Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Этиология острого панкреатита 11
1.2 Некоторые аспекты патогенеза острого панкреатита и его осложнений 16
1.3 Современные способы диагностики острого панкреатита и прогнозирование его осложнений 24
1.3.1 Монофакторные критерии 25
1.3.2 Инструментальные методы 31
1.3.3 Мультифакторные критерии 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Клинико-лабораторные и инструментальные методы 41
2.2.2 Новые способы диагностики течения острого панкреатита на основе хемилюминесцентного анализа 46
2.2.3 Статистические методы 48
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования у больных острым панкреатитом 50
3.1 Оценка некоторых клинико-лабораторных показателей у больных острым панкреатитом при поступлении в стационар 50
3.2 Оценка показателей цитокинов, врожденного и адаптивного иммунитета у больных острым панкреатитом 52
3.3 Показатели эндогенной интоксикации на момент госпитализации 62
3.4 Инструментальные методы исследования в диагностике острого панкреатита при поступлении в стационар
ГЛАВА 4. Диагностика осложнений острого панкреатита 68
4.1 Сравнительный анализ диагностической ценности интегральных шкал тяжести состояния в прогнозе течения острого панкреатита 68
4.2 Сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации и разницы светосумм индуцированной хемилюминесценции 71
4.3 Роль клинико-лабораторных показателей в диагностике гнойно-некротических осложнений острого панкреатита 77
4.4 Определение диагностической значимости разницы светосумм спонтанной хемилюминесценции в диагностике гнойно-некротических осложнений у больных острым панкреатитом 80
Заключение 94
Выводы 104
Список литературы 106q
- Современные способы диагностики острого панкреатита и прогнозирование его осложнений
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы
- Оценка показателей цитокинов, врожденного и адаптивного иммунитета у больных острым панкреатитом
- Сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации и разницы светосумм индуцированной хемилюминесценции
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие острый панкреатит в связи с постоянным
увеличением числа больных стал одной из наиболее важных проблем в ургентной хирургии (Ребров А.А. с соавт., 2012; Винник Ю.С. с соавт., 2013; Frossard J., 2008). Около 70% больных - это лица активного, трудоспособного возраста, что придает этой проблеме большую социально-экономическую значимость (Балпеисова А.Б., 2009; Никольский В.И., 2011; Иванов Ю.В. с соавт., 2014).
На фоне возрастающей заболеваемости острым панкреатитом удельный вес больных с деструктивной формой составляет 20-30% (Ахметов Р.Ф., 2007; Скутова В.А. с соавт., 2013). С развитием панкреонекроза у 40-70% больных происходит инфицирование очагов деструкции (Калиев А.А., 2013; Уртаев Б.М. с соавт., 2013), что является причиной смерти до 85% случаев, а при "фульминантном" течении заболевания - 100% (Кузнецов Н.А. с соавт., 2008; Султаналиев Т.А. с соавт., 2012).
Высокие показатели летальности также обусловлены отсутствием единого подхода в лечении панкреонекроза и общепринятой тактики оказания помощи пациентам с этим заболеванием. До сих пор не найдено рациональное соотношение консервативного и хирургического методов лечения в общем комплексе лечебных мероприятий при этой тяжелой патологии (Бурчуладзе Н.Ш. с соавт., 2009; Буткевич А.Ц. с соавт., 2010; Красильников Д.М. с соавт., 2011; Назаренко П.М. с соавт., 2011; Ребров А.А. с соавт., 2012; Иванов Ю.В. с соавт., 2013).
Важными моментами при выборе тактики ведения больных острым панкреатитом являются определения тяжести течения заболевания, вероятности развития деструкции и инфицирования зон некроза уже в первые сутки лечения. Используемые диагностические критерии в настоящее время не всегда способны определить показания к различным методам хирургического лечения. Успех комплексного лечения панкреонекроза
достигается своевременным выявлением и коррекцией осложнений консервативными и хирургическими методами.
Актуальной задачей является разработка дополнительных способов диагностики течения острого деструктивного панкреатита, позволяющих в режиме скрининга оценивать эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий и своевременно корригировать его.
Цель исследования
Оптимизация лечения больных острым панкреатитом путем
совершенствования диагностики с включением новых методов в исследование, основанных на хемилюминесцентном анализе.
