Введение к работе
Актуальность проблемы. Печеночная недостаточность является специфическим осложнением заболеваний печени и желчевыводяших путей. По данным литературы, частота печеночной недостаточности при холецистите, как послеоперационное осложнение и как причина летальности, составляет от 0 % до 100 % /Б.А.Агаев и соавт., 1980; М.С.Маргулис и соавт.,1980; Н.В.Караман и соавт.,1980; Э.И.Гальперин,1983; В.В.Виноградов и соавт.,1985; В.А.Петров, Г.А.Зрячих 1986; В.П.Рябцев и соавт., 1986; В.И.Альперович и соавт., 1988; В.В.Радионов и соавт., 1991; -"'.Оог.иоіа ї-оіо е-и. al., 1987; V.Oovallaro et.al.1988; G.B.Aatto ez al. , 1988; Oil. Joss et.a:J989/.
Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют об увеличении в последние годы количества больных механической желтухой /У.А.Арипов и соавт.,1971; Л.В.Авдей и соавт.,1975;Л.З.Магомедов и соавт.,1977; Н.В.Караман и соавт.,І980;Ю.А.Нестеренко и соват., 1985; 1990; Ю.М.Панцырев, 1990;/. Почти половину из них составляют люди старше 60 лет, у которых повышены риск оперативных вмешательств на желчных путях и высокая послеоперационная летальность. Это связано главным образом, с развитием печеночной недостаточности, летальность при наиболее тяжелых формах которой достигает 50-80 % /С.И.Соринсон и Е.М.Воронина, 1973; М.С.Маргулис и соавт., 1984; Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер, 1987; Г.И.Дуденко и соавт., 1988; Ашрафов А.А., 1988; В.В.Радионов и соавт., 1989; Ю.М.Панцырев и соавт., 1990; М.Н.Козырев, 1990; Б.С.Брискин, 1991;s.schex-lock,I97I;S.5aundes et.al.,1972; B.G.Gazzard et. al., 1975; O.Bartels ,1978; B.Pichmager, B.Tidow, 1980; L.C.Tung et.al., 1980; I.Dawlsciba et.al.,1986; I.I.Duren et.al., I987;B.M.Miller et.al., 1988/.
Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распрост-
4 раненных заболеваний, требующих хирургического, зачастую, неотложного вмешательства. Увеличение частоты желчнокаменной болезни /В.Т.Зайцев и соавт., 1979/ и возрастание ее осложненных форм достигающих 80 %, ставят желчнокаменную болезнь в ряд заболеваний, имеющих большое социальное и экономическое значение. Несмотря на это, хирургическое ..ечение желчнокаменной болезни и профилактики и лечение ОПН, особенно при наличии осложнений, является одной из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем абдоминальной хирургии/В.А.Петров, Э.И.Гальперин, 1971; Э.И.Гальперин и соавт., 1980; А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, 1981; В.В.Виноградов и соавт., 1985; В.Ф.Озеров и соавт., 1988/.
Особый интерес представляет изучение иммунной регуляции организма. Показатели клеточного и гуморального иммунитета довольно полно изучены при язвенной болезни, перитоните, заболеваниях щитовидной железы и некоторых заболеваниях печени /В.Т.Зайцев и соавт. 1981; Г.И.Дуденко, Г.Д.Петренко,1982;А.С.Логинов и соавт.,1986; С.И.Шевченко,1988; В.П.Асеев и соавт.,1988; В.А.Шуляренко и соавт. 1989; Л.П.Калайда и соавт.,1989; Х.Х.Камилов и соавт., 1990/. Изменения отдельных форм показателей клеточного и гуморального иммунитета отмечены и при желчнокаменной болезни /М.М.Массалин и соавт.,1984; и.Д.Подильчак,1985; В.Ф.Озеров и соавт.,1987; В.Г.Рябцев и соавт.,1939; В.А.Александров,I990;M.Vondal, i.Holm, H.Vigrele, 1972; R.H.Herman, U.P.Geia, 1976;J.Lemaitre-Coelho, D.S.Jaoson, 1978; H.L.E.Thompson et al., 1939/.
Однако, несмотря на огромные успехи в области иммунологии, биохимии в специальной медицинской литературе нет четкого представления об изменении защитных сил организма, наиболее частого и тяжелого осложнения хирургических заболеваний желчевыводящих путей. А такие данные особенно важны при лечении осложненных форм заболеваний желчевыводящих путей, сопровождающихся нарушениями
5 многих физиологических систем организма и прежде всего, функционального состояния печени. Все это обосновывает стремление разработать новые более эффективные методы диагностики и адекватного лечения при печеночной недостаточности, среди которых особые надежды возлагаются на применение иммунокоррегирующих препаратов в послеоперационном периоде.
