Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-морфологические аспекты лечения гнойных ран нижних конечностей на фоне сахарного диабета (обзор литературы) 13
1.1. Лечение гнойных ран на фоне сахарного диабета 13
1.2. Некоторые аспекты регуляции репаративной регенерации тканей гнойных ран ЗО
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы и методы изучения лечебного воздействия милиацила и КВЧ–терапии на течение гнойно–воспалительного процесса в эксперименте на фоне аллоксанового диабета 36
2.2. Материалы и методы изучения лечебного воздействия милиацила и КВЧ-терапии на заживление гнойных ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом 41
ГЛАВА 3. Лечебное воздействие милиацила и квч-терапии на течение гнойных ран на фоне аллоксанового диабета в эксперименте 54
3.1 Эффективность применения милиацила и КВЧ–терапии при лечении гнойных ран на фоне аллоксанового диабета 54
3.2 Изменения в органах иммунной системы при различных способах лечения 87
3.3 Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и КВЧ– терапии на течение гнойных ран на фоне аллоксанового диабета 92
ГЛАВА 4. Лечебное воздействие милиацила и квч– терапии на заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом
4.1. Эффективность применения милиацила и КВЧ–терапии при комплексном лечении гнойных ран 94
4.2. Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и КВЧ–терапии на заживление гнойных ран 126
Обсуждение полученных результатов 128
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Некоторые аспекты регуляции репаративной регенерации тканей гнойных ран
- Материалы и методы изучения лечебного воздействия милиацила и КВЧ-терапии на заживление гнойных ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом
- Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и КВЧ– терапии на течение гнойных ран на фоне аллоксанового диабета
- Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и КВЧ–терапии на заживление гнойных ран
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения гнойной инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, не теряет своей актуальности в связи с неуклонным ростом числа больных данной категории (Стручков В.И. с соавт.,1984; Удовиченко О.В., 2008; Будашев В.П., Григорьев Е.Г., 2011; Вагнер Д.О. с соавт., 2015; Митиш В.А. с соавт., 2015). Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, что ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. В связи с этим, больные сахарным диабетом, у которых развился гнойный процесс с момента поступления в стационар, нуждаются в комплексном интенсивном лечении, направленном, как на компенсацию патологически измененных обменных процессов, так и на ликвидацию гнойной инфекции (Нузов Б.Г. с соавт., 2012; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2013; Блатун Л.А., 2015).
Успех лечения больных с гнойной хирургической инфекцией во многом
зависит от местного лечения (Егоров В.А., 2001; Ефименко Н.А. с соавт., 2004;
Бордуновский В.Н. с соавт., 2015; Бубнова Н.А. с соавт., 2015; Ларичев А.Б. с соавт., 2016; Сонис А.Г. с соавт., 2016; Conley J., 2003). Применяемый в настоящее время большой арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат. Важен поиск новых методов и средств местного лечения, обладающих разносторонним воздействием, обеспечивающим антимикробный, противовоспалительный и репаративный эффект.
Таким требованиям обладает разработанный в ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации препарат милиацил - просяное масло (Miliacylum).
Решением номенклатурной комиссии ФГК МЗ и МП от 19 июля 1995 г. препарату утверждено название милиацил. Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 292 от 27 октября 1995 г. данный лекарственный препарат разрешен для
медицинского применения и промышленного выпуска. Милиацил внесен в реестр зарегистрированных лекарственных средств – номер регистрационного удостоверения 95/292/7 от 27.10.1995 г.
Работами Л.Е. Олифсона с соавт. (1989), Б.Г. Нузова (1991), Б.Г. Нузова, А.А. Стадникова (1994) установлено, что лечебный эффект милиацила обусловлен наличием в нем ряда биологически активных соединений.
В последние годы в литературе появились данные об успешном использовании в комплексном лечении гнойных ран физических методов воздействия, в том числе КВЧ–терапии (Рыжкова О.B., Кеслер Д.Ф., 1995; Люсов В.А., 1995; Бецкий О.В. с соавт., 2004).