Задачи исследования:
1. Разработать новые способы диагностики течения острого панкреатита
путем определения разницы светосумм спонтанной (РСС-тест) и
индуцированной (РИС-тест) хемилюминесценции цельной
гепаринизированной крови.
2. Провести сравнительную оценку клинико-лабораторных показателей
и значений РСС-теста у больных отечным и деструктивным панкреатитом.
3. Провести корреляционный анализ РИС-теста с клинико-
лабораторными показателями, характеризующих выраженность эндогенной
интоксикации у больных острым панкреатитом.
4. Разработать пороговые значения РСС-теста для определения
показаний к оперативному лечению больных острым деструктивным
панкреатитом и определить его диагностическую эффективность.
5. Оценить значимость определения сывороточного иммуноглобулина Е
в прогнозе течения острого панкреатита.
Научная новизна Предложен способ диагностики течения острого панкреатита путем определения разницы светосумм спонтанной и индуцированной хемилюминесценции цельной гепаринизированной крови (патент РФ на изобретение №2463601 от 23.03.2011 г.).
Разработаны пороговые значения РСС-теста у больных панкреонекрозом, позволяющие конкретизировать показания к хирургическому лечению данного заболевания, определена диагностическая эффективность теста.
Оценка значений РИС-теста в динамике заболевания отражает выраженность эндогенной интоксикации и эффективность проводимой дезинтоксикационной терапии.
Впервые определена значимость определения иммуноглобулина Е в прогнозе течения острого панкреатита.
Практическая значимость работы
Предложены простые в техническом исполнении и эффективные методы определения тяжести состояния больных острым панкреатитом (РСС- и РИС-тесты), основанные на хемилюминесцентном анализе цельной гепаринизированной крови.
Определение значений РСС-теста в динамике острого панкреатита позволяет своевременно диагностировать гнойно-некротические осложнения. Разработаны практические рекомендации «Оценка РСС-теста в течении гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений».
Оценка показателей РИС-теста у больных острым панкреатитом в
течение заболевания отражает эффективность проводимой
дезинтоксикационной терапии.
Определение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови больных острым панкреатитом позволяет прогнозировать течение заболевания.
Положения, выносимые на защиту: 1. Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей и разработанных РСС- и РИС-тестов у больных отечной и деструктивной формами панкреатита свидетельствовала о более выраженной воспалительной реакции, эндогенной интоксикации и компенсаторном противовоспалительном ответе у пациентов с панкреонекрозом на ранних этапах его развития.
2. Определение разности светосумм спонтанной (РСС) хемилюминесценции
цельной гепаринизированной крови в динамике является достоверным и
объективным критерием диагностики гнойно-некротических осложнений при
остром деструктивном панкреатите.
3. Значения РИС-теста имеют устойчивые коррелятивные связи с
показателями эндогенной интоксикации (MODS, SOFA, индекс
среднемолекулярных пептидов) в динамике течения острого панкреатита.
4. При повышенном уровне IgE в сыворотке крови больных острым
панкреатитом обнаружена статистически значимая ассоциативная связь этого
показателя с развитием деструктивной формы панкреатита и гнойно-
некротических осложнений.
Внедрение в практику и учебный процесс Разработанные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных острым панкреатитом в Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы и Пензенскую городскую клиническую больницу №5. Результаты диссертации включены в программу практических занятий, семинаров и лекционного курса для врачей ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.
Публикации и апробация работы По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в ВАК рецензируемых журналах, и получен 1 патент на изобретение (№2463601). Материалы исследования доложены на XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, 2012), на Всероссийском Объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013), на Пензенском областном научно-практическом обществе хирургов им. СВ. Кульнева (июнь и сентябрь 2013), на XX Международной научно-практической конференции
б
памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» («Бурденковские чтения») (Пенза, 2014).
Степень личного участия в работе Личное участие автора выражалось в проведении проспективного анализа историй болезни больных острым панкреатитом (отечной и деструктивной формами) за 2010-2013 гг., в ассистенциях на операциях по поводу панкреонекроза, в выработке методологии проведения исследований, в выполнении клинических исследований и статистического анализа полученных клинико-лабораторных результатов.
Объем и структура диссертации.