Цель и задача работы. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с патологией жел-чевкводяших путей, ослояшенной острой печеночной недостаточностью (ОПН) путем разработки новых диагностических критериев, тактики оперативного вмешательства, коррегируюшей терапии в послеоперационном периоде с учетом индивидуальных особенностей нарушения иммуно-реактивности и гормонального гомеостаза.
В задачи работы входит:
выявить динамику иммунологических изменений у больных ОПН для прогноза в течении заболевания, индивидуальный подбор плазмо-заменителей детоксикационного действия;
определить место и роль аутоиммунных реакций в патогенезе острой печеночной недостаточности;
изучить уровень гормонов регуляторов иммунного ответа у больных с патологией желчевыводяших путей, осложненной ОПН;
выявить зависимость иммунологического статуса от функционального состояния печени и нарушений гомеостаза организма с помощью специфического фактора - липопротеида;
определить интегральные показатели иммунореактивности, свидетельствующие о динамике в до- и послеоперационном периоде;
определить клинико-диагностические критерии для оценки степени тяжести течения до- и послеоперационного периода.
Научная новизна.
I. При проведении комплексного клинико-лабораторного иссле-
дования патофизиологических сдвигов в организме больных с патологией желчевыводяшх путей, осложненных ОПН выявлен комплекс диагностических методов, которые позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода и эффективность лечения.
-
Выявлены характерные особенности в изменении содержания иммуноглобулинов А, М и g , циркулирующих иммунных комплексов, аутоиммунных антител в сыворотке крови при патологии желчевыводя-щих путей, осложненных ОШ. При этом выявлена степень изменения этих показателей в зависимости от тяжести заболевания.
-
Определена диагностическая ценность исследования липопро-теида у больных с острой печеночной недостаточностью.
-
Выявлено наличие статистически коррелятивной зависимости изучаемых показателей от степени изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета при ОШ.
-
На основе полученных данных, обосновано рациональное патогенетическое лечение больных с заболеваниями желчевыводяиих путей, осложненных ОПН, в послеоперационном периоде с учетом нарушений иммунного гомеостаза.
Практическая ценность. Результаты проведенных клинико-лабора-торных исследований приобретают важность для изучения иммунологических показателей при хирургическом лечении заболеваний желчевы-водящих путей осложненной ОПН. Зависимость нарушений иммунного статуса, от функционального состояния печени указывает на необходимость учета этих показателей при хирургическом лечении заболеваний желчевыводящих путей, осложненной ОПН. Усугубление нарушений иммунного равновесия на 3 сутки после оперативных вмешательств свидетельствует о целесеообразности тщательного иммунологического контроля в раннем послеоперационном периоде. Наличие компенсаторных реакций гуморального и клеточного иммунитета указывает на необходимость строго дифференцированного подхода к назначению иммуномо-
дулируюшей терапии при хирургическом лечении заболеваний желчевыводящих путей, осложнений ОПН. Хирургическое лечение обеспечивает к эффективной коррекции иммунологических нарушений. Поэтому оперативное лечение заболеваний желчевыводящих путей следует производить на ранних стадиях заболевания.
Апробация и внедрение результатов работы. Результаты выполненных научных исследований доложены на 1-м съезде молодых ученых и врачей Узбекистана /г.Андижан, 1991/, на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии, урологии и ХВДГлМІ /Ї99і/. Внедрены в клинике Харьковского НИИ обшей и неотложной хирургии IJ3 Украины, Харьковской клинической больницы, скорой и неотложной помощи им. профессора А.И.Мещанинова.
Основные положения используются с диагностической целью при выборе тактики лечения больных с острой печеночной недостаточностью.
Положения выносимые на защиту
-
Острая печеночная недостаточность характеризуется развитием аутоиммунных расстройств, связанных с растущей интоксикацией на фоне снижения функции гепатоцитов, приводящих к осложненному течению послеоперационного периода, а иногда и к летальности.
-
Диагностическая значимость определения липопротеида соответствует определению факторов гуморального иммунитета (ЦИК, лимфоцитотоксичность);
-
Выбранный комплекс методов оценки гомеостаза позволяет адекватно прогнозировать течения заболевания.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста включая 18 таблиц и 19 рисунков. Диссертация состоит из введения, 2 глав обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 190 отечественных и 155
иностранных источника.