Тем не менее изучение эффективности сочетанного использования милиацила и КВЧ–терапии нижних конечностей у больных сахарным диабетом до сих пор не проводилось. Остаются не исследованными морфофункциональные реакции клеточных и тканевых структур при таком комплексном воздействии, а также механизмы регуляции данных процессов.
Механизм патогенеза сахарного диабета сложен, а по данным последних исследований в его формировании все большую роль отводят участию цитокинов. Поэтому информация о цитокиновой системе у больных сахарным диабетом актуальна, так как с одной стороны они имеют большое значение в патогенезе сахарного диабета, с другой – в формировании воспалительного ответа (Бояджян А.С. с соавт, 2008). Молекулярные механизмы репарации у больных сахарным диабетом недостаточно изучены, что препятствуют адекватному выбору и эффективному использованию современных средств местного лечения ран у данной категории пациентов (Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю., 2014). Большой интерес представляет изучение участия иммунной системы в процессах репаративных гистогенезов, протекающих под воздействием милиацила, и сочетания милиацила и КВЧ–терапии. Все это и предопределило выбор темы и конкретных объектов настоящего диссертационного исследования, а также методические подходы к его выполнению.
Цель исследования
Цель исследования – морфофункциональное обоснование возможности эффективного местного применения милиацила и КВЧ – терапии в комплексном лечении гнойных ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Задачи исследования
-
Оценить влияние различных методов консервативного местного лечения (милиацил и КВЧ – терапии, только милиацила) на репарацию гнойных ран нижних конечностей и иммунологические показатели у больных сахарным диабетом.
-
Сравнить при различных вариантах местного предоперационного лечения у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета течение процессов регенерации и необходимые сроки подготовки к оперативному вмешательству (аутодермопластика, наложению ранних вторичных швов).
3. Обосновать рациональное комплексное лечение гнойных ран нижних
конечностей у больных сахарным диабетом с применением милиацила и КВЧ –
терапии на основе морфологических и иммуноцитохимических критериев.
Научная новизна
Впервые целенаправленное комплексное исследование обосновывает
возможность и эффективность сочетанного местного применения милиацила и
КВЧ – терапии в комплексном лечении гнойных ран нижних конечностей у
больных сахарным диабетом на основе гистологической,
иммуногистохимической оценки репаративных гистогенезов.
Доказано, что использование милиацила и КВЧ – терапии обеспечивает
уменьшение бактериальной обсемененности, оказывает выраженное
противоапоптотическое действие, оптимизирует процессы репаративной
регенерации тканей.
Впервые установлено, что применение милиацила и КВЧ–терапии положительно влияет на динамику восстановления клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нормализацию цитокинового профиля у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета.
Впервые на экспериментальном материале проведена
иммуноцитохимическая идентификация экспрессии проапоптотического белка р53 и белка Кi-67 - маркера пролиферации для определения характера течения прогнозирования репаративных процессов в гнойных ранах, в том числе в тимоцитах для определения инволютивных изменений в тимусе.
Экспериментальными исследованиями показано, что при инфицировании крыс штаммами S. aureus с антилактоферриновой активностью (АЛфА+), более значительны деструктивные изменения, снижены репаративные процессы в тканях гнойных ран, чем при инфицировании животных стафилококком S.aureus без антилактоферриновой активности (АЛфА"), однако у крыс основной группы заживление гнойных ран, инфицированных S. aureus АЛфА+ и S.aureus АЛфА", происходит почти в одни и те же сроки (12,15±0,15; 11,67±0,28 дней, соответственно), что не отмечено в контрольных группах.
Научно-практическая значимость работы
Позитивное воздействие милиацила и КВЧ - терапии при местном их применении в комплексном лечении гнойных ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом обосновывает новые методические подходы в хирургии (высокая эффективность сочетанного использования милиацила и КВЧ-терапии). Установлено преимущество лечебного воздействия исследуемого способа по сравнению с применяемым (милиацил).
