Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на современное развитие колопроктологии, проблема лечения хронического толстокишечного стаза до настоящего времени остаётся актуальной и не решённой в полной мере (В.Д. Фёдоров, 1984, 1986; Г.И. Воробьёв, 1991; А.И. Лёнюшкин, 1999,2000; А. Шафик, 1999; P. Campobosso, 1988; J.F.Johanson, 1990).
Остаются неясными причины возникновения «идиопатического» или функционального-мегаколон. Не изучены причины, по которым нередко .скудные клинические проявления колостаза у детей начинают прогрессировать во взрослом состоянии, приводя пациентов к инвалидности (Н.Г. Шнигер, 1972; Ю.Ф. Исаков, 1980; В.Д. Фёдоров, 1991).
Нередки клинические наблюдения, когда после исключения обструктивных, эндокринных, нейрогенных, психогенных и инфекционно-токсических факторов, причины мегаколон у детей и взрослых остаются не известными. Принято соотносить частоту «идиопатического мегаколон» у детей с болезнью Гиршпрунга как 15-20% против 80-85% (С.Я. Долецкий, 1972; Ю.Ф. Исаков, 1980; Л.И. Лёнюшкин, 1999),
Если учесть, что частота болезни Гиршпрунга у детей в последние годы возросла с 1:20000-1:30000 на число новорожденных до 1:5000 (А.И. Лёнюшкин, 1999), то вероятно, и количество пациентов с идиопатическим мегаколоном прогрессивно увеличилось в 5-6 раз. Это согласуется со статистическими данными о возрастающей частоте запоров у населения высокоразвитых стран, достигающих 10% (Т.Hatch, 1988; FJohanson, 1990; J.Gilick,2U()l).
Доминирующие представления о первичности патологии в нервных сплетениях степки толстой кишки при «идиопатическом мсгаколон» в настоящее время существенно дополнены наблюдениями диспластичсских нарушений в нервных ганглиях в виде гинер-, гиногапглиоза (Г.И. Воробьёв 1991; F. Slass, 1994; С. Corlcsini ct al., 1995). В то же время, по данным И.И. Аруина с соавт. (1998), при «мсгаколон» в 70% случаев, несмотря па всестороннее обследование, выявить, морфологически значимые изменения в интрамуральных нервных сплетениях толстой кишки не удаётся. При этом исходные топографо-анатомическис особенности толстой кишки нередко являются благоприятным фоном, на котором развиваются запоры (СИ. Ачкасов, К.Н. Саламов с соавт., 2000).
В работах ряда исследователей (А.К.Макаров 1990,1993; П. А. Самотссов, 1993; Н.С. Горбунов, 2000) установлено, что соотношение СТО и паренхимы в структуре органов (почка, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка) существенно влияет на их функцию. Однако авторы не рассматривали структуру полых органов (желудок, тонкая кишка, толстая кишка). В то же время пропульсивиая функция толстой кишки зависит от
состояния её гяадкомышечных элементов. Поэтому изучение соотношения всех структурных элементов стенки кишки в условиях клиники может иметь прогностическое значение.
Другим малоизученным звеном в патогенезе хронического толстокишечного стаза в случаях, морфологически подтверждённых дисганглиозов, по мнению П.И. Коломейцева с соавт. (1998), является их вторичный характер при невыясненном исходном пусковом факторе. Автор предполагает рассматривать дисганглиоз как следствие повышенной механической нагрузки в условиях локальных расстройств микроциркуляции. Поэтому, только комплексный подход к рассмотрению всех звеньев патогенеза толстокишечного стаза позволит оценить их практическую значимость и разработать оптимальные способы консервативного и оперативного лечения больных с данной патологией.