Современные способы диагностики острого панкреатита и прогнозирование его осложнений
Единой патогенетической концепции острого панкреатита до настоящего времени не существует. Предложен ряд теорий патогенеза, объясняющих механизм этого заболевания. К ним относятся: каналикулярная; сосудистая; нейрогенная, предполагающая поражение ацинарной ткани вследствие повышения тонуса блуждающего нерва; травматическая; инфекционно-аллергическая; вирусная; аутоиммунная; метаболическая и другие [50]. Наиболее признана и обоснована ферментативная (патобиохимическая) теория, в которой основную роль в развитии острого панкреатита отводится трипсину [111].
В рамках полиэтиологичности острого панкреатита различные механизмы служат основным моментом внутриацинарной активации протеолитических ферментов и аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. Преждевременная активация трипсиногена и переход его в трипсин является мощным активатором всех остальных проэнзимов с формированием каскада тяжелых патобиохимических реакций. В качестве первичных факторов агрессии они оказывают при этом как местное действие, так и поступают в забрюшинное пространство, брюшную полость, по лимфатическим коллекторам в системный кровоток, по воротной вене - в печень. Фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот; последние, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового некроза. Химотрипсин и трипсин вызывают протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры; все это приводит к развитию геморрагического некроза.
Образование вторичных факторов агрессии (брадикинина, гистамина и серотонина) путем активации трипсином калликреин-кининовой системы приводит к увеличению сосудистой проницаемости, нарушению микроциркуляции, формированию отека в зоне поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Основную роль в патогенезе острого панкреатита в последние годы придают медиаторам воспаления: провоспалительным цитокинам (интерлейкину-1 (ИЛ-1), интерлейкину-6 (ИЛ-6), интерлейкину-8 (ИЛ-8)) и фактору некроза опухоли а (ФНОа), а также циклооксигеназе и другим медиаторам [119, 199], которые относятся к факторам агрессии третьего порядка.
ИЛ-1 активирует лимфоциты, особенно Т-хелперы, увеличивает продукцию Т-лимфоцитарных цитокинов, таких как ИЛ-2, а также индуцирует синтез ФНОа, ИЛ-6 и продукцию ИЛ-1 в виде обратного положительного влияния. Он также оказывает действие на центральную нервную систему, что приводит к развитию лихорадки, при воздействии на гепатоциты - к снижению синтеза альбуминов и увеличению белков «острой фазы» - амилоидного белка, С-реактивного пептида, комплемента. Под влиянием ИЛ-1 происходит катаболизм белков мышечной ткани. Он стимулирует адгезию лейкоцитов к эндотелиоцитам за счет увеличения синтеза адгезивных молекул, а также действует на сосуды, вызывая вазодилатацию, что лежит в основе развития проявлений септического шока. Под влиянием ИЛ-1 происходит интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что в свою очередь играет роль в повышении риска формирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [94].
Продукты ПОЛ играют немаловажную роль в механизме повреждения ткани поджелудочной железы во время острого воспаления [34]. Перекисные соединения представляют собой супероксидный анион (02 ), перекись водорода (Н2О2), гидроксильный радикал (ОН), синглетный кислород (02) -активные формы кислорода (АФК). Родоначальником АФК является супероксидный анион, который токсичен не только для микроорганизмов, но и для клетки. С помощью фермента супероксиддисмутазы супероксидный анион превращается в Н202, которая не столь токсична, как 02 и гидроксильный радикал. При взаимодействии с ионами галогенов при участии миелопероксидазы Н202 дает начало образованию гипохлорной кислоты (НОСІ), которая реагируют с азотсодержащими веществами с образованием монохлор- и дихлораминов - долгоживущих соединений, обладающих окислительной активностью [93]. Известно, что защитной реакцией организма на воспаление является активация лейкоцитов. Процесс сопровождается развитием «респираторного взрыва» и быстрой наработкой АФК, что может привести к развитию окислительного стресса - повреждение клетки в результате реакций окисления [136]. При развитии воспалительного процесса возникает индукция окислительного стресса [121], фагоцитами в больших количествах образуются свободные радикалы, которые способствуют гибели микроорганизмов. При взаимодействии радикалов с липидами мембран образуются перекисные соединения, обладающие четко выраженной хемотактической активностью в отношении фагоцитов и других иммунокомпетентных клеток [94]. Клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы в ответ на стимуляцию провоспалительными медиаторами переходят в активированное состояние, характеризующееся избыточной продукцией АФК. Последние, особенно гидроксильный радикал, инициируют ПОЛ, что ведет к повреждению биологических мембран [68]. Результатом этого является потеря мембранного потенциала митохондриями, истощение запасов АТФ и некроз клетки [66]. При повышении проницаемости мембран происходит выход прокоагулянтов, а слои фосфолипидов служат матрицей для ферментативных реакций системы гемостаза. Все это обусловливает нарушение гемокоагуляционных связей, развитие сладж-синдрома и формирование микротромбов в сосудах при активации ПОЛ [11; 133]. В свою очередь, это приводит к снижению кровотока в поджелудочной железе и как следствие к аккумуляции активированных макрофагов и повышению концентрации свободных радикалов в области ацинарных клеток. Таким образом, формируется порочный круг, что, в конечном счете, приводит к нарастанию отека ткани железы и дальнейшему некрозу клеток.
