Введение к работе
Актуапьность исследования. Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) продолжает оставаться в центре внимания исследователей многих стран. В настоящее время ЧМТ составляет 30 - 40% всех травм организма. Средние цифры летальности при тяжелых формах сохраняются в пределах 40
- 70% (Лихтерман Л. Б., 1979; Лебедев В. В. и соавт., 1980,
1987; Касумов Р. Д., 1989; Ромоданов А. П., 1989; Коновалов
А. Н. и соавт., 1992; Jennett В., 1976; Teasdale G ct al., 1976;
Becker D. P. et al., 1977).
Ближайшие и отдаленные исходы ЧМТ прежде всего зависят от тяжести повреждения вещества головного мозга. В связи с этим особое внимание должно уделяться изучению вопросов клиники, диагностики и лечения ушибов головного мозга (УТМ) (Угрюмов В. М., Зотов Ю. В., 1974; Промыслов М. Ш., 1984; Полишук Н. Е, 1986; Ромоданов А. П., 1990; Рабинович С. С, 1991; Георгиева С. А. и соавт., 1993; Ratanalert S. et al., 1990; Sazbon L. et al., 1990).
В настоящее время достигнуты определенные успехи в тактике хирургического лечения УТМ (Фраерман А. П., 1979, 1990; Зотов Ю. В., Щедренок В.В., 1984, 1994; Коновалов А. Н. и соавт., 1991; Кондаков Е. Н., 1993). Однако острота проблемы, ее медико-социальная значимость не уменьшаются. Показатели летальности и инвалиди-зации больных в последние годы существенно не изменяются (Кондратьев А. Н. и соавт., 1992).
Одним из наиболее действенных путей улучшения результатов лечения УТМ должно быть дальнейшее совершенствование и нехирургических методов лечения. Главное, что должны обеспечить все компоненты лечебных мероприятий,
- это развертывание адекватных саногенных реакций, выра
ботанных в процессе эволюции.
При всей индивидуальной неповторимости каждого больного УТМ в любом случае проявляется стереотипными
морфологическими изменениями и относительно небольшим набором патологических синдромов. Исходя из этого, можно предположить существование определенного стереотипа патогенеза УГМ и соответствующего количественным изменениям составляющих его компонентов стереотипа клинических проявлений. Выявпение и изучение основных клини-ко-патогенетических стереотипов может дать возможность составить удобные для практического применения схемы, позволяющие в условиях экстренной нейро-травматологий на основании клинических методов исследования и легко выполнимых лабораторных тестов получить достоверное представление о характере доминирующего нарушения и степени формирования системных реакций на травму у каждого конкретного больного и в условиях любого стационара. Это, в свою очередь, сделает возможным более обоснованно и целенаправленно проводить патогенетическое лечение УГМ. В связи с вышеизложенным раскрытие значимости динамики основных показателей гомеостаза, определяющих особенности клинического течения УГМ в остром периоде, представляет интерес в теоретическом и практическом плане, так как позволит целенаправленно воздействовать на формирование адекватных системных реакций на травму.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных в остром периоде УГМ средней и тяжелой степени путем разработки и внедрения в практику принципов диагностики и терапии на основании определения и коррекции количественных соотношений неспецифических факторов адаптации и компенсации организма: стресс-реализующих (СРС) и стресс-лимитирующих систем (СПС).
Задачи исследования.
-
Разработать методики определения состояния активности СРС и СЛС, обеспечивающих развертывание саноген-ных местных и системных реакций при травме мозга.
-
Установить количественные характеристики степени
активации СРС и СЛС и соотношения их метаболитов для фаз острого периода УГМ при различных вариантах клинического течения.
-
Выявить основные клинико-патогенетические стереотипы острого периода УГМ и определить объективные критерии, указывающие на переход саногенных реакций в патогенетические механизмы.
-
Разработать методику определения прогноза фазовых переходов состояния компенсаторных механизмов на основании динамики клшшко-морфобиохимических показателей, доступную для применения в условиях любого стационара.
-
На основании результатов проведенных клшшко-морфобиохимических исследований обосновать и внедрить в практику неспецифические методы лечебных мероприятий, направленные на развертывание и коррекцию нарушений адекватных саногенных реакций, определить их место в комплексе специфической традиционной терапии, показания и противопоказания.
Новое, внесенное в изучение проблемы. Предложен и реализован новый методологический подход, позволяющий рассматривать патогенез УГМ как проявление единого для всего организма и генетически детерминированного в процессе эволюции комплекса защитных мероприятий, складывающегося из активации СРС и сопряженных с ней СЛС. Отличительным моментом, приобретающим особое значение в нейрохирургии, является изначальное анатомическое или функциональное нарушение высших интегративных центров функциональных систем адаптации и компенсации, в результате чего нарушается формирование гармоничных реакций на травму и развивается дезинтеграция системных и местных адаптационных механизмов. Следствием дезинтеграции является появление в крови и ликворе реакцион-носпособных метаболитов и медиаторов СРС в количестве, превышающем «адаптивные рамки» и вызывающем вторич-
ные повреждения генерализованного характера.
Установлено, что основой фазовых переходов в острое периоде УГМ является изменение количественных соотношений между показателями активности СРС и СЛС. Переход в фазы более грубых расстройств компенсации обусловлен снижением активности СЛС и нарастающей активацией СРС. Определены количественные характеристики нарушений сопряженности показателей СРС и СЛС, очерчивающие пределы каждой фазы УГМ.
