Клинико-диагностическая диагностика опухолей задних отделов больших полушарий и срединных структур головного мозга Савченко, Александр Федорович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Диагностика опухолей срединных
структур головного мозга является до настоящего времени
одной из труднейших задач неврологии и нейрохирургии.
Различные аспекты этой проблемы нашли отражение в мно
гочисленных работах отечественных и зарубежных авторов
(Э. И. Кандсль, 1959, 1961; М. С. Короткевпч, 1959; Е. В. Тум-
ской 1965, 1969; В. К. Чернецкий, 1968, 1969, 1970, 1976;
Н. Я. Оглезнев, 1970; А. П. Ромоданов, 1970; Г. Р. Херсон
ский, 1970; К. В. Шиманский, 1970; В. М. Мосидзе и соавт.,
1973; А. И. Арутюнов и соавт., 1975; Ю. А. Зозуля и соавт.,
1977; Galloway J., Grcitz Т., I960; Kretschnu-r 11., 1968; Probst F. D.,
1974; Markwaldcr T. .M., el. al., 1979; Ппчпс J., et a!., 1983;

Hori A., ct al., 1985; Ono M., Inouc H. K., ct al., 1986 и др.).

Большинство из указанных работ посвящено распознаванию новообразований, расположенных в передних отделах медианной и парамеднанной зоны полушарий, тогда как диагностика опухолей задних отделов полушарий отражена в литературе недостаточно.

В доступной литературе имеется ряд работ, в которых подробно освещены вопросы распознавания опухолей некоторых локализаций этого региона: опухолей III желудочка, шишковидной железы, различных отделов мозолистого тела. Большое внимание уделено исследователями диагностике опухолей зрительного бугра, однако мы не нашли в их работах четких синдромов уточненной локализации, отражающих распространение опухолей на соседние образования головного мозга. Единичные работы содержат сведения о клинической и инструментальной диагностике опухолей затылочной доли, области стыка затылочной, теменной н височной долей мозга. Неврологическая симптоматика представлена а них картинами описательного характера без учета особенностей, обусловленных глубиной расположения и направлением ро-

'ста опухоли, отсутствуют также четко очерченные синдромы уточненной внутридолевой локализации.

Анализ литературы, посвященной клинической диагностике, подтверждает ценность неврологического метода в распознавании опухолей задних отделов полушарий и срединных структур головного мозга. Однако уточнение таких важных деталей предоперационного диагноза, как преимущественное направление роста опухоли, отношение ее к различным структурам полушария и ствола мозга, ликворпой системе, особенности кровоснабжения, невозможно без применения инструментальных методов исследования.

Создание н внедрение в практику рентгеновской и ЯМР компьютерной томографии позволили значительно улучшить диагностику хирургической патологии головного мозга, в том числе и новообразований задних отделов полушарий и срединных структур. Но высокая стоимость зарубежной аппаратуры и отсутствие ее отечественных аналогов делают эти высокоэффективные методы исследования малодоступными .для большинства нейрохирургических учреждений страны, продолжающих опираться в инструментальной диагностике на рентгенконтрастные методы исследования. Дальнейшему совершенствованию рентгенконтрастных методов исследования способствует также утвердившееся в последние годы в литературе мнение о необходимости применения КТ в сочетании с ангио- п вентрикулографией с водорастворимыми контрастными веществами (А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, 1979; В. Н. Корниенко, 1981; Sackett J. F„ ot al.. 1975; Numagochi I., ct al., 1981; Valavanis A., et al., 1983; Amcndola B. E., et al., 1984; Riynier I., et al., 'l985 и др.).

В отношении роли каротидной ангиографии в распознавании новообразований исследуемого региона головного мозга существуют разноречивые мнения. Большинство исследователей считает, что этот метод имеет ограниченные возможности в диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур (3. И. Полянкер, В. И. Кузнецова, 1971; Н. М. Потемкин, 1972; В. И. Кондратенко с соавт., 1978; Г. Ю. Коваль, 1978 и др.), в то же время по данным Ю. А. Зозули с соавт. (1976) точный топический диагноз юпухоли затылочной доли и зрительного бугра с помощью каротидной ангиографии был установлен соответственно в 8.9,5% и в 86,8% случаев.

Значение вертебралыюй ангиографии в реитгеиконтраст-

ной диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур подчеркивалось многими исследователями (С. Н. Федоров, 1968; Ю. С. Бродский, Б. А. Пельц, 1976; В. А. Балязнн, М. Й. Кравченко, 1974; В. А. Балязин, А. Ф. Савченко, 1975; В. А. Балязин с соавт., 1985;Zofgrcn F. О.,

1958; Galloway J. R., ct al., 1964; Rosa M., Vlale Q. J., 1972; Fornari M., ct a!.. 1981; Amcndola B. E., et al., 1984 и др.). К настоящему времени опубликовано большое количество работ, в которых подробно изучены основные дислокации сосудов вертебро-базилярной системы при опухолях зрительного бугра, но в них отсутствуют ангнографические синдромы, отражающие преимущественное распространение опухоли на соседние образования полушария и ствола мозга. Не нашли достаточно глубокого освещения в литературе, посвященной вертебральной ангиографии, и вопросы диагностики опухолей затылочной доли, а также новообразований, расположенных в проекции стыка теменной, височной и затылочной долей головного мозга. Применяя вертебральную ангиографию в диагностике опухолей задних отделов полушарии и срединных структур, при чтении ангиограмм мы неоднократно сталкивались с трудностями в определении достоверности смещений различных сосудов вертебро-базнлярного бассейна, определении размеров объемного процесса, вызвавших тот или иной характер сосудистых дислокаций. В доступной литературе мы нашли единичные сообщения по этому вопросу, относящиеся, в основном, к патологии задней черепной ямкн (В. А. Балязин, 1977; Takahashi М., et al., 1971).

