Введение к работе
Актуальность темы. Черепно-мозговая травма /ЧМТ/ - является одной из актуальных проблем современной медицины и имеет огромное значение в силу своей распространенности и тяжести последствий. Если учесть, что по данным отраслевой научно-технической программы С. 09 "Травма центральной нервной системы" в республиках бывшего СССР ежегодно ЧМТ получают свыше 1,2 млн. человек, в том числе 140-160 тыс. детей, то становится понятным ее медико-социальное и экономическое значение (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 1991; Боева Е.М.,1991). По данным ряда авторов ЧМТ занимает первое место среди причин временной и стойкой утраты трудоспособности, а по удельному весу в структуре причин смертности населения среди людей деятельного возраста она опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В.. 1986; Ворохов Д.3., 1990; Marshall L., Bowers S.. 1982 и др.).
Поэтому понятен интерес, проявляемый во многих странах как к изучению клинических аспектов данной проблемы, так и к попыткам разработки медико-организационных, социальных мероприятий для профилактики и снижения тяжести самой травмы, ее последствий и связанных с ней экономических потерь.
В этих условиях становится очевидным, что без проведения специальных исследований, направленных на изучение черепно-мозгового травматизма населения, невозможно выяснение его взаимосвязи с различными факторами среды, объективной оценки его частоты и структуры, планирования и совершенствования нейрохирургической помощи, выбора первоочередности действий при воплощении тех или иных профилактических программ.
Примером этому служат исследования эпидемиологии ЧМТ за рубежом: в Англии (Jennet В., 1974). США (Kalsbeek W. Р..1972- 74; Mc.Laurln R. L., 1976; Klauber M.R., 1978; KrausJ.f., 1980; Jagger J.,1984; Greenspan A.I.. 1989), республике Сан-Марино (Servadel F.. 1981-82), Финляндии (Vapalahtl M., 1982), Китае (Wang С.С.,' 1983), Тайване (Chlu W., 1983), Швеции (Nygren A.. 1986), Норвегии (Edna Т., 1989). Италии (Bianchinl С, 19Э0). ЮАР (Nell V., Brown D.. 1991), а также широкомасштабное исследование, проведенное на территории бывшего СССР в рамках отрас-
левой научно-технической программы С. 09 "Травма центральн нервной системы" (Коновалов А.Н.. Лихтерман Л.Б., 1986-91; Е биченко Е. И. с соавт.. 1989; Вироэуб И. Д. с соавт., 1989; Ге бер Ю.М., 1989; Непомнящий В.П. с соавт.. 1989; Лебедев Э.Д. соавт.. 1989, 1991; Кариев М.Х. с соавт., 1989; Фраерман А.П. соавт, 1989; Артарян А.А., с соавт., 1991; Ярцев В.В. с соавт 1991 и др.).
. В последние десятилетия существенно изменились взгляды биомеханику ЧМТ и на клинику повреждений черепа и головно мозга, получили распространение новые методы прижизненной ней вазивной визуализации головного мозга, появились принципиаль новые возможности нейрохирургии.
Вместе с тем, важное место в изучении причин летальных и ходов, осложнений течения травматической болезни и формирован последствий и осложнений ЧМТ, достаточно часто приводящих стойкой инвалидизации. занимает анализ организации и качест медицинской помощи на всех этапах ее оказания.
Исследования, выполненные в рамках программы С. 09, бы посвящены в основном эпидемиологии острой ЧМТ, и только в нек торых из них (Непомнящий. В.П..1991: Шодиев А., 1991; Умаро X.С.,1991; Могучая 0.В.,1993) отмечена необходимость и важное исследований последствий ЧМТ. В то же время, в клинических р ботах отмечается значительная доля последствий ЧМТ среди хрон ческих больных неврологического, нейрохирургического, психиа рического. а отчасти и соматического профиля (Потапов А.А Лихтерман Л.Б.. 1991), что подчеркивает медико-социальную экономическую значимость этой проблемы. Между тем. эпидемиол гия последствий черепно-мозговой травмы специально не изуч лась. На наш взгляд это было связано, с одной стороны, с разн образием клинических форм последствий ЧМТ. требующих участия исследовании многих специалистов (неврологов, психиатров, не рохирургов. реабилитологов и др.). а с другой,- отсутствием м тодического аппарата, современной клинической классификац последствий ЧМТ» а также сложностью проведения таких исследов ний.
В Республике Казахстан эпидемиологическое изучение остр черепно-мозговой травмы (ОЧМТ) и ее последствий, при всей 04 видной актуальности проблемы, вообще не проводилось, хотя нео
)димые предпосылки для этого созрели. Учитывая масштабность ідач и обширность территории Казахстана, по-видимому, целесо-5разно было избрать в качестве модели исследования крупнейший )род Республики - г.Алматы. Здесь при достаточной репрезента-івности анализируемых материалов сконцентрированы как достиже-ія, так и недостатки нейрохирургической службы, что позволит в шестных пределах экстраполировать полученные результаты на зродское население республики.
Таким образом, вышесказанное определило цель и задачи на-їго исследования.