Комплексное изучение состояния иммунитета, антиокси дантной активности, эндогенной интоксикации (ЭИ) позволило выяснить их роль и взаимоотношения в динамике острого периода УГМ, а именно, обосновать ведущее влияние компонентов СРС при их избыточной активизации проявляющейся нарастанием ЭИ, иммунодепрессией, вторичными морфологическими нарушениями, снижением анти оксидантной активности, ослаблением противомикробної резистентности организма. Полученные данные имеют опре деленное теоретическое значение для уточнения патофизиологических механизмов травматического отека мозга, ги поксии, нарушения проницаемости гемато-энцефалическогс барьера, микроциркуляторных нарушений. Они могут бьш положены в основу профилактики этих нарзтлений и неспе цифической патогенетической терапии.
Предложена схема основных клинико-патогенетическю стереотипов УГМ, позволяющая в условиях практическое неотложной нейротравматологии более четко дифференци ровать представления о главных патогенетических сдвига? в организме больного на любом этапе острого периода.
Определен комплекс легко определяемых клинико-лабо раторных показателей, позволяющих объективно судить с состоянии систем регуляции и компенсации организма і условиях любого стационара.
Разработаны критерии прогноза течения острого период; УГМ, позволяющие предвидеть напряжение и истощенш
активности компенсаторных механизмов, угрозу воспалительных осложнений.
На основании клшшко-морфобиохнмических исследова-іий разработаны и внедрены в практику методы неспецифи-ієской терапии, направленные на коррекцию и моделирование нарушенных функций систем адаптации и компенсации. Эбосновано их место в комплексе лечебных мероприятий, токазания, противопоказания, сроки применения и крите-эии эффективности.
Практическое значение полученных результатов н их шедрение. Основные положения, выводы и рекомендации щссертации дают возможность рассматривать острый период УГМ как следствие единого патогенетического процесса, соличественные различия основных компонентов которого обусловливают разницу клинических проявлений в фазовом течении процесса.
В работе обоснована научная и практическая целесооб-эазность унифицированной оценки тяжести травмы с ис-тользованием количественных характеристик неврологи-іеских симптомов и морфобиохимических показателей, сарактеризугощих степень активности СРС и СЛС. Исполь-ювание унифицированной оценки тяжести травмы и состо-іния компенсаторных механизмов позволило проводить соличественнуго оценку состояния больного, объективизи-ювать границы клинических фаз, ограничить компонент :убъективизма. в диагностике, проводить количественную оценку эффективности различных лечебных мероприятий.
Показана прогностическая значимость простых морфо-жохимических исследований, использование которых даже 5 условиях неспециализированных стационаров в совокуп-юсти с количественной оценкой неврологического статуса юзволяет прогнозировать направленность фазовых изменений, угрозу развития осложнений воспалительного характе->а, исход острого, периода.
Исследованы и внедрены методы неспецифической тера-
пий, направленной на коррекцию и моделирование естественных систем адаптации и компенсации организма. Включение этих методов в комплекс специфической терапии позволило добиться улучшения исходов у больных в остром периоде УГМ.
Результаты исследования внедрены в практику работы нейротравматологического и нейрохирургического отделений Краснодарской краевой клинической больницы, городской больницы № 4 г. Сочи, больницы № 1 г. Новороссийска, Адыгейской республиканской больницы (г. Майкоп), клиники нейрохирургии НПО скорой медицинской помощи (г. Киев). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар), кафедре нейрохирургии Украинского института усовершенствования врачей (г. Киев).
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
В остром периоде УГМ отчетливо прослеживаются клинико-патогенетические стереотипы, проявляющиеся в сопряженных изменениях количественных показателей кли-нико-неврологического статуса и показателях гомеостаза.
-
Тяжесть и характер клинического течения острого периода УГМ в значительной мере обусловлены нарушением соотношения между активностью СРС и СЛС. Продукты гиперактивности СРС (метаболиты и медиаторы) реакцщш-носпособны и являются причиной вторичных повреждений не только местного, но и системного характера, чем потенцируют тяжесть травматического поражения.
-
Использование количественных характеристик клини-_ ко-неврологаческих симптомов и морфобиохимических показателей гомеостаза дает возможность объективно и достоверно диагностировать конкретную фазу клинической компенсации, контролировать эффективность лечебных мероприятий, прогнозировать осложнения и исходы острого периода УГМ.
4. Включение в комплекс лечебных мероприятий неспецифических методов коррекции и моделирования СРС и СЛС обеспечивает реализацию адекватных компенсаторных реакций и способствует более быстрой и полноценной адаптации в остром периоде УГМ.
Апробация. Результаты проведенного исследования доложены на Всесоюзных конференциях молодых нейрохирургов (Калуга, 1974; Суздаль, 1978), межобластных конференциях нейрохирургов Северного Кавказа (Ростов-Дон, 1991; Краснодар, 1.992); республиканского проблемного центра но нейрохирургии (Краснодар, 1992), на проблемной комиссии ученого совета Кубанской государственной медицинской академии (1993), 1-м съезде нейрохирургов Украины (Киев, 1993), проблемной комиссии по нейротравматологии РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (1994), межкафедралыгом заседании Кубанской государственной медицинской академии (1994), Краснодарском краевом обществе невропатологов и нейрохирургов (1994), конференции неврологов Юга России и НИИ МЗ РСФСР (Черкесск, 1994).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 16 статьях.
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, приложения. Диссертация изложена на 306 страницах. Основной текст занимает 263 страницы машинописи, иллюстрирован 34 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 342 источника: 257 отечественных и 85 зарубежных.