Доказана возможность и высокая эффективность сочетанного использования милиацила и КВЧ-терапии в предоперационной подготовке гнойных ран к хирургическому их закрытию.
Обосновано прогнозирование течения гнойных ран нижних конечностей на фоне диабета на основе иммуноцитохимической идентификации экспрессии проапоптотического белка р53 и белка Кi-67 - маркера пролиферации, что открывает новые возможности в хирургии.
Разработан способ прогнозирования заживления гнойных ран на фоне сахарного диабета при лечении милиацилом и КВЧ-терапией, подана заявка на получение свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Полученные данные расширяют представления о механизмах иммунной регуляции репаративных гистогенезов гнойных ран на фоне аллоксанового диабета, что существенно для дальнейшего развития учения о биологии тканей.
В своей совокупности полученные данные в ходе исследования показали позитивное влияние милиацила и КВЧ-терапии на репаративные гистогенезы гнойных ран на фоне сахарного диабета, которые могут быть использованы в качестве фундаментальной основы при разработке новых подходов к комплексному лечению пациентов с сахарным диабетом и гнойно-воспалительными процессами нижних конечностей.
Внедрение результатов исследования
Сочетанное использование милиацила и КВЧ-терапии в комплексном консервативном и предоперационном лечении гнойных ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом внедрено в работу в хирургических отделений и поликлиник Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени Н.И. Пирогова» г. Оренбурга, хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Оренбургская областная клиническая больница» г. Оренбурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии, гистологии, цитологии и эмбриологии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Разработано рационализаторское предложение № 1421 от 06.05.2016 г «Способ прогнозирования заживления гнойных ран на фоне сахарного диабета».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Сочетанное местное применение милиацила и КВЧ - терапии в комплексном лечении гнойных ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом приводит к снижению бактериальной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, оказывает выраженное противоапоптотическое действие, оптимизирует репаративную регенерацию тканей.
2. Применение милиацила и КВЧ – терапии положительно влияет на
динамику восстановления клеточного и гуморального звеньев иммунитета,
нормализацию цитокинового профиля у больных с гнойными ранами на фоне
сахарного диабета.
3. Местное использование милиацила и КВЧ – терапии улучшает
результаты комплексного лечения больных с гнойными ранами в сравнении с
применением только милиацила. Местное использование милиацила и КВЧ –
терапии улучшает результаты комплексного лечения больных с гнойными ранами
в сравнении с применением только милиацила и эффективно при
предоперационной подготовке к хирургическому лечению гнойных ран.
Апробация работы
Основные результаты исследований доложены и обсуждены на
Международном научно–практическом форуме студентов и молодых ученых,
посвященный 70 – летию Оренбургской государственной медицинской академии
«Наука и Культура» (Оренбург,2014); на областной выставки научно–
технического творчества молодежи" НТТМ – 2014" (Оренбург, 2014, работа
отмечена дипломом); на конференции с международным участием «Молодые
ученые 21 века – от современных технологий к инновациям», посвященной
95 – летию Самарского государственного медицинского университета
«Аспирантские чтения – 2014» (Самара, 2014, работа отмечена дипломом); на
ежегодной областной молодежной научно–практической конференции «Молодые
ученые Оренбуржья – науке XXI века» (Оренбург, 2014); на Международной
научно–практическом конференции «Местное и медикаментозное лечение ран и
гнойно-некротических очагов у детей и взрослых» (Сочи, 2015); на V научно–
практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения»
(Оренбург,2015); на Межрегиональной научно–практической конференции с международным участием, посвященной 110–летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова. (Оренбург, 2015); на ежегодной областной научно–практической конференции «Молодые ученые Оренбуржья – науке XXI века» (Оренбург, 2015, работа отмечена дипломом); на V Всероссийской научно–практической
конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки», посвященная 70-летию студенческого научного общества имени Ф.М. Лазаренко Оренбургского государственного медицинского университета (Оренбург, 2016); на научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые - от технологий XXI века к практическому здравоохранению» (Самара, 2016); на 3-ем Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции», посвященному 100-летию со дня рождения акад. М.И. Кузина (Москва, 2016); на VI научно - практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения» (Оренбург, 2016); на Международной научно - практической конференции «Европа-Азия. Сотрудничество без границ», посвященная 120 - летию со дня рождения профессора Н.В. Фетисова (Оренбург, 2016); на XVIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: Глобальная интеграция современных исследований и технологий в медицину и образовательное пространство», посвященного памяти В.А. Фролова. (Москва, 2016).
Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по специальностям «Хирургия» и «Фундаментальные науки» ФГОУ ВО ОрГМУ Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Структура и объем диссертации
Некоторые аспекты регуляции репаративной регенерации тканей гнойных ран
Распространенность сахарным диабетом в мире в настоящее время колеблется в пределах от 2 до 3%, при этом число таких больных постепенно увеличивается. Среди хирургических заболеваний, сопутствующих сахарному диабету, наибольший удельный вес имеют гнойно–воспалительные процессы и гангрена конечностей (Дедов И.И., 2005; Блатун Л.А. с соавт., 2013). Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом является трудной и актуальной проблемой медицины (Амирасланов Ю.А., Земляной А.Б., 2007; Нузов Б.Г. с соавт., 2012; Сажин В.П. с соавт., 2013; Вагнер Д.О. с соавт., 2015, Завражнов А.А. с соавт., 2016).
Сахарный диабет является хроническим аутоиммунным заболеванием, при котором происходит селективная органоспецифическая деструкция инсулинпродуцирующих бета–клеток островков Лангерганса поджелудочной железы (Старикова Э.А. с соавт., 2003; Fort M.M. et al., 2001). У пациентов с сахарным диабетом, при возникновении инфекционных, гнойно–некротических осложнений происходит формирование воспалительной реакции, которая может проявиться в виде местной реакции либо привести к системному ответу (Мальцева Л.А. с соавт., 2004).
В результате бактериального воздействия, под влиянием гуморальных факторов, происходит активизация основных фагоцитирующих клеток – нейтрофилов (полиморфноядерных лейкоцитов), моноцитов (макрофагов) и тромбоцитов (Останин А.А. с соавт., 2002). Активированные клетки начинают вырабатывать медиаторы воспаления (цитокины), которые участвуют в регуляции сосудистого тонуса, процессе гемостаза, гемопоэзе (Козлов В.К., 2006). Механизм патогенеза сахарного диабета сложен, а по данным последних исследований в его формировании все большую роль отводят участию цитокинов (Бояджян А.С. с соавт., 2008). В норме заживление раны представляет собой четкую последовательность биологических и молекулярных процессов, начиная с миграции пролиферации клеток, перестройки экстрацеллюлярного матрикса и заканчивая ремоделированием вновь формирующихся тканей. Без своевременного и точного клеточного ответа на медиаторы воспаления, факторы роста и цитокины невозможна эффективная репарация. Факторы роста и цитокины оказывают определяющее влияние на скорость и качество репаративных процессов у больных сахарным диабетом. Детальное изучение в дальнейшем механизмов репарации и влияющих на них факторов существенно поможет в поиске путей лечения больных с хроническими раневыми дефектами и нарушенным углеводным обменом и улучшит терапевтический прогноз в данной группе пациентов (Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю., 2014)
Метаболические нарушения, развивающиеся при сахарном диабете, приводят к тяжелым патоморфологическим и функциональным изменениям в отдельных органах и системах. Наиболее значительными оказываются изменения сердечно – сосудистой системы (Ефимов А.С. с соавт., 1972; Агте Б.С., Могилевский Ю.Т., 1974; Егорова В.В. с соавт., 2013).
