Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Является ли воздействие узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи проблемой в хирургической тиреоидологии? (обзорлитературы) 12-35
1.1. Анатомия и анатомо-топографические взаимоотношения щитовидной железы, сонных артерий и внутренних яремных вен .12-16
1.2. Клинические проявления воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи .16-20
1.3. Роль дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией в диагностике воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи .20-26
1.4. Состояние кровообращения в сосудах глаза при патологии сонных артерий и внутренних яремных вен 26-30
1.5. Способы устранения компрессионного синдрома при узловых образованиях щитовидной железы .30-35
Глава 2. Материал и методы исследований 36-45
2.1. Характеристика собственного материала .36-40
2.2. Специальные методы исследования 40-45
2.2.1. Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи 40-42
2.2.2. Мультиспиральная компьютерная томография верхнего средостения и шеи с ангиографией сосудов 42-44
2.2.3. Калиброметрия сосудов сетчатки глаза с расчетом артериоло венулярного коэффициента .44-45
2.3. Оценка статистической значимости полученных результатов
Глава 3. Клинико-инструментальные проявления экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи . 46-75
3.1. Клинические проявления экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии и внутренние яремные вены .46-52
3.2. Роль и место дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи 52-68
3.2.1. Признаки воздействия узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии 54-57
3.2.2. Признаки воздействия узловых образований щитовидной железы на внутренние яремные вены 57-62
3.2.3. Частота экстравазальных воздействий узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии и внутренние яремные вены в зависимости от величины ее объема 62-63
3.2.4. Особенности экстравазального воздействия шейно-загрудинных узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии и внутренние яремные вены .63-65
3.2.5. О комбинации экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на сонные артерии с атеросклеротическим поражением и патологической извитостью этих артерий 65-66
3.2.6. О сочетании компрессии трахеи узловыми образованиями щитовидной железы с экстравазальным воздействием их на магистральные сосуды шеи 66-68
3.3. Состояние наружных яремных вен при компрессии узловыми - 4 образованиями щитовидной железы внутренних яремных
вен 68-73
3.4. Состояние кровотока в микроциркуляторном русле сетчатки глаза при экстравазальном воздействии узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии и внутренние яремные вены .73-75
Глава 4. Результаты устранения экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи 76-125
4.1. Особенности оперативного вмешательства при длительном воздействии узловых образований щитовидной железы на окружающие ткани .76-77
4.2. Особенности оперативного вмешательства при шейно-загрудинной локализации узловых образований щитовидной железы .77-80
4.3. Результаты устранения экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии .80-82
4.4. Результаты устранения экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на внутренние яремные вены 82-89
4.5. Состояние наружных яремных вен после устранения компрессии внутренних яремных вен .89-91
4.6. Состояние кровотока в микроциркуляторном русле сетчатки глаза после устранения экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на общие сонные и внутренние яремные вены .91-97
4.7. Клинические наблюдения, демонстрирующие возможности выявления экстравазальных воздействий узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи, их опасность и эффективность оперативного
устранения этой патологии .97-125
Заключение 126-137
Выводы .138-139
Практические рекомендации .139
Указатель литературы .
- Состояние кровообращения в сосудах глаза при патологии сонных артерий и внутренних яремных вен
- Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи
- Роль и место дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи
- Результаты устранения экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на внутренние яремные вены
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, заболеваниями щитовидной железы страдает более 200 млн. человек. В структуре патологии эндокринных органов заболевания щитовидной железы занимают по частоте второе место после сахарного диабета. Увеличивается число больных с доброкачественными узловыми образованиями и со злокачественными опухолями (Мирошниченко И.Е., 2013). Узловые образования выявляются при пальпации у 5% людей, а при ультразвуковом исследовании в 5-10 раз чаще. К узловым формам заболеваний щитовидной железы относят коллоидные узлы, кисты, аденомы, узлы при тиреоидитах, злокачественные узловые образования и диффузно-узловой токсичекий зоб (Ульянова А.Е., 2009; Винник Л.Ф., 2012). В большинстве случаев узлы в щитовидной железе после морфологического исследования верифицируются как коллоидный пролиферирующий зоб, который, как показали полувековые наблюдения, почти никогда не малигнизируется (Фадеев В.В., 2007). Показанием к лечению таких зобов является косметический дефект в связи с деформацией шеи и развитие компрессионного синдрома, под которым понимается сдавление трахеи и пищевода (Пиксин И.Н. и соавт., 2014; Stang M.Т. и соавт., 2012). Некоторые авторы вероятность развития компрессионного синдрома считают достаточно низкой (Фадеев В.В., 2007). Ряд авторов обращают внимание на развитие и особенности этого синдрома при шейно-загрудинной локализации узлового зоба, при которой оперативное лечение нередко приходится выполнять в ургентном порядке (Рубин Д.Г., 1997; Высоцкий А.Г. и соавт., 2010; Щеголев А.А. и соавт., 2010; Anders H.I., 1998, Gittoes N.J. et al., 1996).