Клинико-лабораторные и инструментальные методы
Изменение окраски кожи наблюдали в группе больных ОДП у 15 (25,4%) пациентов. При этом бледность кожных покровов отмечалась у 12 (20,3%) из 59 больных, участки цианоза на животе - у 7 (11,9%) пациентов, гиперемия лица - у 9 (15,3%) больных. Повышение температуры тела до 37-38С при поступлении в стационар наблюдалось у 22 (37,3%) пациентов с ОДП и у 8 (14,8%) - с отечным панкреатитом.
При пальпации живота у 24 (40,7%) больных ОДП удавалось обнаружить инфильтрат в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы обнаружены у 4 (7,4%) пациентов с отечным панкреатитом и у 41 (69,5%) - с панкреонекрозом.
Таким образом, при первичном осмотре больных острым панкреатитом в большинстве случаев возникают основания для разделения их на группы с отечным и деструктивным панкреатитом.
Лабораторный метод включал общеклинические исследования крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941), ЛИИ по В.К. Островскому (1983), ЛИИ по С.Ф. Хомича в модификации А.Л. Костюченко с соавт. (2000), а также исследование мочи по стандартным методикам.
В работе исследовали следующие биохимические показатели крови: амилаза, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок.
Иммунологические исследования крови проведены в центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Б. А. Молотилов)
С-реактивный белок (СРБ) определяли иммунотурбидиметрическим методом наборами фирмы "ДИАКОН".
Уровень интерлейкина 4 (ИЛ 4), ИЛ 8, ИЛ 10, фактора некроза опухоли а (ФНОа) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) наборами ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург.
Иммуноглобулины (Ig) классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini (1965) наборами реагентов Моно-РИД-G, А, М производства ФГУП «НПО «Микроген»», г. Нижний Новгород.
Общий IgE определяли методом твердофазного ИФА наборами фирмы «АЛКОР БИО», антитела к гельминтам: описторхисам, токсокарам, трихинеллам, эхинококкам, аскаридам и анизакидам - наборами фирмы «Вектор-Бест».
Молекулы средней массы (МСМ) определяли по методу Н.Г. Габриэляна и В.И. Липатовой. Принцип исследования основан на осаждении белков и последующем измерении оптической плотности надосадочной жидкости на спектрофотометре при длине волны 254 нм и 280 нм. Далее рассчитывали индекс средних молекул (ИСМ) по формуле СМ1/СМ2, где СМ1 - уровень средних молекул (СМ) при длине волны 280 нм; а СМ2 - уровень СМ при длине волны 254 нм.
Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) по методу N.K. Ling и соавт. (1965) с митогеном фитогемагглютинином (ФГА).
Для определения степени тяжести больных использовали многометрические шкалы APACHE II, MODS, SOFA.
Кроме анализа клинической картины и показателей лабораторных исследований в обязательном порядке всем больным проводили УЗИ ГБЗ в динамике течения острого панкреатита.
В случаях, когда было трудно судить о степени и объеме поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки, а также распространенности процесса, больным после оперативного вмешательства при наличии дренируемых полостей выполняли компьютерную томографию (КТ).
Для оценки изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, состояния большого дуоденального сосочка и наличия экстраорганного сдавления выходного отдела желудка перипанкреатическим инфильтратом или кистой ПЖ выполняли ФГДС.
Для определения нарушений сердечной деятельности и верификации острого инфаркта миокарда, в том числе абдоминальной формы, пациентам выполняли ЭКГ.
Рентгенографию органов брюшной полости проводили с целью дифференциальной диагностики при поступлении больных с подозрением на перфорацию полого органа и/или острую кишечную непроходимость, а также для выявления этих осложнений при тяжелой форме ОП.