Поражение сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом наиболее часто проявляется общесосудистой патологией, приводящей на фоне ангиопатии нередко к развитию гангрены пальцев стоп (Данильянц Э.В., Кадощук Ю.Т., 1987; Новиков Л.А. с соавт., 2013).
Среди факторов, определяющих динамику течения сахарного диабета, значительная роль принадлежит способности организма к иммунологической защите, которая, по данным многих факторов, при этом заболевании снижена (Магомедов М.Г. с соавт., 2013; Jaworski M.A. et al., 1983).
Одной из возможных причин частого развития инфекционных осложнений у больных с сахарным диабетом H.D. Robertson, H.C. Polk (1974) видят в нарушение активности полиморфнонуклеаров. По их мнению, гипергликемия способна вызывать снижение фагоцитоза, она уменьшает диапедез лейкоцитов и внутриклеточное уничтожение бактерий фагоцитами. Среди других причин, нарушающих функцию лейкоцитов, авторы называют кетоацидоз, а также метаболические факторы, такие как внутриклеточное накопление солей калия, нарушающих хемотаксис, снижение лейкоцитами потребление кислорода и глюкозы, образование молочной кислоты.
В.Д. Федоров, А.М. Светухин (2007) указывают, что при нагноительных процессах происходит увеличение количества кетоновых тел, разрушение протеолитическими ферментами эндогенного и экзогенного инсулина, возникает угроза декомпенсации диабета вплоть до развития диабетической комы.
А.С. Благосклонов с соавт. (1976) отмечают, что острые гнойно– некротические процессы у больных сахарным диабетом часто приводят к снижению толерантности к углеводам и повышают резистентность больных к инсулину, приводя к сдвигу в глюкозо–инсулиновом эквиваленте. Все это усиливает уже имеющиеся нарушения углеводного, жирового, белкового обмена, тесно связанного с ними кислотно–щелочного равновесия и электролитного состава крови.
Исследованиями Ю.А. Амирасланова, А.Б. Землянового (2007) показано, что гнойная инфекция у больных сахарным диабетом протекает бурно, нередко приобретая септический характер. Тяжесть процесса обусловлена быстрым развитием гнойно-некротического поражения с захватом обширных зон окружающих тканей. Диабет удлиняет фазы раневого процесса. В связи с пониженной сопротивляемостью у таких больных к инфекции, классические симптомы, характеризующие воспаление, подчас бывают слабо выражены, а некоторые из них могут совсем отсутствовать.
Материалы и методы изучения лечебного воздействия милиацила и КВЧ-терапии на заживление гнойных ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом
Для оценки чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применяли метод бумажных дисков. Чувствительность микрофлоры исследовали к следующим антибактериальным препаратам: ампициллину, карбенициллину, оксациллину, бензилпенициллину, амикацину, цефазолину, цефуроксиму, цефотаксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефалексину, цефамандолу, тобрамицину, канамицину, гентамицину, эритромицину, линкомицину, клиндамицину, рифампицину, ванкомицину, ципрофлоксоцину, офлоксоцину, стрептомицину, тетрациклину, меропенему, левомицетину, полимиксину, фурадонину, амоксиклаву, цефподоксиму, азитромицину, линезолиду, амоксицилину/клавуланату, тобрамицину. Клинический раздел работы выполнен на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой – д.м.н., доц. Демин Д.Б.) ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России и в хирургическом отделении на базе ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга (главный врач – к.м.н. Карпец А.В.), хирургическом отделении ГБУЗ Оренбургская областная клиническая больница г. Оренбурга (главный врач – к.м.н. Редюков А.В.). Морфологические исследования выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России (заведующий кафедрой – Заслуженный деятель науки РФ, д.б.н., профессор Стадников А.А.). Иммунологические исследования были выполнены в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России (заведующий – Заслуженный работник высшей школы РФ, д.м.н., профессор, Смолягин А. И.).