В немногочисленных публикациях последних лет появились данные, что узловые образования в щитовидной железе могут вызывать компрессию и магистральных сосудов шеи (Ульянова А.Е., Ярченкова Л.Л., 2009; Караченцев Ю.И., 2012). Мозговое кровообращение при этом ухудшается за счет уменьшения притока артериальной крови. В связи с этим больные жалуются на головокружение, повышенную утомляемость, слабость и снижение памяти. При нарушении оттока крови по внутренним яремным венам вследствие их компрессии развивается венозная энцефалопатия, при длительном существовании которой больных, кроме головных болей, беспокоят чувство распирания в голове с «выталкиванием» глазных яблок, шум в голове, снижение слуха, остроты зрения, ощущение «пелены» и «мурашек» перед глазами (Бердичевский М.Я., 1989; Трошин В.Д. и соавт., 2006). Однако имеющиеся наблюдения и исследования, посвященные компрессии сонных артерий и яремных вен узловыми образованиями щитовидной железы, не позволяют считать это осложнение зобной болезни проблемным в тиреоидологии. В публикациях отсутствуют сведения о диагностике и лечении экстравазального воздействия узловых образований
щитовидной железы на магистральные сосуды шеи. Ряд хирургов (Пиксин
И.Н. и соавт., 2014; Стяжкина С.Н., 2011; Романчишен А.Ф., Рубин Д.Г., 1997)
устраняют компрессию трахеи и пищевода оперативным вмешательством,
другие (Ветшев П.С. и соавт., 2002; Барсуков А.Н., Самодурова М.Ю., 2003)
для этой цели используют склерозирующую терапию этанолом. Все выше
изложенное дает возможность считать настоящее исследование
своевременным и актуальным.
Цель работы:
Клинико-инструментальная диагностика экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии, внутренние яремные вены и микроциркуляторное русло глазного дна и оценка результатов хирургического устранения этого воздействия.
Задачи исследования:
-
Определить место клинических проявлений, дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в диагностике экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы III-IV-V степеней увеличения на общие сонные артерии и внутренние яремные вены.
-
Оценить роль фоторегистрации микроциркуляторного русла глазного дна в диагностике последствий воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи.
-
Изучить виды и частоту патологических изменений общих сонных артерий, внутренних яремных вен и микрососудов глазного дна в результате воздействия узловых образований щитовидной железы.
-
Проанализировать выраженность проявлений экстравазального воздействия узловых образований на магистральные сосуды шеи при одно- и двусторонних многоузловых зобах, их шейно-загрудинной локализации и при увеличении объема щитовидной железы.
-
Обосновать оптимальный объем оперативного вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы, позволяющего устранить патологические изменения магистральных сосудов шеи с оценкой восстановления их хода, формы и проходимости и состояния микроциркуляторного русла глазного дна.
Научная новизна исследования:
-
У больных с узлообразованиями щитовидной железы III-IV-V степеней увеличения, кроме сдавления трахеи и пищевода, могут быть и изменения сонных артерий и внутренних яремных вен с нарушением кровотока в них, хода, формы и размеров сосудов.
-
Впервые с помощью дуплексного сканирования сосудов шеи и мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией удалось визуализировать девиацию, сдавление и деформацию общих сонных
артерий и внутренних яремных вен узловыми образованиями щитовидной железы.
-
Впервые при узловых образованиях щитовидной железы выявлен своеобразный сосудистый феномен – сдавление и деформация внутренней яремной вены общей сонной артерией.
-
Впервые у больных с узлообразованиями щитовидной железы, вызвавшими девиацию, сдавление и деформацию общих сонных артерий и внутренних яремных вен, на основании калиброметрии артериол и венул обнаружено нарушение притока и оттока крови к микроциркуляторному руслу сетчатки глаза, что свидетельствует о развитии ее ангиопатии.
5. Доказано, что тиреоидэктомия при двусторонних
узлообразованиях щитовидной железы и гемитиреоидэктомия — при
односторонних устраняют патологические изменения общих сонных
артерий и внутренних яремных вен и улучшают кровоток в сосудах
сетчатки глаза.
Практическая значимость:
-
Стандарт обследования больных с узловыми образованиями щитовидной железы дополнен дуплексным сканированием сонных артерий и яремных вен и мультиспиральной компьютерной томографией с ангиографией шеи и верхнего средостения для выявления изменений этих сосудов.
