Введение к работе
Лечение больных оюклюзирующими заболеванияім-и сосудов нижних конечностей является одной из трудных задач хирургии. Специальному рассмотрению вопросов клиники, патогенеза и лечения облитерирующего атеросклероза посвящены 'работы ведущих отечественных и зарубежных хирургов. Тем не менее проблемна еще далека от своего решения, и отдаленные результаты показывают, что частота ампутаций, инвалидизация пациентов 'и смертность фактически стабилизировались.
Атеросклеротическое .поражевне артерий является главной причиной смерти людей трудоспособного возраста. 06-литерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей в этой структуре составляет 5,3%. В связи с отсутствием эффективных способов профилактики її лечения заболевания часть больных подвергается хирургическому лечению, 'направленному на восстановление регионарной гемодинамики и устранение ишемических осложнений.
При оперативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в 10—60% случаев выполняется поясничная симпатэктомия. Следовательно, отношение хирургов к этой операции во многом определяет общую лечебную тактику. Однако до настоящего времени остаются неясными механизмы воздействия гаеглиэктомии на течение ишемичеекого синдрома и патогенез заболевания, вследствие чего результаты вмешательства оцениваются главным образом по клиническому признаку, а отсутствие положительного эффекта или ухудшение состояния де-симпатизиротаанной конечности в отдаленные сроки обычно объясняются характером щ патокинезом поражения.
Целью исследования явились изучение и оценка ,кл»нико-физиолагических изменений после поясничной симпатэкто-мии при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и разработка более рациональных программ комплексного лечения -больных этим заболеванием.
При этом требовалось решить следующие задачи:
-
разработать новые и более совершенные методы исследования регионарного кровообращения, а также состояния тканей при облигерирующам атеросклерозе сосудов нижних конечностей;
-
выявить в эксперименте общие закономерности развития мшемического синдрома и возможное участие симпатической нервной системы в его формировании;
-
изучить динамику нарушений регионарного кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозам при прогреесировании заболевания, индивидуальные особенности формирования ишемического синдрома и их клиническое значение;
-
оценить состояние микро-циркуляции и кислородного баланса тканей в зависимости от тяжести нарушений артериального кровотока и проводимого лечения;
-
исследовать основные «параметры метаболизма тканей и функциональные возможности мышц .конечности при разной тяжести ишемии и их изменения в процессе тераетии;
-
'изучить отдаленные результаты разных способов лечения больных облитерирующим атеросклерозом;
-
разработать комплексную клини ко-физиологическую характеристику основных способов лечения, уточнить показания и .противопоказання к поясничной оимиатэктомии и на этой основе определить более рациональную тактику лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Научная новизна исследования определяется получением новых фактов и их обобщением.
, Впервые показано, что в течении хронической артериальной ишемии нижних конечностей, наряду с хорошо' изученными иарушениями гемодинамики, важную роль «играет угнетение активности тканевого дыхания, снижение утилизации тканями кислорода с формированием механизмов тканевой гипоксии.
Симпатическая нервная система при развитии ишемического синдрома может вьшодоять каїк приспособительную,
так и 'Патологическую роль, она оказывает регулирующее влияние на распределение регионарного кровотока между кожей 41 мышцами, способна и активизировать, и замедлять периферическое кровообращение в ж о печное ти.
Неадекватные реакции симпатической нервной системы, имеющие патологическое значение, встречаются у 'незначительной части больных облитерпрующмм атеросклерозом и, как правило, при спровоцированных некрозах в IV степени ишемии. Они проявляются в местной адренергической реакции, аргериоспазме, усиленном потреблении кислорода, преимущественном нарушении внутрикожного кровотока и могут быть своевременно и точно диагностированы.
Поясничная симпатэкгомия сопряжена с возбуждением вегетативных ганглиев и возникновением выраженных периферических вазоконстрикторных реакций, обусловливающих снижение оксигенацип тканей. Эти реакции поддаются профилактике.
