции по теме "Огнестрельные ранения мирного времени" (Москва, 1994 г.), на IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994 г.), на 1 Московском международном конгрессе хирургов (1995 г.), на 1 Научной сессии РМАПО (1995 г.), на проблемно-плановой комиссии НИИСП им. Н.В. Склифосовского (1996 г.).
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 65 печатных научных работах, получено 4 авторских свидетельства на изобретения и выдано 9 удостоверений на рационализаторские предложения.
Структура и объем работы