-
Узловые образования щитовидной железы III-IV-V степеней увеличения обуславливают смещение, сдавление и деформацию магистральных сосудов шеи.
-
Смещение, сдавление и деформация магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы нарушает гемодинамику в сосудах глазного дна, усложняет технику оперативных вмешательств и увеличивает риск развития осложнений.
-
Смещение, сдавление и деформация магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы устраняется выполнением тиреоидэктомии или гемитиреоидэктомии.
Внедрение результатов работы в практику:
Материалы диссертационного научного исследования внедрены в практику хирургической клиники им.А.И.Кожевникова ГБУЗ НО НОКБ им.Н.А.Семашко (акт внедрения от 12.03.2014 год), используются при проведении конференций, семинаров и учебном процессе на занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на: заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни» Нижегородской государственной медицинской академии 21 октября 2014г, на IV научно-практической конференции «Стандарты современной ангиологии в клинической практике. Вехи большого пути» (Нижний Новгород, октябрь 2014), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, декабрь 2014), на II Всероссийской XIII Межрегиональной с международным участием научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, март 2015), на XXV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов («калининские чтения») (Самара, 1-3 октября 2015).
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных с узловыми образованиями щитовидной железы III-IV-V степенями увеличения развивается смещение, сдавление и деформация общих сонных артерий и внутренних яремных вен с нарушением кровотока в микроциркуляторном русле глазного дна.
-
Тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия позволяют устранить смещение, сдавление и деформацию общих сонных артерий и внутренних яремных вен.
Личный вклад автора:
Автор провел анализ данных дуплексного сканирования сосудов шеи при узловых образованиях щитовидной железы и сопоставил их с интраоперационными данными. В соответствии с ними диссертант так же интерпретировал мультиспиральные томограммы сосудов шеи и верхнего средостения при этой патологии. Соискатель при участии офтальмологов освоил методику исследования глазного дна. Автор классифицировал все виды экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи и доказал необходимость их хирургического устранения. Диссертант лично оперировал 32 больных и в 60 операциях принимал участие в качестве ассистента.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3
статьи в ведущих медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение:
«Способ выявления компрессии внутренних яремных вен при узловых образованиях щитовидной железы» по заявке №2014133586/14 (054205) от 4 сентября 2015года.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 112 отечественных и 57 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 62 рисунками, содержит 7 клинических примеров.
Состояние кровообращения в сосудах глаза при патологии сонных артерий и внутренних яремных вен
Узловые образования в щитовидной железе сопровождаются клиническими проявлениями в виде «дискомфорта» в области шеи, который усиливается с увеличением размеров узлов и при локализации их в верхних полюсах железы. По мере увеличения размеров узловых образований больные предъявляют жалобы на головокружение, слабость, снижение памяти, усталость, которые могут отражать нарушения региональной гемодинамики (Ульянова А.Е., Ярченкова Л.Л., 2010; Калинин А.П. и соавт. 2009). Эти нарушения объясняются компрессией магистральных артерий увеличенной щитовидной железой и спазмом артерий за счет раздражения их периартериального сплетения (Woodcock G.R. и соавт., 1985). Между тем скрытая компрессия сосудов, нервов и других органов шеи у таких пациентов, по данным Л.Ф.Винника (2012), развивается достаточно рано, однако ее семиотическое значение оценивается не всегда правильно, что приводит к запоздалой диагностике зоба и усложняет последующее выполнение оперативного вмешательства. Автор проанализировал симптоматику, которая может быть связана с компрессией сосудов и органов шеи, у 650 больных узловыми формами зоба. Клинические симптомы компрессии в различных сочетаниях выявлены у каждого второго пациента. Наиболее часто отмечены такие симптомы как головная боль (38,6%), ощущение давления и боли в шее (15,2%), нарушения внешнего дыхания (13,2%) и глотания (9,5%). Кроме того, у 26 пациентов (4%) наблюдалось головокружение, а у 4 (0,6%) – обмороки, что тоже, по-видимому, обусловлено сдавлением сосудов шеи. И.Н.Пиксин и соавт. (2014) из 553 больных с зобом признаки компрессии отметили у 422 (77%). Клиническими проявлениями ее были: чувство «кома в горле» (100%), дискомфорт при глотании (82,36%), удушье в положении лежа (12,08%), чувство сдавления шеи (1,65%), головная боль (0,94%). Симптоматика, связанная с компрессией трахеи, как правило, носила прогрессирующий характер и нарастала совместно со степенью увеличения щитовидной железы. Наиболее раннее ее проявление было у больных с односторонним зобом, что, возможно, связано с девиацией трахеи, менее выраженной при двустороннем узловом зобе. Одышка при физической нагрузке сменялась одышкой в покое и/или стридором, вплоть до перехода в тяжелую дыхательную недостаточность. Одышка и чувство удушья в большинстве случаев возникали в положении лежа и регрессировали при переходе больных в вертикальное положение. Дисфагия проявлялась по типу дискомфорта при глотании и аэрофагии из-за непрерывного раздражения структур шеи тканью щитовидной железы. Цереброваскулярные симптомы компрессии авторы отметили только у 4 пациентов.