Иммунный статус у больных определялся по параметрам клеточного и гуморального иммунитета при поступлении, на 7–й день и по окончании лечения. Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) изучен в реакции иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (фирма «Сорбент», Москва).
Уровень иммуноглобулинов A, M, G сыворотки крови определялся в реакции иммунодиффузии, уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке – в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови оценена путём определения фагоцитарного числа и фагоцитарного показателя по отношению к тест – культуре S. aureus и с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия. Уровень иммуноглобулина Е установлен методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Хема» и «Вектор – Бест».
Исследование уровней ФНО, ИФН, ИЛ–4, ИЛ–6, ИЛ –10 в сыворотке крови больных всех групп проведено методом ИФА с использованием наборов фирмы “Цитокин” (Санкт–Петербург). Указанные исследования выполняли при поступлении пациентов в стационар, а затем на 7–й день и по окончании лечения.
У 12 больных основной и 12 пациентов контрольной групп, получающих комплексное консервативное лечение, с целью оценки особенностей динамики гистологических изменений в тканях ран под влиянием различных способов местного лечения выполнены морфологические исследования тканей ран (инцизивные биоптаты) при поступлении, на 7– й день консервативного лечения при согласии больных.
Под местной новокаиновой анестезией забор материала производился путем иссечения стерильным лезвием фрагмента из края и глубины ран. Иссеченные фрагменты тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и 2,5% растворе глютарового альдегида (рН – 7,3). Исследованы полученные объекты на светооптическом уровне. Гистосрезы толщиной 6–8 мкм, изготовленные на ротационном микротоме, после депарафинирования окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, метиловым зеленым и пиронином по Браше, перйодатом К и реактивом Шиффа по Мак Манусу. Гистохимические реакции сопровождались соответствующими энзиматическими контролями (Э. Пирс, 1962).
Полученные данные были обработаны на ЭВМ с помощью программы «Статистика 6.1». Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путём подсчёта основных статистических характеристик: выборочного среднего, ошибки среднего (стандартной ошибки). Данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением непараметрических и параметрических методов статистики согласно рекомендациям (Гублер Е.В., Генкин А.А.,1973; Лакин Г.Ф., 1990). В качестве непараметрических критериев применялись: критерий Вилкоксона (в случае зависимых выборок) и критерий Манна – Уитни (в случае независимых выборок). В качестве параметрического критерия использовался t – критерий Стьюдента.
Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и КВЧ– терапии на течение гнойных ран на фоне аллоксанового диабета
Основным типом изменения В-инсулоцитов была резкая вакуолизация цитоплазмы, которая в последующем приводила к образованию на месте погибших клеток очагов колликвационного некроза.
В поздние сроки наблюдений разрастание соединительной ткани в островной части поджелудочной железы возрастало с последующим склерозированием новообразованных фибриллярных структур.
Таким образом, при введении экспериментальным животным аллоксана, значительная часть В-инсулоцитов подвергалось некрозу. Вблизи таких дегенерирующих клеток, часто обнаруживаются крупные макрофаги. Макрофаги, вероятно, поглощают фрагменты распадающихся В-клеток. При этом А-инсулоциты сохраняют свою структурную организацию, занимая, преимущественно периферическое расположение в островках. Описанные нами изменения в полной мере, согласуютсяс ранее проведенными исследованиями (В.М. Гордиенко, В.Г. Козырицким 1978; А.А Кикимбаева 1997; В.Г. Волков, 2000).
С другой стороны механизм действия аллоксана на В-клетки панкреатических островков до настоящего времени полностью не установлен. Известно, что аллоксан угнетает деятельность большинства ферментных систем, связанных с синтезом инсулина, приводит к дегенеративным изменениям в нервных волокнах и их терминалах, оканчивающихся на В- инсулоцитах (S.Shorr , F.Bloom, 1993).