Описанное состояние вопроса, существующие трудности клинической и инструментальной диагностики, а также настоятельная необходимость определения в предоперационном диагнозе внутрндолевого расположения опухоли, отношение ее к различным структурам мозга, желудочковой системе, особенностей кровоснабжения и определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение уточненной предоперационной топической диагностики новообразовании затылочной доли, стыка теменной, височной и затылочной долей и опухолей зрительного бугра с различным направлением роста, обеспечивающее выбор оптимальной тактики хирургического лечения. Учитывая необходимость совершенствования невроло-

'3

гической и инструментальной диагностики, были поставлены следующие задачи:

1. Разработать. неврологические синдромы, позволяющие уточнить локализацию и направление роста опухолей в пределах затылочной доли, проекции стыка теменной, височной и затылочной долей, зрительного бугра с различным направлением роста.

2. Установить диагностические возможности вертебраль-ной ангиографии в распознавании опухолей указанных локализаций:

а) определить ангиометрические параметры нормального
расположения сосудов супратенториального отдела вертебро-
базилярного бассейна, наиболее значимых в диагностике опу
холей исследуемых локализаций;

б) установить диагностические возможности вертебраль-
ной.ангиографии в зависимости от локализации и размеров
новообразования;

в) разработать основные ангиографнческие синдромы
уточненной локализации опухолей исследуемых отделов го
ловного мозга.

3. Уточнить возможности каротидной ангиографии в диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур головного мозга.

4. Разработать единые клннико-ангиографические синдромы, характерные для различных локализаций новообразований в пределах задних отделов полушарии и срединных структур, включающие наиболее ценные в дифференциально-диагностическом отношении неврологические симптомы н данные ангиографического исследования.

Научная новизна. В результате анализа клинического материала были определены наиболее характерные для опухолей исследуемых локализаций неврологические симптомы, имеющие дифференциально-диагностическое значение в уточненной топической диагностике.

Проведенное ангиометрическое исследование позволило определить параметры нормального расположения сосудов супратенториального отдела вертебро-базилярного бассейна, дислокации которых имеют значение в уточненной диагностике.

Впервые проведено экспериментальное исследование по изучению разрешающих диагностических возможностей вер-тебральной ангиографии, позволившее определить минимальные размеры объемного очага в задних отделах супратенто-риального пространства, вызывающего достоверное смещение сосудов на ангнограммах; изучены закономерности смещений сосудов при внутримозговом и внемозговом расположении опухолей по мере увеличения ее объема.

Разработаны ангиографические синдромы, отражающие внутрндолевую локализацию опухолей затылочной доли, проекции стыка теменной, височной и затылочной долей, установлены ангиографические признаки распространения опухолей зрительного бугра в область внутренней капсулы и средний мозг.

Уточнены возможности каротнднон ангиографии в диагностике опухолей задних отделов супратенториального пространства.

Совокупность полученных данных позволила выработать единые клинико-ангиографнческне симптомокомплексы, состоящие из неврологических симптомов и данных ангиогра-фического исследования, наличие которых имеет дифференциально-диагностическое значение в уточненной топической диагностике с учетом признаков, отсутствие которых также имеет дифференциально-диагностическое значение.

Практическая ценность. Разработанные неврологические синдромы опухолей различных локализаций в задних отделах полушарий и срединных структур позволяют наиболее точно определить «зону интереса» для инструментальных методов исследования и рациональную последовательность их применения. Ангиометрические критерии нормального расположения дают возможность объективизировать дислокации сосудов, а изученные в эксперименте закономерности развития смещений сосудов — судить о внемозговом или внутримозговом расположении новообразования и его размерах. Проведенное исследование выявило существенные преимущества вертебральной ангиографии в диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур по сравнению с другими рентгенконтрастными методами, так как выделенные ангиографические признаки уточняют внутридолевое расположение опухоли затылочной доли и стыка теменной, височной и затылочной долей и определяют

преимущественное распространение опухоли зрительного бугра.

Применение разработанных единых клинико-ангиографи-ческих симптомокомплексов способствует улучшению топической предоперационной диагностики таких трудных для распознавания новообразований, какими являются опухоли задних отделов, полушарий и срединных структур головного мозга, позволяет точнее определить степень операбельности новообразования, что обеспечивает выбор оптимальной тактики оперативного лечения.

Апробация работы. Диссертация апробирована на конференции кафедры и клиники нервных болезней и нейрохирургии Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института 25 декабря 1987 г. и на заседании проблемной комиссии «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения парасагиттальных менннгиом» НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР 22 июня 1989 г.

Внедрение в практическую медицину. Клинико-ангногра-фические симптомокомплексы внедрены в работу клиники нервных болезней и нейрохирургии Ростовского медицинского института, нейрохирургических и неврологических отделений области.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 46 рисунков. Список использованной литературы включает 122 работы отечественных авторов и 132 — зарубежных. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и указателя литературы.

Содержание работы. С целью совершенствования неврологической и инструментальной диагностики опухолей задних отделов полушарий и средней линии головного мозга использовались следующие методы:

1. Неврологический метод (сравнительный анализ диагностической значимости отдельных симптомов, наблюдающихся при опухолях исследуемых локализаций, с целью выявления наиболее ценных в дифференциально-диагностическом отношении).

2. Метод ангиометрического изучения сосудов супратен-ториального отдела вертебрр-базилярного бассейна.

3. Экспериментальное изучение возможностей вертеб-ральнон ангиографии в распознавании опухолей, расположенных в пределах задних отделов полушарий и средней линии головного мозга (моделирование объемного очага).

4. Метод церебральной ангиографии (вертебральная и каротндная ангиография).