Из клинически определяемых специальными приемами симптомов, подтверждающих наличие компрессии магистральных сосудов шеи, является полузабытый в настоящее время симптом Пельбертона. Этот симптом показателен и характерен для шейно-загрудинной локализации зоба. По определению Л.Ф.Винника (2012), он проявляется развитием острой транзиторной компрессии магистральных сосудов шеи узлами щитовидной железы и должен проверяться у всех пациентов с подозрением на указанную локализацию зоба. Симптом Пельбертона проверяется при поднятии больным рук кверху с одновременным наклоном головы вперед. При этом увеличивается степень вклинивания шейно-загрудинного зоба в костное кольцо преддверия средостения с реализацией острой компрессии магистральных сосудов и других структур шеи и соответствующей ответной реакцией – визуально отмечается повышение давления в венах шеи и снижение артериального давления на верхней конечности, а также появление признаков сдавления трахеи. При нагрузках, свойственных симптому Пельбертона, Л.Ф. Винник обнаружил снижение показателей гемодинамики в верхних конечностях на 30-50%. И.Н. Пиксин и соавт. (2014) положительный признак Пельбертона выявили у 3 пациентов, во всех случаях зоб располагался загрудинно. У одного из этих пациентов отмечено снижение наполнения пульса и величины артериального давления на левой руке относительно правой.
В литературе, посвященной особенностям венозного оттока от головного мозга, в том числе при зобе, сдавливающем яремную вену, описывают так называемые «венозные жалобы» (Бердичевский М.Я., 1989; Белова Л.А., 2010). При длительном существовании венозной энцефалопатии больных беспокоят чувство распирания в голове с «выталкиванием» глазных яблок, шум в голове, снижение слуха, остроты зрения, ощущение «пелены» и «мушек» перед глазами. Пациенты страдают утренней или ночной головной болью, головокружением, зрительными расстройствами при ношении тугих воротников или галстуков (симптом «тугого воротника»), во время сна с низким изголовьем (симптом «высокой подушки»), ощущением «засыпанности глаз песком» в утренние часы (симптом «песка в глазах»). Появление или усиление жалоб в ночные или утренние часы позволило И.Д. Стукалину и соавт. (2007) выделить новый клинический синдром – «энцефалопатию пробуждения», характерную для больных с сочетанными экстра- и интрацеребральными венозными дисгемиями. При осмотре больных обращает на себя внимание цианотичная окраска кожи всего лица, локальный цианоз губ, легкая синюшность шеи, кончика носа, мочек ушей, мягкого неба, выраженная отечность лица в утренние часы после ночного сна. В отдельных случаях обнаруживается и расширение подкожных вен на шее, лице.
Д.Г. Рубин (1997) на основе клинических проявлений и пальпации предложил классификацию шейно-загрудинного зоба и выделил пять степеней его распространения. К I степени автор относит зоб, исходящий из нижних полюсов долей щитовидной железы, располагающийся на шее, но имеющий тенденцию к распространению за грудину. Обычно такой зоб имел место у 85% больных с короткой толстой шеей и широкой верхней апертурой грудной клетки. При II степени значительная часть щитовидной железы уходила ниже вырезки грудины, но легко выводилась на шею руками хирурга в момент глотания. Если загрудинная часть железы на шею не выводилась, нижние полюсы ее пальпаторно не достигались, зоб автор относит к III степени. В тех случаях, когда пальпаторно определялись лишь верхние полюсы железы, а основная часть ее располагалась за грудиной, эти признаки позволяют отнести зоб к IV степени шейно-загрудинной локализации. Под V степенью подразумевали внутригрудное расположение зоба, когда зобноизмененная щитовидная железа полностью уходила в средостение, пальпации была недоступна и связывала ее с железой на шее только тканевая или фиброзная пластинка. По данным Д.Г. Рубина (1997), клиническая картина шейно-загрудинного зоба определялась его воздействием на окружающие ткани и органы. В первую очередь подвергались сдавлению и смещению зобом трахея, пищевод и крупные сосуды. Вследствие нарушения их функции возникали: чувство тяжести за грудиной, одышка в покое и физической нагрузке, затруднение и нарушение глотания, сердцебиение, приливы крови к голове при наклонах вперед, расширение венозной сети передней поверхности шеи и грудной стенки. Эти проявления болезни наблюдались с разной частотой у всех пациентов, выраженность симптомов зависела от степени шейно-загрудинного зоба и от особенностей его расположения в средостении. У 5% больных с шейно-загрудинным зобом течение болезни оказалось бессимптомным. Автор объясняет это явление тем, что небольшой узел, располагаясь в средостении, длительное время не вызывал компрессии окружающих органов.