Нерешённой проблемой хирургического лечения декомпенсированных
форм ХТКС остаётся выбор объёма резекции органа! Пррведение
комплекса дооперациошюго обследования, включающего
рентгенологические, эндоскопические, морфологические (биопсия слизистой, лабораторные методы, а также визуальная интраоперационная оценка удлинённой и расширенной толстой кишки не дают объективных критериев о состоянии структурных элементов её стенки, что ведёт к субъективной оценке поражённой зоны и широкой вариабельности объёма операции от резекции отделов толстой (сигмовидная, поперечная и др) до субтотального и тотального удаления органа (Г.И. Воробьёв 1994; Ч.М. Джафаров соавт. 1999).
Это влияет на частоту развития рецидивов ХТКС в послеоперационном периоде, число которых достигает 10-20% (С.Н. Наврузов, 1988; Г.И. Воробьёв и К.Н. Саламов, 1991; С.А. Vasilevsky et al., 1988; R.D. Madoff et al., 1999).
В то же время расширенный объём резекции (субтотальные и тотальные колэктомии) сопровождается серьёзными метаболическими нарушениями с инвалидизацией больных и поэтому должен быть достаточно обоснованным. Одним из наиболее информативных методов исследования структуры органа, применяемых интраоперационно, является ультразвуковое сканирование. Однако детальных исследований соответствия ультразвуковых данных с морфологическими изменениями толстой кишки при колостазах в доступной литературе мы не встретили. Важным аспектом исследования является соответствие ультразвуковой картины количественному соотношению соединительной ткани и гладкомышечпых клеток в стенке органа-, соотношение которых определяет его пропульсивиую функцию. Объективизация границ распространённости фиброза в стенке органа необходима для индивидуального подхода к объёму резекции и улучшению непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения.
Таким образом, многие вопросы этиологии и патогенеза хронического колостаза, несмотря на современные достижения в диагностике, остаются открытыми.
В связи с вышеизложенным сформулированы цели . и задачи исследования.
Цель исследования. Выявить клинико-морфологические особенности формирования хронического толстокишечного стаза у детей и взрослых, оптимизировать .консервативное лечение компенсированных и субкомпенсированных форм заболевания, разработать и внедрить в практику новые способы интраоперационнной диагностики, поражённой части толстой кишки при выборе объёма её резекции.
Задачи исследования.
-
Выявить возрастную динамику изменений гладкой мускулатуры и соединительнотканного остова толстой кишки у детей и взрослых в условиях нормы и при хроническом толстокишечном стазе.
-
Исследовать изменения показателей крови, системы гемостаза и дисбактериоза при различных клинических формах хроническою толстокишечного стаза, выявить их корреляцию и этиопатогенетическую значимость в развитии заболевания.
-
В зависимости от возраста пациентов с хроническим толстокишечным стазом оптимизировать методы консервативного лечения компенсированных и субкомпенсированных форм заболевания.
-
Разработать способы интраоперационной оценки состояния гладкомышечпой ткани и соединительнотканного остова толстой кишки в норме и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом, позволяющие определить объем резекции наиболее изменённой части органа при хирургической коррекции декомпенсированных форм заболевания.
-
Оптимизировать заживление толстокишечного анастомоза путём наложения разработанного «адаптационного кишечного шва».
-
Изучить клинические результаты разработанных методов диагностики и лечения у пациентов с различными формами хронического толстокишечпого стаза.
Научная новизна:
Впервые установлена зависимость изменений строения опорно-сократитслыюго комплекса толстой кишки от возраста пациента, формы живота, типа телосложения.
Впервые определены внешние критерии, позволяющие выявить группу риска по ХТКС у пациентов гастроэнтерологического профиля.
Представлены новые данные об изменении системы гемостаза у больных с различными формами ХТКС и выявлена взаимосвязь между
тяжестью дисбактериоза и изменением системы гемостаза у больных с разными формами ХТКС.
Предложены новые схемы консервативного лечения компенсированных и субкомпенсированных форм ХТКС, а также разработана комплексная предоперационная подготовка больных с декомпенсированными формами колостазов.