Гистологический анализ исследованных объектов у крыс первой контрольной группы, которые не подвергались лечебной коррекции, выявил, что в ранах преобладали некротические процессы. Они характеризовались преобладанием повреждений тканевых структур. Эти изменения выражались различной степенью дистрофии, начиная от мутного набухания и кончая некробиотическими и некротическими процессами.
Следует особо подчеркнуть, что на фоне выраженных альтеративных изменений у животных отмечали вполне отчетливо все признаки сосудистойреакции с образованием экссудата. Мы еще раз подчеркиваем то обстоятельство, что при аллоксановом диабете, как правило в коже развивались явления геморрагического васкулита. Они характеризовались поражением артериолл, венул и гемокапилляров.
Иногда стенки сосудов микроциркуляторго русла подвергались полной некротизации. При этом периваскулярный инфильтрат содержал нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. Весьма характерным был кариорексис нейтрофилов. Формировались обширные кровоизлияния в дерме и гиподерме. В воспалительном экссудате превалировали нейтрофильные гранулоциты. При этом пролиферативная фаза воспаления была резко подавлена.
Весьма характерным было образование «пузырей» и расслоение в толще эпидермиса. Нередко серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и смешанный экссудат, накапливался под эпидермисом и отслаивал его от сосочкового и сетчатого слоев дермы.
Серозный, фибринозный, гнойно-геморрагический выпот возникал вокруг дериватов кожи: волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, что свидетельствовало о генерализации перифокального воспаления в различных структурах дермы и подкожно-жировой клетчатки.
Важно отметить, что у животных с аллоксановым диабетом (в условиях инфицирования ран персистентным штаммом бактерий), как правило, в коже и гиподерме, развивались микроабсцессы. При этом гнойно расправленные массы локализовались в дерме, гиподерме и подлежащих поперечно-полосатых мышцах.
Гистологические структуры дермы, волосяных фолликулов, потовых и сальных желез «пропитывались» большим количеством лейкоцитов и «гнойных тел». Область некротически измененных тканей ограничивалась валом малодифференцированной (грануляционной) соединительной тканью в более поздние сроки наблюдений (14 суток). Последняя богата новообразованными гемокапиллярами, через стенку которых продолжался диапедез форменных элементов крови. В ряде случаев, особенно у крыс, инфицированных золотистым стафилококком с антилактоферриновой активностью, гнойный экссудат распространялся диффузно в дерме и гиподерме, вплоть до подлежащих мышечных структур - миосимпластов. Исследования выявили, что только некоторая (немногочисленная) часть камбиальных клеток эпидермиса, волосяных фолликулов, потовых и сальных желез сохранила потенции к реализации своих регенераторных свойств. Раневой дефект вплоть до 14 суток был заполнен отечной грануляционной тканью с большим количеством сосудов с признаками тромбозов. Среди клеточных элементов различали: нейтрофильные лейкоциты, дистрофически измененные фибробласты, плазматические клетки, лимфоциты и макрофаги моноцитарного генеза.
Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и КВЧ–терапии на заживление гнойных ран
Исследование чувствительности 33 выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам при поступлении у больных выявило, что 27 (81,8%) из них устойчивы к 3 и более антибиотикам. У больных основной группы в конце лечения антибиотикорезистентность к 3 и более антибиотикам отмечена у 1 (25%) из 4 штаммов. При этом в контрольной группе из 6 штаммов 2 (33,3%) устойчивы к 3 и более антибиотикам.
Позитивное воздействие милиацила и КВЧ–терапии на течение гнойных ран у больных сахарным диабетом подтверждено и гистологическими методами исследования. До лечения ран на поверхности их содержался детрит. Под ним была выражена интенсивная лейкоцитарная инфильтрация. Основным элементом гнойно–некротического процесса явилось формирование пустул–полостных элементов, заполненных гранулоцитами и распадающимися клетками, захватывающие глубокие слои дермы и гиподермы (рис. 29). Эпидермис находился в состоянии акантоза с явлениями выраженного межклеточного отека. Определялись признаки геморрагического васкулитов в участках гнойного воспаления. Выявили в дерме обширные кровоизлияния наряду с выраженным отеком и фибриноидными изменениями коллагеновой субстанций (рис. 30).