А. Naudriunas и соавт. (2004) опубликовали наблюдение, в котором гигантских размеров загрудинный зоб вызвал сдавление и тромбоз подключичной, внутренней яремной и подмышечной вен с развитием отека и некроза мозга.
А.А. Щеголев и соавт. (2010) описали случай вынужденной неотложной резекции щитовидной железы у пожилой больной 80 лет с загрудинным зобом, осложнившимся компрессионным синдромом с тяжелейшими клиническими проявлениями.
Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи
Исследование кровотока в сонных артериях и яремных вен проводилось с помощью ультразвуковой системы фирмы Philips HD 11, США (рис. 1) и ультразвуковой системы фирмы Medison UGEO H60, Южная Корея с использованием линейных датчиков с частотой 5-12 Мгц.
Исследования проводились при следующих условиях: систолическое АД пациента не более 140 мм рт ст, частота пульса 60-80 ударов в минуту, частота дыхания 16-18 в минуту.
При исследовании сонных артерий пациент находился в положении лежа на спине, с приподнятым подбородком. Общие сонные артерии визуализировались на всем протяжении, доступном осмотру, в продольном и поперечном сечениях. Толщина интима-медия (ТИМ) измерялась в средней части общей сонной артерии по задней стенке, за норму принималась ТИМ не более 0,9 мм.
Увеличение ТИМ более 0,9 мм расценивалось, как утолщение стенки. В процессе осмотра оценивался ход сосуда с целью выявления смещений и деформаций, а также оценивался просвет артерии с целью выявления атеросклеротических бляшек. Измерялся диаметр просвета артерии. Среднее значение диаметра рассчитывалось после трех измерений. Также в сосуде измерялась линейная скорость кровотока, которая рассчитывалась как усредненная по времени максимальная скорость кровотока не менее чем за пять сердечных сокращений.
Исследование внутренних яремных вен проводилось в положении пациента лежа на спине, голова пациента располагалась ровно, без переразгибания и напряжения мышц шеи. Сканирование внутренних яремных вен проводилось в двух плоскостях: продольной и поперечной. При наиболее распространённом, нормальном, расположении внутренней ярёмной вены, она визуализировалась несколько более поверхностно и латеральней сонной артерии, диаметр ее не превышал 15 мм. В норме просвет вены легко компрессируется ультразвуковым датчиком, поэтому для получения неискаженной информации о гемодинамике и о состоянии просвета сосуда исследование проводилось через толстый слой геля и под строгим контролем давления руки врача на ультразвуковой датчик. Вена измерялась при поперечном сканировании на двух уровнях: на уровне бифуркации общей сонной артерии и в нижней части шеи на уровне нижней луковицы. Известно, что величина ошибки измерения диаметра внутренней яремной вены достаточно высока, поэтому каждое измерение проводилось не менее трех раз с последующим выведением среднего значения. Особое внимание уделялось частоте и глубине дыхания пациента во время исследования. Все измерения проводились при неглубоком дыхании с частотой 16-18 в минуту. Кроме определения размеров вены обращалось внимание на ее форму и на наличие деформаций просвета вены в случаях экстравазального давления на нее. Измерение линейной скорости кровотока по внутренним яремным венам проводилось при продольном сканировании. Измерялась максимальная линейная скорость кровотока и средняя скорость кровотока. Значения и максимальной скорости кровотока и средней линейных скоростей кровотока рассчитывались автоматически, путем усреднения максимальной и средней скорости за 2-3 дыхательных движения (за 3-4 секунды). Скорость измерялась на уровне бифуркации общей сонной артерии и в области нижней части шеи. Повышение скоростей кровотока во внутренней яремной вене ниже бифуркации общей сонной артерии является признаком компрессии вены узловым образованием исходящим из щитовидной железы.
Повторное исследование общих сонных и внутренних яремных вен проводилось через 5-7 дней после оперативного вмешательства на щитовидной железе. Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи выполняла к.м.н. Максимова И.Ю., заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ НО НОКБ им.Н.А.Семашко. Исследование проводилось по стандартной программе с внутривенным болюсным введением 60 мл Ultravista 370 со скоростью 3,0-4,0 мл/сек с применением автоматического инжектора. Использовались 64-срезовый компьютерный томограф Toshiba Aquilion 64 (рис. 2 а) и Philips Ingenuity CT (рис. 2 б). Сканирование выполнялось на 10 сек и на 25 сек после появления болюса в дуге аорты (артериальная и венозная фазы). Кроме информации о состоянии мягких тканей шеи, костных структур и лимфатических узлов, исследование позволяло оценить состояние гортани и трахеи (смещение, сдавление), определить локализацию и размеры щитовидной железы и наличие в ней узловых образований, а также оценить состояние сонных артерий и внутренних яремных вен и выявить экстравазальное воздействие на них указанных узловых образований.
