Клинико-морфологические аспекты лечения лимфатических отеков нижних конечностей Шевела, Андрей Иванович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Число больных, страдающих лимфатическими отеками нижних конечностей велико, и не имеет тенденции к снижению. По данным ВОЗ, 10% населения мира страдает лимфедемои нижних конечностей. Эти пациенты составляют категорию так называемых "трудных больных", которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (Богомолов А. Д., 1987, Бубнова Н. А., Петров С. В., 1997, Harada М. et al, 1994). Широкий арсенал способов лечения зачастую не приводит к стойкому положительному эффекту. Это положение сочетается с отсутствием специализированных центров по оказанию квалифицированной помощи, что нередко приводит к тому, что больные перестают обращаться за медицинской помощью. Неконтролируемое увеличение отека конечности постепенно приводит к нарушению функции конечности и инвалидизации пациента, кроме того, имеются сведения о злокачественной трансформации лимфедематозной ткани (Gajraj Н. et al., 1987).

Велика и социальная значимость обсуждаемой проблемы. Она объясняется тем, что большинство пациентов, как правило, женщины, находится в возрасте, характеризующимся высокой социальной активностью и трудоспособностью, а в результате прог-рессирования заболевания утрачивают их (Бубнова Н. А. и др., 1992).

Значительное число способов лечения лимфедемы нижних конечностей как хирургического, так и медикаментозного свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует надежного способа лечения, позволяющего получить стойкий положительный результат.

Проблемы этиологии, патогенеза и лечения лимфедемы нижних конечностей привлекают все большее внимание хирургов, морфологов, патофизиологов. Вопросам лечения лимфатических отеков уделяется большое внимание на всех конгрессах и съездах, посвященных проблемам лимфологии. Решениями последних съездов отмечена перспективность дальнейшего развития микрохирургических операций, направленных на лимфовенозное шунтирование (Байтингер В.Ф. и др., 1996, Любарский М.С. и др., 1996, Савченко Т.В., 1996, Carapisi С, 1991). В то же время эффективность оперативных пособий недостаточно высока (Норкус Т., 1990), а выполнение микрохирургических операций возможно лишь подготовленными специалистами в условиях специализированных клиник (Дрюк Н.Ф. и др., 1989). В настоящий момент в литературе отсутствуют данные, показывающие вариабельность динамики составляющих лимфатического коллектора в течение заболевания. Это

побуждает исследователей к разработке новых способов оценки состояния лимфатического коллектора с целью создания новых способов лечения, разработка которых возможна при совместных усилиях клиницистов и экспериментаторов (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986, Покровский А.В. и др., 1986; Борисов А.В.. 1997; Bollinger А. et al.,1981).

Пристальное внимание исследователей, обращенное к защитной функции селезенки, привлекали механизмы, через которые реализо-вывалась иммуностимулирующая и иммуномодулирующая активность данного органа. Никоновым С.Д. (1992) показано, что комплекс цитокинов перфузата ксеноселезенки легко и быстро проникает в ткани и межклеточное пространство при его внутривенном применении. В 1984 Katoh I. и соавт. предложили использовать для лечения лимфатических отеков конечностей внутриартериальное введение концентрированной взвеси аутолимфоцитов. Между тем в патогенезе лимфедемы не выяснена роль лимфоцита — функциональной и морфологической единицы иммунной системы, цитохимическое изучение которого позволяет оценить функциональное состояние клетки и организма (Нарциссов Р.П., 1978; Робинсон М.В. и др., 1985).

Цель исследования.

Разработать комплексную диагностическую и лечебную программу для больных с лимфедемой нижних конечностей, с созданием способов неинвазивной, функциональной оценки течения патологического процесса и коррекции выявленных нарушений в лимфатическом коллекторе.

Задачи исследования.

1. Разработать и обосновать способы применения препаратов свиной селезенки (перфузат ксеноселезенки (ПК) и взвесь ксе-нолимфоцитов (КЛ) путем внутриартериальных инъекций для лечения лимфедемы нижних конечностей.

2. Выявить основные морфологические изменения в паховых лимфатических узлах при лимфедеме нижних конечностей.

3. Изучить состояние и возможности коррекции нарушений общего и местного иммунитета при использовании внутриартериаль-ного введения препаратов ксеноселезенки.

4. Оценить диагностические возможности новых неинвазивных методов реовазолимфографии и цифровой рентгенографии у больных с лимфедемой нижних конечностей.

5. Провести сравнительную морфологическую оценку течения патологического процесса при внутриартериальном применении' ПК и КЛ у больных с лимфедемой нижних конечностей.

6. Изучить активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови конечностей у больных с лимфатическими отеками.

7. Провести сравнительную оценку эффективности предложенных методов по сравнению- с существующими методами лечения.

Научная новизна:

1) Впервые проведен сравнительный клинико-морфологический
анализ обоснованности и эффективности внутриартериального
применения препаратов ксеноселезенки и существующих способов
лечения.

2. Изучена активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови у больных с лимфедемой нижних конечностей.

3. Изучено функциональное состояния лимфатической системы с использованием новой методики компьютерной лимфореовазог-рафии.

4. Изучены особенности течения патологического процесса при внутриартериальном применении препаратов ксеноселезенки.

5. Впервые обнаружены различные типы склеротической трансформации паховых лимфатических узлов при лимфатических отеках нижних конечностей.

6. Проведена оценка состояния мягких тканей конечностей с помощью цифровой рентгенографии.

7. Изучено состояние местного и общего иммунного статуса при использовании препаратов ксеноселезенки.

8. Разработана схема воздействия препаратов ксеноселезенки на лимфатический коллектор.

9. Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных и существующих способов.