Для верификации реактивных плевритов и воспалительных процессов в легких выполняли рентгенографию органов грудной клетки. При поступлении в стационар реактивный плеврит выявлен у 17 пациентов: в группе с ОДП - у 13 (22%) из 59, в группе с отечным панкреатитом - у 4 (7,4%) из 54. Внебольничная пневмония диагностирована у 8 больных: у 6 (10,2%) - с панкреонекрозом и у 2 (3,7%) - с отечным панкреатитом.
В некоторых случаях для уточнения диагноза заболевания проводили диагностическую лапароскопию и/или телелапароскопию; преимущества, безусловно, в последнем методе исследования.
Новые способы диагностики течения острого панкреатита на основе хемилюминесцентного анализа
Нами разработан и предложен способ диагностики течения панкреонекроза на основе хемилюминесцентного анализа, заключающийся в оценке резерва реактивности нейтрофилов под влиянием эндогенных и экзогенных БАВ (патент на изобретение №2463601).
Методика исследования: венозная кровь больного ОП в объеме 3,0 мл отбирается в пластиковую пробирку с гепарином (из расчета 100 ед/мл). Раствор люминола готовят на диметил сульфоксиде (17,7 мг люминола на 10,0 мл ДМСО). Рабочий раствор люминола готовят из расчета 10,0 мл стерильного физиологического раствора и 0,01 мл люминола, раствор предварительно прогревается в термостате при 37С. К 2 мл рабочего раствора добавляется 100 мкл гепаринизированной крови (коэффициент разведения гепаринизированной крови - 21). Для исследования индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) дополнительно добавляется 10 мкл ингибированной культуры Staphylococcus aureus (штамм 209) в концентрации 250 млн. клеток на 1 мл. Исследование крови осуществляется сразу после забора. Измерение светосуммы спонтанной и индуцированной ХЛ проводили на приборе хемилюминометр-003 (ХЛМ - 003, рисунок 4) в следующем режиме: время исследования - 10 мин., кювета термостатируемая - 37С. Дальнейшее хранение крови происходило при комнатной температуре (18 - 25С). При истечении 4-х часов кровь перемешивали ресуспензированием, после чего проводили повторное измерение светосуммы спонтанной и индуцированной ХЛ. Расчет разности светосуммы (РСС и РИС) проводили как разность измерений через 4 часа и измерения, проведенного сразу после забора крови.
Прибор ХЛМ - 003 (ТУ 4281-3459-0206938-95) соответствует требованиям ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 15.013-94 и комплекту технической документации 3.459.00.00.000. Проверку стабильности работы установки проводили перед каждым измерением по излучению вторичного эталона СФХМ - 1 (ГОСТ 9411-81). Светосумма свечения определялась по записи ХЛ за 10 минут измерения.
Оценка показателей цитокинов, врожденного и адаптивного иммунитета у больных острым панкреатитом
Полученные показатели шкал APACHE II, SOFA и MODS в первые сутки госпитализации были статистически выше в группе больных ОДП (р=0,00000, р=0,000587 и р=0,000959 соответственно). Следовательно, использование данных систем оценки тяжести состояния больных позволяет верифицировать панкреонекроз в первые 24 ч. При этом анализ данных систем на момент поступления и на третьи сутки показал, что значения в группе больных ОДП достоверно не различались: для АР ACHE II р=0,326, для SOFA р=0,759, для MODS р=0,721. То есть наблюдалось отсутствие положительной динамики на фоне интенсивной терапии, что подтверждает правильность выбранной тактики у пациентов данной группы - 84,7% (50 из 59) больных были оперированы в первые трое суток.
В группе пациентов с отечным панкреатитом наблюдалась положительная тенденция на фоне проводимого лечения. Так показатели интегральных шкал АР ACHE II и SOFA были статистически ниже на третьи сутки и составили р=0,0000 и р=0,0006 соответственно, значения MODS достоверно не различались (р=0,257).
Согласно данным литературы, оценка тяжести состояния пациента, производимая по шкалам, позволяет предсказать течение заболевания и/или спрогнозировать риск неблагоприятного исхода [3, 60, 115]. С целью определения эффективности диагностических систем APACHE II, SOFA и MODS для прогноза летального исхода у больных ОП были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность интегральных шкал. Положительным результатом считалось для шкалы APACHE II наличие 8 и более баллов, для SOFA - 3 и более, для MODS - 2 и более. Полученные данные представлены в таблице 12.