Фоторегистрация глазного дна проводилась с использованием фундус-камеры фирмы «Topcon», Япония (рис. 3) и компьютерной программы для обработки изображений JmageJ (США). Диаметр сосудов сетчатки измеряли по методу А.А. Тряскова. Соотношение притока и оттока крови в микроциркуляторном русле оценивали по значению так называемого артериоло-венулярного коэффициента (АВК), расчет которого проводится по отношению площади поперечного сечения артериолы к площади поперечного сечения венулы.
Нормальное значение АВК составляет – 0,83 (0,82 – 0,86), что соответствует отношению диаметра артериолы к диаметру венулы как 1:1,2. Значение этого коэффициента менее 0,83 свидетельствует об уменьшении диаметра артерии, а следовательно об уменьшении притока артериальной крови и/или расширении диаметра вен, обусловленного затруднением оттока венозной крови. Значения коэффициента менее 0,78 говорит о существенном ухудшении микроциркуляции и является фактором риска развития тяжелых глазных сосудистых осложнений, что может служить причиной необратимой слепоты. Каждому пациенту для более точного определения АВК проводили 10-15 измерений калибра артерий и вен после указанной второй бифуркации. Калиброметрия сосудов сетчатки глаза с расчетом артериоло-венулярного коэффициента осуществлялась ассистентом кафедры глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии Агарковой Д.И.
Роль и место дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на магистральные сосуды шеи
Из 118 больных с узловыми образованиями щитовидной железы у 12 (10%) выявлено стойкое расширение наружной яремной вены. У 4 из них оно было замечено при обычном клиническом осмотре, у остальных диагностировано при дуплексном сканировании сосудов шеи и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием. В 6 наблюдениях расширение было двусторонним, в 6 – односторонним. У больной В., 52 лет, при компрессии правой ВЯВ многоузловым эутиреоидным зобом расширение наружной яремной вены выявлено при осмотре (рис. 19). Размеры вены по данным дуплексного сканирования – 7,1 мм х 4,0 мм. Устранение ее расширения было показано и по косметическим соображениям.
У больного Ч., 57 лет, при компрессии правой ВЯВ узлами щитовидной железы объемом 62 см возникло расширение наружной яремной вены до 8,5 мм х 8,0 мм (рис. 20).
У больной Л., 39 лет, страдавшей 9 лет токсическим зобом с узлообразованием, сдавление левой ВЯВ привело к варикозному расширению наружной яремной вены, которое не исчезло и после устранения компрессии. Рис. 19. Расширение наружной яремной вены у больной В.
Отчетливое изображение расширенных и деформированных наружных яремных вен при сдавлении ВЯВ получено при МСКТ с контрастированием. Это подтверждают следующие наши наблюдения. Больная Б., 58 лет, находилась на лечении по поводу эутиреоидного многоузлового двустороннего зоба с компрессией трахеи, общих сонных артерий и внутренних яремных вен. Объем железы – 117,1 см. При дуплексном сканировании выявлено расширение наружной яремной вены справа до 7,7 мм х 4,6 мм, слева – до 10,9 мм х 5,1 мм. На мультиспиральной компьютерной томограмме на фоне эктазированных ВЯВ видны расширенные наружные яремные вены (рис. 21, стрелки).
Больная С., 62 лет, находилась на лечении по поводу эутиреоидного многоузлового двустороннего шейно-загрудинного зоба с компрессией трахеи, общих сонных артерий и внутренних яремных вен. Объем щитовидной железы – 147,45 см. При МСКТ – правая ВЯВ широкая, по-видимому, сдавлена узлом за грудиной, наружная яремная вена с этой же стороны расширена и деформирована, имеется расширение и передней яремной вены (рис. 22, стрелка).
Больная Р., 74 лет, находилась на лечении по поводу токсического двустороннего многоузлового зоба, шейно-загрудинной локализации с компрессией трахеи, общих сонных артерий и внутренних яремных вен. Объем щитовидной железы – 71,4 см. При МСКТ – имеет место расширение наружных яремных вен с обеих сторон. Вены извиты и деформированы. Слева ВЯВ резко эктазирована на всем протяжении и сдавлена у устья узлом. Справа по ВЯВ, по данным дуплексного сканирования, кровоток снижен, что и привело к компенсаторному расширению наружной яремной вены (рис. 23, стрелка).