Цель исследования:
Осуществить клинико-эпидемиологическое изучение острой че-гпно-моэговой травмы и ее последствий в г.Алматы и научно Зосновать комплекс мер "по совершенствованию нейрохирургической шощи населению Республики Казахстан.
Для решения намеченной цели нами были определены следующие >уппы задач:
методические
адаптировать методику эпидемиологического изучения острой черепно-мозговой травмы к задачам исследования,
разработать методику эпидемиологического изучения последствий черепно-мозговой травмы,
адаптировать Ме.т.дународнуи статистическую классификации болезней (МСКБ IX ревизии.1985) к потребностям нейрохирургической практики:
эпидемиологические
провести эпидемиологическое изучение острого черепно-мозгового травматизма в г.Алматы,
изучить эпидемиологию последствий черепно-мозговой травмы в г. Алмати;
клинико-органнзацнонныэ
дать оценку организации и качеству медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на различных этапах ее оказания.
обосновать комплекс мероприятий по улучшению и совершенствованию нейрохирургической помощи населению Республики; клинические
дать анализ ошибок врачебной диагностики и хирургического
лечения травматического сдавления головного мозга,
- разработать классификацию хирургических форм последствий
чмт.
- провести клинико-статистический анализ последствий, требу
ющих хирургической коррекции.
Научная новизна. Впервые в Республике Казахстан в г.Алматы проведено эпидемиологическое изучение распространенности острой ЧМТ и ее последствий и определены их частота, структура и взаимосвязь с факторами внешней среды. Впервые на основе специально разработанной . методики клинико-эпидемиологического изучения последствий ЧМТ получены показатели ее частоты и структуры.
Разработана классификация хирургических форм последствий ЧМТ. Применительно к кодированию хирургических Форм последствий ЧМТ адаптирован соответствующий раздел Международной статистической классификации болезней (МСКБ. IX ревизии, 1985).
Впервые проведена экспертная оценка организации и качества медицинской, в т.ч. специализированной нейрохирургической помощи в рамках популяционяого клинико-эпидемиологического исследования.
Впервые на всей совокупности пострадавших с травматическим сдавлением головного мозга за і год раскрыты причины врачебных ошибок в диагностике и тактике лечения этого . контингента на различных этапах оказания медицинской помощи.
Разработан комплекс мероприятий по улучшении нейрохирургической помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой.
Практическая значимость, Впервые получена реальная статистика острой черепно-мозговой травмы и ее последствий в г. Алматы. Выявленные уровни нейротравматизма, его причины и закономерности способствовали разработке предупредительных мероприятий с учетом климатогеограФических и медицинских особенностей регионов Республики.
Использование классификации хирургических форм последствий ЧМТ и адаптация Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МСКБ, IX ревизии, 1985) открывают возможности по совершенствованию клинического анализа, совершенствованию статистического учета и отчетности.
Материалы исследования использованы при разработке Приказа Минздрава Республики Казахстан N 412 от 05.10.93 г. "О дальней-
шем развитии и совершенствовании нейрохирургической службы в республике", с утверждением: а) положения о нейрохирургическом отделении; б) показаний к госпитализации нейрохирургических больных: в) штатных нормативов медицинского персонала нейрохирургических отделений больниц; г) положения о выездной консультативной нейрохирургической бригаде: д) положения о республиканском центре нейрохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
І.Клинико-зшдемилогическое исследование ОЧМТ в г. Алматы.
-
Клинико-эпидемиологическое исследование последствий ЧМТ.
-
Экспертная оценка организации и качества медицинской по-
мощи пострадавшим с ЧМТ на всех этапах ее оказания. 4-Анализ ошибок диагностики и хирургического лечения травматического сдавления головного мозга (ТСГМ). Апробация работы и внедрение ее результатов в практику. Материалы диссертации обсуждались на:
III пленуме травматологов-ортопедов Казахстана, г.Чимкент, 1990:
заседаниях общества нейрохирургов г.Алматы(1991 - 1993);
Симпозиуме "Клинический опыт применения нового рентгеноконтрастного средства", Алматы, 12 мая 1993 г.;
Симпозиуме "Клинический опыт применения нового рентгеноконтрастного средства Ультравист", Ташкент. 1993 г.;
расширенном заседании кафедры нейрохирургии КазГИУВ 1994;
I съезде нейрохирургов Российской Федерации (июнь 1995);
апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН 11 апреля 1995 г.
Результаты работы внедрены и используются в клинической практике в нейрохирургических отделениях Республиканского центра нейрохирургии МЗ Республики Казахстан, 12 ГКБ, 2 ГКБ. 7 ГКБ, 4 ГКБ г.Алматы, педагогическом процессе для слушателей кафедры нейрохирургии Казахского государственного института усовершенствования врачей, при составлении Приказа Минздрава Республики Казахстан, методических рекомендации и пособий, в практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 4 методических рекомендации, пособия.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста. Состоит из введения,6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 36 таблицами. 22 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 145 отечественных и 141 зарубежных источников