Согласно полученным данным, наибольшей чувствительностью в прогнозе летального исхода у больных ОП обладают шкалы APACHE II и MODS II по сравнению с SOFA. Анализ показал, что ни одна из многометрических систем не обладала точностью, превышавшей 80%. Следует отметить, что большей специфичностью и точностью обладала шкала SOFA. Таблица 12 Эффективность шкал в плане прогноза летального исхода у больных острым панкреатитом
Таким образом, наиболее сбалансированной шкалой для определения прогноза развития ГНО у больных ОП следует считать в нашем случае APACFIE II при пороговом значении 8 и более баллов, а в прогнозе летального исхода преимущество за шкалой SOFA при пороговом значении 3 и более баллов.
Полученные данные свидетельствуют о том, что ни одна из систем оценки тяжести состояния пациента в первые 24 часа госпитализации не обладает высокой информативностью в плане прогноза развития инфекционных осложнений и летального исхода у больных панкреонекрозом.
Известно, что органные и полиорганные дисфункции являются основными звеньями патогенеза при различных формах ОП, которые определяют тяжесть течения осложнений, прогноз и особенности консервативного и хирургического лечения [147]. При отрицательной динамике течения заболевания, неадекватно выполненной операции степень интоксикации всегда возрастает, тем самым манифестируя неуправляемую полиорганную недостаточность или неадекватность лечебных манипуляций. Для определения тяжести течения заболевания, эффективности различных методов лечения больных панкреонекрозом проанализированы показатели эндогенной интоксикации у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) на момент развития органных дисфункций и спустя 3 суток. Полученные данные представлены в таблице 14.
Всех пациентов со СПОН мы разделили на выживших и умерших для определения информативности показателей эндогенной интоксикации. СИОН развился у 44 из 59 (74,6%) больных ОДП. При этом летальность составила 56,8% (умерло 25 из 44 пациентов). Согласно полученным данным, на момент развития СИОН показатели ЛИИ Кальф-Калифа, Островского, Хомича, а также ИСМ, РИС-теста, SOFA и MODS у выживших и умерших больных достоверно не различались (р=0,539, 0,121, 0,438, 0,183, 0,585, 0,643 и 0,451 соответственно), что свидетельствует о сопоставимой тяжести состояния пациентов.
При сравнении результатов в группе выживших на момент развития СПОН и через 3 суток наблюдалось статистически достоверное снижение всех исследуемых показателей (р=0,027 для ЛИИ Кальф-Калифа, ЛИИ Островского и ЛИИ Химича, р=0,011 для ИСМ и РИС-теста, р=0,017 для SOFA и MODS). В группе умерших со СПОН наблюдали достоверное увеличение показателей ИСМ (р=0,045), SOFA и MODS (р=0,017), а также разработанного нами РИС-теста (р=0,007).
При сравнении полученных данных на 3 сутки между выжившими и умершими пациентами со СПОН статистически достоверные различия наблюдались среди показателей ИСМ и РИС-теста (р=0,0001), а также между SOFA и MODS (р=0,0017 и 0,0021 соответственно).
Таким образом, наиболее чувствительными методами оценки эндогенной интоксикации у больных ОДП являются индекс средних молекул, шкалы SOFA и MODS, а также разработанный нами РИС-тест.
Согласно данным таблицы 15, между показателями РИС-теста и ЛИИ Кальф-Калифа, Островского и Хомича коррелятивная связь отсутствует. При этом со значениями ИСМ имеется отрицательная коррелятивная связь (р 0,01), а между данными РИС-теста и SOFA и MODS - положительная коррелятивная связь (р 0,05). На наш взгляд, это может быть связано с тем, что значения ЛИИ отражают реакцию костного мозга на интоксикационный синдром, а показатели ИСМ и шкал оценки тяжести состояния пациента SOFA и MODS характеризуют уровень эндотоксикоза в периферической крови.
Полученные результаты свидетельствуют о достаточной информативности разработанного РИС-теста для диагностики эндотоксикоза и определения эффективности проводимой дезинтоксикационной терапии.