Впервые разработан и применён новый способ ультразвукового сканирования опорно-сократительного комплекса толстой кишки в норме и при ХТКС, позволяющий выявить зону патологически изменённой части кишки и определить уровень резекции склерозированной части органа.
Впервые при резекции толстой кишки применён адаптационный кишечный шов.
Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в расширении и углублении знаний о зависимости вариантов расположения толстой кишки от её формы и строения опорно-сократителыгого комплекса в разные возрастные периоды и при ХТКС.
С помощью разработанного метода определения формы толстой кишки, формы живота и типа телосложения возможно формирование группы риска больных с хроническими запорами.
Выявленные соотношения гладкой мускулатуры и соединительной ткани позволяют определить их критические значения, при которых развиваются клинически значимые формы толстокишечного стаза, требующие консервативного или оперативного лечения.
Получены новые данные о состоянии микробиоценоза и системы гемостаза у больных с ХТКС, позволяющие сформировать патогенетически обоснованный подход к лечению толстокишечного стаза.
Предложенные морфологические и ультразвуковые критерии оценки стромалыю-мышечных взаимоотношений в стенке толстой кишки в условиях нормы и патологии позволяют объективно оценить и прогнозировать пропульсивную функцию органа и интраоперацйонно определить уровень резекции наиболее изменённых участков.
Разработанный «адаптационный кишечный шов» . позволяет оптимизировать заживление толстокишечного анастомоза. -
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Строение опорно-ейкратителыюго комплекса толстой кишки в норме изменяется в зависимости от её формы, а у больных с хроническим толстокишечным стазом характеризуется высоким' содержанием элементов стромы до 50%, низкой концентрацией гладкомышечных клеток до 20%, в основном веществе (30%) преимущественно
определяются гликозаминогликаны, что приводит к снижению пропульсивной функции органа.
2. Система микробиоценоза толстой кишки в условиях ХКТС определяет
динамику показателей крови и системы гемостаза у пациентов в
зависимости от клинической стадии заболевания (компенсированная,
субкомпснсированная и декомпенсированная) и сопровождается при
, декомпенсации распространёнными микротромбозами в стенке органа.
3. Коррекция нарушений в системах микробиоценоза и гемостаза должна
проводиться с учётом клинических форм ХТКС:
4. Интраоперационное ультразвуковое сканирование стенки толстой кишки с определением состояния гладкой мускулатуры и соединительнотканного остова, позволяет объективно определить уровень резекции изменённой части органа и улучшить результаты ^хирургического лечения. 5. Разработанный в эксперименте способ наложения «адаптационного кишечного шва» позволяет создать оптимальные условия для , заживления раны толстой кишки.
Апробации работы.
Материалы диссертации докладывались на II, Ш, IV конгрессах международной ассоциации морфологов (Тюмень, 1992; Тверь, 1996; Нижний Новгород, 1998), на IV и V Всероссийской конференции хирургов-колопроктологов (Иркутск, 1999; Ростов-на-Дону, 2001), на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на VI конгрессе педиатров России (Москва, 2000), на II Всероссийском симпозиуме по хроническому воспалению (Новосибирск, 2000), на XXXII Международном конгрессе хирургов (Singapore, 2000), на IV Европейском конгрессе детских хирургов (Hungary-Budapest, 2001), на VII Дунайском симпозиуме детских хирургов (Hungary-Budapest, 2001), на IX Международном ветеринарном конгрессе (Москва, 2001), па проблемной комиссии РАМН РФ по колопроктологии (Ростов-на Дону, 2001), на заседаниях общества хирургов Красноярского края (Красноярск, 1995, 1999, 2000).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 70 научных работ, из них 10 в зарубежной печати, издана одна монография, получено два патента, одно положительное решение па патент, три приоритетных справки на патенты, и 35 удостоверений нарациоиализаторскиопредложепия. Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, "' выводов, предложений для внедрения в практику и списка литературы. Работа изложена па 302 страницах машинописного текста, содержит 64
рисунка, и 63 таблицы. Список литературы 352 источника из них 120 зарубежных.