Признаки классические воспаления, как экссудация и пролиферация были выражены слабо на фоне некротических изменений эпителиальных, соединительнотканных структур и сосудов микроциркуляторного русла. .Участок биоптата в зоне раневого дефекта (гнойно – некротические изменения).Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин
Обширные кровоизлияния в дерме Фиксация: 10 % раствор нейтрального формалина Окраска: гематоксилин Майера и эозин Увеличение: об. 8, ок. 10 На 7 сутки лечения гнойных ран милиацилом у больных сахарным диабетом контрольной группы наблюдалось значительное снижение воспалительных процессов при нарастании репаративых изменений. По поверхности ран отмечался регенерирующий эпителий, созревающая грануляционная ткань, пролиферирующие клетки придатков кожи. Использование милиацила и КВЧ– терапии позитивно влияло на ход репаративных процессов в раневых дефектах нижних конечностей. Это касалось характера и течения альтеративной и экссудативной фаз воспаления.
Выявлено более активное образование малодифференцированной грануляционной соединительной ткани за счет интенсификации васкулогенеза, мобилизации малодифференцированных (адвентициальных и фибробластических) клеток. Применение милиацила и КВЧ–терапии обеспечивало формирование выраженной гетероморфности клеток фибробластического ряд (малодифференцированные фибробласты, юные фибробласты, зрелые коллагенобразующие формы, миофибробласты, фиброциты). Согласно с утверждениями известных морфологов (В.В. Серов, В.С. Пауков, 1995) полученные данные мы рассматриваем, как показатель реализации тканевыми структурами ран своих адаптивных и компенсаторных возможностей, наблюдаемых при действии нового способа лечения ран. Новый метод лечебной коррекции способствовал лучшей и адекватной эпителизации раневого дефекта, прослеженной через 7 суток клинического наблюдения (рис. 31). Было выявлено увеличение общего числа гемокапилляров, выраженная дилатация сосудов, способствующая интенсификации кровотока в ишеминизированных областях. Это обеспечивало лучшее очищение дефекта от некротических субстратов, развитие вновь образующейся грануляционной ткани и последующую эффективную эпителизацию поверхности раны.
Фиксация: спирт – формол. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув.: х об.40, ок. 10 Результаты исследований показали, что предлагаемый способ лечения гнойных ран обеспечил полное закрытие раневого дефекта с формированием органотипического регенерата (рис. 32). На основании полученных данных мы пришли к заключению, что при заживлении гнойных ран у больных сахарным диабетом воспаление в них преобладает над процессами репаративной регенерации.
У больных сахарным диабетом под воздействием милиацила и КВЧ– терапии воспалительный процесс идет на убыль быстрее, а репаративный процесс наступает раньше и протекает активнее, чем у больных контрольной группы.
Фрагмент эпителиального регенерата Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин Ув.:х об. 20, ок. 10 Изучение иммунного профиля у больных сахарным диабетом при поступлении показало ряд существенных изменений иммунологических показателей по сравнению с таковыми у практически здоровых лиц (таблицы 18,19). Это проявилось уменьшением абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, их субпопуляций (CD3+, CD4+, CD8+,CD20+), уровня иммуноглобулинов (IgG, IgМ, IgЕ), провоспалительного цитокина (ИФН), показателей системы врожденного иммунитета (фагоцитарный показатель, фагоцитарное число, спонтанный НСТтест, стимулированный НСТтест). Напротив, наблюдали увеличение уровня иммуноглобулина IgА, противовоспалительного (ИЛ – 10) и провоспалительных цитокинов (ИЛ – 6, ФНО), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).