Ганглиэктомпя приводит к перераспределению регионарного кровотока в пользу внутрикожиого. При достаточном исходном уровне коллатерального кровообращения это- не сопровождается ухудшением внутримышечного кровотока, однако при значительных первоначальных расстройствах гемодинамики после операции происходит угнетение кровообращения в мышцах, 41 ишемнчеекий синдром приобретает более тяжелое течение.
Десиміпатизация конечности приводит к снижению активности цигохромоксидазы и падению способности тканей утилизировать кислород крови. На фоне сохраняющегося ише-мического синдрома снижается коэффициент использования тканями кислорода, еще более угнетается углеводный обмен, активизируется перекисное окисление липндов, прогрессируют основные патологические признаки ишемии.
С течением времени после симпатэктомии происходит частичная дегенерация мышц, снижаются параметры мощности и вместе с тем падает их потребность в кислороде. Стабильно сниженная активность дыхательных ферментов сужает возможность их медикаментозной .активации, ограничивает курабельность больных, усиливает ишемию.
Негативные последствия поясничной 'симпатэктомии при достаточных резервных возможностях регионарного кровообращения протекают скрыто для больного и маскируются
2 Зак. 82 5
внешне благоприятными проявлениями улучшения внутри-кожного 'кровотока.
Односторонняя ганглиэктомия приводит к компенсаторному повышению тонуса симпатической .нервной системы, что проявляется прежде всего усилением симпатических влияний «а вторую нижнюю конечность, и этим способствует прогрессированию заболевания. Левосторонняя операция обладает более выраженным деоимпатизирующим эффектом на одноименную конечность в сравнении с /правосторонней ганглиэктомией и сопровождается меньшим еимпатостиму-лирующим действием в отношении противоположной конечности.
Хирургическое лечение больных с IV степенью артериальной ишемии должно (быть дифференцированным лри спровоцированных, спонтанных ишемических некрозах и необратимой ишемии. Разделение больных на указанные группы должно производиться с использованием точных методов И'С-.следования.
Реконструктивные операции в значительной степени устраняют расстройства регионарной гемодинамики, однако полного восстановления микроцир'куляадии, 'кислородного, окислительно-восстановительного, кислотно-основного баланса и метаболизма тканей не происходит, так как .сохраняются изменения в м'икроциркуляторном русле .и іпіроігрес-сирование заболевания.
Медикаментозная терапия ишемического синдрома при ее индивидуализации и использовании точных методов контроля кровообращения способствует частичной активизации .микроциркулявдга, тканевого дыхания и обменных процессов. Неадекватная .спазмолитическая терапия приводит к ухудшению регионарного кровообращения.
В отдаленных результатах лечения 'больных облитери-рующим атеросклерозом проявляются .преимущества консервативной терапии .перед поясничной оимшатэктомяей.
Показано, что изолированная поясничная симпатзктомия в лечении больных обліитеріирующим атеросклерозам сосудов нижних конечностей является патогенетически неоправданной операцией,
Положения, выносимые на защиту.
1. Ишемический синдром при облитерирующем атеро
склерозе сосудов нижних конечностей сопровождается рядом
взаимосвязанных функционашьных и метаболических нару
шений, тяжелыми расстройствами кислородного баланса с
прогрессирующим снижением утилизации кислорода.
Симпатическая нервная система в условиях ишемии усиливает регулирующее влияние на регионарное кровообрешение, но у части 'больных с IV степенью ишемии могут формироваться неадекватные компенсаторные реакции.
2. Поясничная ганглиэктомия вызывает разнонаправлен
ные изменения кровообращения ,в конечности, часть из кото
рых имеет внешне благоприятные проявления. Однако в от
даленные сроки преобладают негативные'последствия опера
ции, и десимпатизация конечности по этим параметрам усту
пает в своей эффективности современным способам консер
вативного лечения ишемии.
Ганглиэктомия должна применяться в комплексном лечении больных со спровоцированными некрозами, если при углубленном обследовании пациентов доказана неадекватность влияний симпатической нервной системы на регионарное кровообращение- Отдельные эффекты ганглиэктомии могут быть использованы в практике реконструктивной хирургии артерий.
Изолированная ганглиэктомия у больных облитерирую-Щ'им атеросклерозом сосудов нижних конечностей, каїк правило, патогенетически неоправданна, она противопоказана при исходной декомпенсации регионарного кровообращения.