Больная З., 40 лет, находилась на лечении по поводу эутиреоидного многоузлового двустороннего шейно-загрудинного зоба с компрессией трахеи, общих сонных артерий и внутренних яремных вен. Объем щитовидной железы составил 296 см. При МСКТ обнаружено расширение обеих наружных яремных вен. Справа вена имеет патологическую извитость (рис. 24, вид спереди и сзади).
По нашим наблюдениям, стойкое расширение и деформация наружных яремных вен возникает тогда, когда они впадают во внутренние яремные вены, которые сами расширяются при сдавлении их узловыми образованиями щитовидной железы в зоне т.н. венозного угла (рисунок 25, стрелка).
Состояние кровотока в микроциркуляторном русле сетчатки глаза при экстравазальном воздействии узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии и внутренние яремные вены
При офтальмологическом исследовании существенного нарушения прозрачности оптических сред у пациентов не обнаружено. При биомикроофтальмоскопии у всех пациентов с экстравазальным воздействием узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии и внутренние яремные вены имело место и сужение артериол, и расширение венул сетчатки, и сочетание этих неблагоприятных факторов (рис. 26). У пациентов с односторонним сдавливающим зобом сужение артериол и расширение венул выявлено и в сетчатке парного глаза. Больные, у которых при дуплексном сканировании были выявлены атеросклеротические бляшки в сонных артериях и патологическая извитость внутренних сонных артерий, из дальнейшего офтальмологического анализа были исключены.
У всех обследованных больных АВК оказался ниже 0,83 – от 0,6 до 0,82. Из 26 человек с двусторонним воздействием узловых образований щитовидной железы на общие сонные артерии и внутренние яремные вены минимальное значение АВК правого глаза было равно 0,625, а максимальное – 0,81; АВК левого глаза – соответственно 0,6 и 0,82. При компрессии обеих внутренних яремных вен у 7 пациентов минимальное значение АВК правого глаза составило 0,647, левого – 0,648, максимальное значение этого коэффициента справа оказалось равным 0,788, слева – 0,781. У 5 пациентов с воздействием узловых образований на обе общие сонные артерии и правую внутреннюю яремную вену значения АВК правого глаза были хуже левого глаза: минимальное значение справа 0,63, слева – 0,71; максимальное справа – 0,80, слева – 0,82. У пациентов с односторонним воздействием узловых образований на магистральные сосуды АВК глаза на противоположной от узловых образований стороне оказывался также ниже нормы. По-видимому, раздражение узловыми образованиями щитовидной железы вегетативного периваскулярного нервного сплетения приводит к развитию рефлекторных изменений сосудов и другого глаза. У 13 больных с компрессией только - 75 правой внутренней яремной вены значения АВК правого глаза колебались от 0,625 до 0,80, левого – от 0,6 до 0,827. У 10 пациентов с воздействием узловых образований щитовидной железы на правую общую сонную артерию и правую внутреннюю яремную вену значения АВК правого глаза колебались от 0,704 до 0,81, левого глаза – от 0,6 до 0,82. У 10 пациентов с воздействием узловых образований щитовидной железы на левую общую сонную артерию и левую внутреннюю яремную вену значения АВК правого глаза варьировали от 0,698 до 0,81, левого – от 0,616 до 0,82. Обнаруженные изменения в микроциркуляторном русле сетчатки глаза являются признаками ее ангиопатии, обусловленной, по-видимому, компрессией магистральных сосудов, обеспечивающих приток и отток крови от структур глазного яблока и орбиты.
Результаты устранения экстравазального воздействия узловых образований щитовидной железы на внутренние яремные вены
Больная Л., 57 лет, поступила в хирургическую клинику им.А.И.Кожевникова 26 марта 2014 года. История болезни №14-11846. При поступлении жалобы на увеличение и деформацию шеи, затруднение при глотании, одышку и головокружение. Увеличение шеи отметила 20 лет назад, однако за медицинской помощью обратилась только в ноябре 2013 года в связи с появившейся дисфагией. Из сопутствующих заболеваний у пациентки – сахарный диабет II типа.
Общее состояние удовлетворительное. АД – 130/90 мм рт.ст., пульс - 84 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, число дыханий - 18 в минуту.
Выявлено нарушение ФВД по рестриктивному и обструктивному типу. Лицо отечное с синюшным оттенком. Шея равномерно деформирована за счет увеличения щитовидной железы от одной кивательной мышцы до другой. В каждой доле железы определяется конгломерат плотных безболезненных узлов, слева конгломерат уходит за грудину. При глотании узлы смещаются кверху, с кожей не спаяны. Лимфатические узлы на шее не увеличены.