Одним из симптомов проявления выраженного интоксикационного синдрома при ОП является панкреатогенный психоз, который проявляется психомоторным возбуждением, дезориентацией в пространстве и времени, галлюцинациями, бредовыми идеями и отсутствием критики к своему состоянию.
Интоксикационный психоз наблюдался у 32 из 59 больных ОДП, что составило 54,2%. Из них было 27 (84,4%) мужчин и 5 (15,6%) женщин. В то время как у больных отечным панкреатитом нарушений психического состояния не было выявлено. Структура этиологического фактора в развитии ОДП у больных с панкреатогенным психозом представлена на рисунке 7.
Согласно рисунку 7, нарушение психического состояния у пациентов с ОДП развивается наиболее часто при алкогольной этиологии, чем при других причинах (71,9%, 21,9% и 6,3% соответственно при алкогольной, алиментарной и ЖКБ).
Панкреатогенная энцефалопатия у пациентов с ОДП наблюдалась на 2-11 сутки. Частота развития ГНО отмечена у 84,4% (у 27 из 32) больных. Летальность у пациентов с интоксикационным психозом составила 56,3% (18 из 32 больных).
Сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации и разницы светосумм индуцированной хемилюминесценции
Анализируя показатели эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом при поступлении обнаружено достоверно значимое повышение ЛИИ Кальф-Калифа, Островского, Хомича и снижение значений ИСМ в группе больных ОДП. При проведении корреляционного анализа индекса интоксикации средних молекул и разработанного нами РИС-теста была выявлена отрицательная корреляционная связь в группах больных деструктивным и отечным панкреатитом, вследствие чего мы считаем, что РИС-тест также является показателем, отражающим наличие у пациентов эндотоксикоза. При этом значения РИС-теста были статистически выше в первой группе как по сравнению с показателями больных отечным панкреатитом, так и контрольной группы, что свидетельствовало о более выраженной интоксикации у пациентов с панкреонекрозом.
Изучение показателей эндогенной интоксикации в динамике у больных ОДП показало, что на момент развития СПОН показатели ЛИИ Кальф-Калифа, Островского, Хомича, а также ИСМ, РИС-теста, SOFA и MODS у выживших и умерших больных достоверно не различались. При этом через 3-5 суток на фоне проводимой интенсивной терапии наблюдалось статистически значимое снижение всех исследуемых показателей в группе выживших больных, а в группе умерших - достоверное увеличение значений ИСМ, SOFA и MODS, а также разработанного нами РИС-теста. Следовательно, разработанный тест наряду с общепризнанными методами отражает динамику выраженного интоксикационного синдрома и эффективность дезинтоксикацонной терапии у больных панкреонекрозом.
При проведении корреляционного анализа значений РИС-теста с показателями эндогенной интоксикации на момент развития СПОН выявлена отрицательная коррелятивная связь с ИСМ и положительная - со значениями
SOFA и MODS. Аналогичная связь между показателями эндогенной интоксикации и значениями РИС-теста обнаружена у больных ОДП с панкреатогенной энцефалопатией, как наиболее выраженного клинического проявления эндотоксикоза. Между показателями РИС-теста и ЛИИ Кальф-Калифа, Островского и Хомича коррелятивная связь отсутствовала как при развитии СПОН, так и панкреатогенной энцефалопатии у пациентов с панкреонекрозом. Это, на наш взгляд, связано с тем, что значения ЛИИ отражают реакцию костного мозга на интоксикационный синдром, а показатели ИСМ и РИС-теста, а также шкал оценки тяжести состояния пациента SOFA и MODS характеризуют уровень эндотоксикоза в периферической крови, развивающийся при прогрессировании деструктивного процесса как в самой поджелудочной железе, так и за ее пределами. Полученные результаты свидетельствуют о достаточной информативности разработанного РИС-теста для диагностики эндотоксикоза и определения эффективности проводимой дезинтоксикационной терапии у больных острым панкреатитом.