3. При IV степени ишемии лечение больных об литер и-
рующиїм атеросклерозом должно проводиться дифференци
рованно "в зависимости от наличия спровоцированного, нше-
мического некроза либо необратимой ишемии.
Разделение больных на эти группы наиболее точно может быть проведено по результатам углубленного обследовании с использованием разработанных критериев жизнеспособности ишемшированны'х тканей.
4. Наиболее рациональной лечебной тактикой при ише
мии вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов
нижних конечностей является систематическое проведение
комплексной консервативной терапии, своевременное выпол
нение реконструктивных операций с использованием в ходе
2* 7
лечения точных методов оценки состояния кровообращения и отказ от изолированной поясничной еимнатэктомии.
Для улучшения результатов лечения больных облмтери-рующнім атеросклерозом сосудов нижних конечностей целесообразно совершенствование действующей системы специализированной ангиологи'ческой помощи.
Практическая ценность исследования состоит в следующем:
-
разработана более рациональная тактика лечения больных облитврирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей я улучшены результаты лечения, в клиническую практику внедрены высокоинформативные методики исследования;
-
разработан новый способ прижизненного определения скорости потребления тканями кислорода (авторское свидетельство № 12]7336, 1985 г.), а также эргаметрический способ диагностики облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, определен оптимальный объем обследования больных данной категории;
-
на основании результатов точных исследований разработаны практические рекомендации но дифференциальной диагностике и лечению различных групп больных среди пациентов с IV степенью ишемии, индивидуализации медикаментозной терапии;
-
выделена группа больных среди пациентов со спровоцированными -некрозами, которым на основании результатов обследования может быть показана поясничная гангляэ'кто-мпя- Уточнены механизмы действия, показания и противопоказания к поясничной симпатэктомии, внесены необходимые коррективы в технику операции;
-
установлены показатели -вероятности заживления послеоперационной раны после некрэктомии в зоне ишемии и достоверные критерии необратимости изменений в ишемизи-рованных тканях, что имеет значение при определении показаний к срочной ампутации я в'выборе ее уровня;
-
предложен комплекс методик -исследования, который позволяет точно диагностировать доклинические стадии ,ише-мич-е-ского синдрома нижних конечностей, объективно оценивать его тяжесть, динамику заболевания и эффективность проводимого лечения;
-
разработана методика интраоперационных исследований для контроля за состоянием пациента, эффективностью
выполняемого оперативного вмешательства, прогнозирования течения ишемии после операции.
Реализация работы. Материалы диссертации доложены на межкафедральном совещании ВМедА имени С. М. Кирова кафедр общей хирургии, госпитальной, военно-морской госпитальной хирургии, хирургии для усовершенствования врачей № 1 'им. П. А. Куприянова и патологической физиологии в 1989 г., используются 'названными кафедрами в учебном процессе, а также в работе хирургических клиник академии.
Разработанный комплекс методик исследования и отдельные его фрагменты внедрены в работу клиник ВМГХ и общей хирургии, центральной поликлиники академии-
Основные .положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции «Актуальные 'вопросы диагностики и лечения окклюзии артерий нижних конечностей» (Рязань, 1987), Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы ангиологии» (.Ростов-на-Дону, 1989), на научных конференциях ВМедА .имени С. М. Кирова «Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения» (1987) и конференции, посвященной 40-летию Победы советского .народа в Великой Отечественной войне» (1985), на VIII и IX научных конференциях молодых ученых академии (1984; 1986), на заседании хирургического общества им. Н. И. Пирогова Ленинграда, LX сессии общего собрания АМН СССР.
Результаты работы опубликованы в 13 научных статьях и 19 тезисах докладов. Получено авторское свидетельство.на изобретение (№ 1217336, 1985 г.) и .приоритетная справка (№ 4268989/14, 1987 г.).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 424 страницах (из них машинописного текста — 286 стр.), иллюстрирована 93 таблицами и 80 рисункаїми. Список литературы содержит 150 наименований работ отечественных и 150 — иностранных авторов.