Объем левой доли - 77,5см, объем правой доли – 67,5см. По Николаеву установлена V степень увеличения железы. Гормоны щитовидной железы: ТТГ – 0,98мкМЕ/мл, СТ4 – 14,1пмоль/л, АкТПО – 1,00 МЕ/мл. По данным цитологического исследования – цитограмма коллоидного зоба. При дуплексном сканировании сосудов шеи выявлено: общие сонные артерии проходимы, в устье левой внутренней сонной артерии лоцируется атеросклеротическая бляшка, суживающая её просвет на 24%. Внутренняя яремная вена справа выше узла в щитовидной железе расширена до 18 мм (при норме 15х15 мм). Максимальная линейная скорость кровотока в ней на этом уровне – 12,1 см/с, средняя линейная скорость – 8,1 см/с. На уровне узла и ниже максимальная линейная скорость кровотока равна 44,1 см/с, средняя линейная скорость – 30,7 см/с. Внутренняя яремная вена слева выше узла имеет размеры до 14х15мм. Максимальная линейная скорость кровотока в ней на этом уровне – 18,1 см/с, а средняя линейная скорость – 14,2 см/с. На уровне узлообразования и ниже скорости кровотока соответственно равны – 29,4 см/с и 25,2 см/с.
При мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием сосудов обнаружено, что узлы в щитовидной железе нарушают прямой ход общих сонных артерий, оттесняют их на периферию и сдавливают (рис. 50, стрелки). Отсутствие контрастирования внутренней яремной вены справа также обусловлено компрессией этими узлами.
МСКТ больной Л. до операции. Девиация общих сонных артерий и внутренних яремных вен; отсутствие контрастирования части сонной артерии справа и внутренней яремной вены вследствии сдавления узлом. Локализация сдавливающего узла щитовидной железы указана стрелкой. 2 апреля 2014 года больной выполнена тиреоидэктомия. При мобилизации железы обнаружено сдавление узлами общей сонной артерии справа и сдавление внутренних яремных вен. Послеоперационный период протекал гладко.
Контрольное обследование сосудов шеи показало следующее. При дуплексном сканировании внутренняя яремная вена справа проходима на всем протяжении, размеры её уменьшились до 16х12 мм. Максимальная линейная скорость кровотока в этой вене на всем протяжении оказалась равной 31 см/с, средняя линейная скорость – 24,3 см/с. Внутренняя яремная вена слева проходима на всем протяжении, размеры её до 12х12 мм, максимальная линейная скорость кровотока на всем протяжении равна 19-21 см/с, средняя линейная скорость – 20,6 см/с. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов шеи позволила обнаружить положительную динамику в их состоянии: общие сонные артерии приобрели прямой ход, локальных сужений или дефектов наполнения не выявлено, уровень и конфигурации бифуркаций сонных артерий типичные, внутренние и наружные сонные артерии симметричные с обеих сторон (рис. 51).
МСКТ больной Л. после операции. Общие сонные артерии имеют прямой ход. Локальных сужений и дефектов наполнения нет. Больная выписана на амбулаторное лечение под наблюдение ангиохирурга.
Это наблюдение может быть доказательством причастности узлового зоба с компрессией магистральных сосудов к транзиторной ишемической атаке в бассейне левой средней мозговой артерии с преходящей правосторонней гемигипестезией. Больная П., 56 лет, поступила в хирургическую клинику им.А.И.Кожевникова 28 августа 2014 года. История болезни - № 31492. При поступлении жалобы на дискомфорт и чувство сдавления в области шеи, головокружение и головную боль. Страдает узловым зобом с 2008 года, наблюдалась у эндокринолога. В 2014 году отмечен рост объема узлов щитовидной железы.
Из анамнеза: с 19 марта по 31 марта 2014 года находилась на лечении в неврологическом отделении областной больницы по поводу транзиторной ишемической атаки в бассейне левой средней мозговой артерии с преходящей правосторонней гемигипестезией. При МСКТ головного мозга – признаки зоны лакунарного инсульта в левой лобной доле. На ЭКГ на фоне проводимого лечения – нарушений ритма и ишемических изменений не зарегистрировано.
При мониторировании АД артериальной гипертензии не выявлено. ТКДГ + ДС от 19.03.2014г. Асимметрия кровотока по средним мозговым артериям с относительным снижением слева, обеим глазничным артериям. Повышен кровоток в сифонах больше слева. Стеноз левой позвоночной артерии. Очень низкая бифуркация обеих ОСА. Пристеночная гипоэхогенная бляшка на передней стенке бифуркации ОСА слева. Диаметр ПА слева – 0,46 см с гипоэхогенной бляшкой в I сегменте до 20%, ПА справа – 0,2 см. После проведенного лечения достигнуто улучшение. Рекомендована консультация хирурга.