В работе проведен корреляционный анализ между развитием ГНО и клинико-лабораторными показателями исследуемой группы пациентов с ОДП. При этом умеренная корреляционная связь при R более 0,25 и менее 0,5 отмечена с показателями нейтрофилов, ЛИИ Хомича, ЧДД, пульса, ИЛ-10, ФНОа, ИСМ, спонтанной ХЛ, РСС-теста и РИС-теста, при R более 0,5 и менее 0,75 - с СРВ и ИЛ-8. Учитывая, что значения РСС-теста у больных с ГНО были как положительными, так и отрицательными, дополнительно проведен корреляционный анализ с данными показателями, в результате которого выявлена корреляционная связь с ГНО, сопоставимая с полученными показателями для СРВ и ИЛ-8, которые являются маркёрами гнойно-воспалительных процессов при остром панкреатите. При проведении анализа наличия связей ГНО и показателей РСС-теста (более плюс 10,37 у.е. и менее минус 0,95 у.е.) у больных ОДП с использованием точного двустороннего критерия Фишера выявлены статистически значимые ассоциации (р=0,0005). Следовательно, значения РСС-теста отражают вовлечение в воспалительный процесс поджелудочной железы микробных агентов, то есть позволяют дифференцировать асептический панкреонекроз от инфицированного.
У больных ОП проведен ROC-анализ данных РСС-теста для положительных и отрицательных его значений с построением ROC-кривой с целью определения пороговых значений, при которых диагностическая эффективность предлагаемого метода в верификации ГНО у больных панкреонекрозом будет наиболее достоверной. В результате были получены следующие данные: показатель РСС-теста выше плюс 19,9 у.е. свидетельствует о развитии гнойно-некротических осложнениях у больных ОДП с чувствительностью и специфичностью метода 81% и 98,2%, а определение РСС-теста ниже минус 22,1 у.е. указывает о развитии ГНО с чувствительностью 70% и специфичностью 90,9%.
Результаты сравнительного анализа соответствия выявленных при полученных пороговых значений РСС-теста ГНО у больных ОДП интраоперационным данным и патологоанатомическим исследованиям составили: истинно положительные 34 случая, истинно отрицательные - 19, ложно положительные - 2 и ложно отрицательные - 4.
На основании полученных данных диагностическая эффективность РСС-теста с учетом разработанных пороговых значений для диагностики ГНО у больных ПН составила: чувствительность способа 89,4%; специфичность - 90,5%; точность - 89,8%; PVP - 94,4%; PVN - 82,6%; LRP=9,4; LRN=0,12. Это свидетельствует о достаточной информативности теста.
При сравнительном анализе показателей спонтанной ХЛ в группах больных ГНО в зависимости от значений РСС-теста обнаружено статистически значимое повышение в группе пациентов со значениями РСС-теста менее минус 22,1 у.е. (р=0,000086), что свидетельствовало о гиперактивации клеток микробными антигенами in vivo, высокой функциональной активности нейтрофилов и отсутствии резерва их активации при экспозиции крови in vitro. При этом показатели спонтанной ХЛ были достоверно ниже в группе больных с ГНО при значениях РСС-теста более плюс 19,9 у.е., что свидетельствовало с одной стороны о более низкой функциональной активности нейтрофилов in vivo, с другой - о снижении стабильности клеточных мембран и альтерации клеток. Проведен анализ частоты и характера гнойных осложнений у больных с различной функциональной активностью нейтрофилов, который показал, что у больных с инфицированным панкреонекрозом при значениях РСС-теста более плюс 19,9 у.е. наблюдаются более тяжелое течение заболевания и высокая летальность, чем у пациентов с показателями РСС-теста менее минус 22,1 у.е. Следовательно, данный метод позволяет диагностировать не только ГНО у больных ОДП, но и прогнозировать течение заболевания.
Изучение уровня IgE у больных острым панкреатитом показало, что повышение данного иммуноглобулина статистически значимо Е было в обеих группах больных по сравнению с контрольной (р=0,000001 и р=0,018 соответственно). Также отмечено повышение уровня IgE выше 150 МЕ/мл у больных ОДП в 73,2% случаев, что на 60% больше, чем у пациентов с отечным панкреатитом. При этом у больных панкреонекрозом с повышенным уровнем IgE в 77,8% случаев развились гнойно-некротические осложнения. При проверке гипотезы наличия ассоциативных связей повышенного иммуноглобулина Е с частотой развития деструктивных форм ОП и развитием ГНО с использованием точного двустороннего критерия Фишера, были выявлены статистически значимые различия (р соответственно 0,017 и 0,0029).
Таким образом, материалы проведенного исследования свидетельствуют о перспективности применения разработанных РСС- и РИС-тестов в диагностике течения острого панкреатита, а определение уровня сывороточного IgE более 150 МЕ/мл указывает на тяжелое течение заболевания и вероятное развитие ГНО.