Практическая значимость:

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику два новых способа внутриартериального применения препаратов ксеноселезенки у больных с лимфатическими отеками нижних конечностей.

2. Разработана комплексная клинико-диагностическая программа лечения больных с лимфедемой нижних конечностей, с созданием способов неинвазивной, функциональной оценки течения патологического процесса и коррекции выявленных нарушений в лимфатическом коллекторе, что приводит к улучшению лимфатического и венозного дренажа, стойкому снижению отека, уменьшению стоимости лечения пациентов. Определены показания и группы больных, у которых возможно внутриартериальное применение ПК иКЛ.

3. В клиническую практику внедрен неинвазивный метод реова-золимфографии, позволяющий эффективно оценить состояние сосудистой системы конечностей, в том числе лимфатической.

4. Внедрен способ цифровой рентгенографии для оценки состояния мягких тканей конечности.

5. Модифицирована и внедрена методика транспозиции пахового лимфатического узла в аутовену.

Положения, выносимые на защиту.

1) Разработанные способы внутриартериального введения препа
ратов ксеноселезенки являются эффективными методами лечения
больных с лимфедемой нижних конечностей.

2. По клинико-морфологическим данным внутриартериальное применение препаратов ксеноселезенки при лимфатических отеках нижних конечностей позволяет по сравнению с существующими способами лечения более эффективно воздействовать на пораженный лимфатический коллектор.

3. Внутриартериальное применение препаратов ксеноселезенки обеспечивает выраженный иммуномодулирующий эффект у больных с лимфатическими отеками конечностей.

4) Применение новых неинвазивных методов диагностики
(лимфореовазографии и цифровой рентгенографии) позволяют досто
верно оценить функциональное состояние лимфатического коллекто
ра конечности в процессе лечения, в до- и послеоперационном
периоде.

5) Наличие лимфатического отека нижних конечностей приводит
к склеротическим изменениям подкожно-жировой клетчатки, харак
теризующимися замещением коллагеновыми волокнами ее составля
ющих и к склеротической трансформации паховых лимфатических
узлов, которая протекает по двум вариантам.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные способы патогенетически обоснованного метода лечения лимфедемы нижних конечностей внедрены в лечебную практику МСЧ — 168, клиники Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, клиники Института физиологии СО РАМН, ОВГ-333 СибВО, муниципальной КБСМП N2 г. Новосибирска, 1 муниципальной гинекологической больницы, областной Чуйской больницы (Кыргызстан),

Материалы диссертации используются в преподавательской работе на кафедрах госпитальной хирургии, нормальной анатомии, патологической физиологии и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на:

1. Научно-практической конференции НОТКЗМИ, Новосибирск, 1990.

2. I Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 1993.

3. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Дорожной клин, больницы, Новосибирск, 1993,

4. Всероссийской конференции "Новое в лимфологии: клиника, эксперимент", Москва, 1993.

5. Научной конференции "Проблемы экспериментальной и
клинической лимфологии", Новосибирск, 1994.

6. III съезде анатомов, гистологов, эмбриологов, Тюмень, 1994.

7. Научно-практической конференции "Новые методы диаг
ностики, лечения и управления в медицине", Новосибирск, 1995.

8. II Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 1995.

9. На заседаниях хирургического отдела St Thomas Hospital, Лондон, (Великобритания), 1995.

10. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы
современной медицины", Новосибирск, 1996.

11. Конференции "Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых СО РАМН", Новосибирск, 1996.

12. Международном конгрессе по иммунореабилитации, Анталия, (Турция), 1996.

13. Международной научно-практической конференции "II Чуй-ская областная конференция", Бишкек, 1996.

14. Международной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии", Новосибирск, 1996.

15. III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996.

16. I конгрессе иммунологов Азии и Океании, Аделаида
(Австралия), 1996.

17. Материалах юбилейной конференции, посвященной 25-летию МСЧ-168, Новосибирск, 1997.

18. Заседаниях общества хирургов Новосибирской области (1992, 1996).

19. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы
современной медицины", Новосибирск, 1997.

20. Первой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 1997.

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 2 в международных изданиях. Изданы методические рекомендации "Лимфедема нижних конечностей" (1995). Получены приоритетные справки N 94027050 от 18.08.94 г. на:"Способ лимфо-реовазографии (электроимпендансометрический способ определения параметров регионарного лимфотока); N 96114525/14 от 17.07.96 г. на "Способ приготовления взвеси ксеноклеток свиной селезенки для применения в лечении больных с патологическими изменениями в иммунном статусе" ;N 96114524/14 от 17.07.96 г. на "Способ лечения больных с лимфедемой конечностей". Внедрены рационализаторские предложения N 12 от 24.09.91, N 23 от 20.05.92, N 1 от 22.03.95, N 2 от 22.03.95, N 5 от 22.03.95, 1/97 от 10.0І.97г.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста (собственно текста — 179 страниц), состоит из 5 глав, включая обзор данных литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения , выводов, указателя литературы (цитируется 186 источников на русском языке и 244 — на иностранных, языках). Работа иллюстрирована 48 рисунками, 6 таблицами, 3 схемами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфо-логии СО РАМН по проблеме "Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфо-логии" под руководством Академика РАМН Ю.И.Бородина и д.м.н., профессора М.СЛюбарского, которым автор приносит глубокую благодарность за поддержку и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы.

Автор также выражает благодарность гл.н.с. ИКиЭЛ СО РАМН, д.б.н. М.В. Робинсон за консультации по иммунохимическим исследованиям и ст.н.с. ИКиЭЛ СО РАМН, к.м.н. И.В. Майбородину за ценные указания по набору и обработке морфологического материала.