Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Лучевые методы визуализации - основа прижизненной клинической анатомии 10
1.2. Роль миниторакотомных доступов в грудной хирургии 19
1.3. Общая оценка данных литературы 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика объекта и материала исследования 33
2.1.1. Характеристика обследованных пациентов без патологии органов грудной клетки 33
2.1.2. Характеристика пациентов с очаговой патологией лёгких и средостения 35
2.2. Методика определения формы грудной клетки по компьютерным томограммам 37
2.3. Методики определения параметров миниторакотомного доступа 38
2.4. Техника оперативных вмешательств через миниторакотомный доступ 41
2.5. Методы статистической обработки 44
2.6. Документирование полученных данных 44
ГЛАВА 3. Компьютерно-томографическое обоснование оптимальных минидоступов в торакальной хирургии 45
3.1. Анатомо-метрическая характеристика грудной стенки по компьютерным томограммам 45
3.2. Проекционные отношения рёбер и межрёберных промежутков с телами грудных позвонков 56
3.3. Варианты оптимальных миниторакотомных доступов 64
3.4. Резюме 67
ГЛАВА 4. Результаты оперативных вмешательств на лёгких и средостении в клинике из миниторакотомных доступов 69
4.1. Хирургическое лечение очаговой лёгочной патологии через минидоступ 69
4.2. Оперативные вмешательства из минидоступа при лимфаденопатии средостения 88
4.3. Резюме 94
ГЛАВА 5. Оценка возможности оптимизации миниторакотомного доступа (обсуждение результатов исследования) 95
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Указатель литературы 108
- Роль миниторакотомных доступов в грудной хирургии
- Характеристика обследованных пациентов без патологии органов грудной клетки
- Проекционные отношения рёбер и межрёберных промежутков с телами грудных позвонков
- Оперативные вмешательства из минидоступа при лимфаденопатии средостения
Роль миниторакотомных доступов в грудной хирургии
Новый виток в прижизненном анатомическом изучении человека открыли методики КТ и МРТ (Габуния Р.И., Колесникова Е.А., 1981; Тодуа Ф.И. и соавт., 1991; Ратников В.А., Черемисин В.М., 2001; Комплексная лучевая диагностика: Атлас, 2002; Мёллер Т.Б., Райф Э., 2008; Глаголев Н.А., 2009; Райн С. и соавт., 2009; Lee J.K.T. et al, 1983; Sagel S., Stanley R.J., 1989; Wegener O.H., 1992). Изображения, полученные при КТ, приравниваются к классическим «пироговским распилам» (Третьяков А.А. и соавт., 2009; Шевченко Ю.Л., Козовенко М.Н., 2009). По данным КТ возможно различать ткани, отличающиеся плотностью на 0,5% (Шмидт Е.В. и соавт., 1978). При использовании спиральных и мультиспиральных компьютерных томографов получено трёхмерное изображение (Марусина М.Я., Казначеева А.О., 2006; Нагорнов П.В., 2011). Метод МРТ - очень перспективен, но дорогой, недостаточно доступный и сложно интерпретируемый, что требует проведения специальных анатомических исследований (Фатеев И.Н., Бузина A.M., 2011). Вместе с тем, здесь отмечается высокая чёткость изображения, не требуется контрастное вещество для визуализации кровеносных сосудов и жёлчных протоков, возможно измерение печени в любой плоскости, что позволяет проводить определение количественных морфометрических параметров. Магнитно-резонансная холангиография - новая методика выявления стриктуры и камней жёлчных протоков. МРТ позволяет изучить изображения мягких тканей с естественной контрастностью (Малыгина О.Я., 2012). Компьютерно-томографические исследования позволяют с математической точностью определять различные структуры.
Каган И.И. и соавт. (2001) с помощью КТ-грамм создали многомерную систему горизонтальных, вертикальных и круговых координат с общей точкой отсчёта, расположенной в середине тела позвонка исследуемого уровня, что позволило изучить размеры различных анатомических структур в продольных, поперечных и радиарных измерениях и произвести их анатомическую привязку. Авторы предложили использовать способ «...для количественного описания прижизненной топографии, диагностики патологических процессов во внутренних органах, оценки некоторых критериев оперативных доступов, создания компьютерных моделей органов и областей».
Перескоков СВ. (2007) с помощью КТ получил данные о размерах органов заднего средостения, построил математическую модель и определил оптимальный угол укладки пациента на операционном столе: при долихоморфной форме грудной клетки - на левом боку с пронацией под углом 70 к плоскости операционного стола, при мезоморфном варианте строения - под углом 60, при брахиморфном - под углом 50. Была смоделирована формула: lga = Ьо+ЬіХі+ЬгХг+ЬігХіХг, где a - угол наклона грудной клетки к горизонтали, b0, bi, Ьг, Ъи - коэффициенты модели, Xi -переднезадний, Х2 - поперечный размер грудной клетки. По критерию Фишера определялись величины дисперсии воспроизводимости и дисперсии адекватности модели.
Результаты КТ и МРТ позволили исследовать особенности анатомического строения и закономерности постнатального морфогенеза головного мозга, костей черепа и позвоночного столба (Байбаков С.Е., 2008; Бойко Д.В., 2008; Брызгалова СВ., 2009).
Бузина A.M., Фатеев И.Н. (2012), указав, что МРТ является высокоэффективным методом прижизненного анатомического исследования, у 209 пациентов без патологии печени изучили и отметили возрастную зависимость её морфометрических параметров.
По данным КТ авторами изучены варианты прижизненной анатомии структур забрюшинного пространства (Габуния Р.И., Колесникова Е.А., 1981; Терновой С.К., 1983; Савченко А.П. и соавт., 1989; Кармазановский Г.Г., Фёдоров В.Д., 2000; Лященко С.Н., 2011; Brownlie К., Kreel L., 1978; Karstaedt N. et al., 1978; Stwyven J. et al, 1978; Wilms G. et al, 1979; Kolmannskog F. et al., 1982). Исследованы их размер, денситометрическая плотность, форма, а также топография с соседними анатомическими структурами. Отмечены возрастные и половые различия. Описаны новые забрюшинные клетчаточные пространства: позадипанкреатическое и околонадпочечниковое. Выделены голотопические и синтопические особенности почек и надпочечников. Сопоставлены данные КТ с результатами секционных исследований.
Лященко Д.Н. (2004) изучена прижизненная анатомия нормальных надпочечников. Описана проекция желёз на кожные покровы, их взаимоотношения с почками, с нижней полой веной (правого), с поджелудочной железой (левого).
Асфандияров Р.И. и соавт. (2003) изучали компьютерно-томографическую анатомию надпочечников у 233 пациентов, в том числе, в процессе старения организма, а также описали форму и размеры органа, в зависимости от возраста.
Железнов Л.М. (2002) описал форму, размеры поджелудочной железы на КТ-граммах, дал морфометрическую характеристику её томографических срезов; сравнил данные КТ с результатами секционных исследований и разработал компьютерную модель поджелудочной железы. Рыков А.Е., Самойлов П.В. (2011) по данным компьютерной томографии отметили особенности анатомо-метрических характеристик грудного отдела нисходящей аорты в норме.
Характеристика обследованных пациентов без патологии органов грудной клетки
При госпитализации пациентам проводили общеклиническое обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение группы крови, функции внешнего дыхания, электрокардиографическое исследование сердца, ультразвуковое исследование внутренних органов, компьютерную томографию грудной клетки. Пациенты консультированы терапевтом и по показаниям -фтизиатром, с проведением последующего необходимого дообследования.
Длительность и характер послеоперационного болевого синдрома оценивали при помощи 5-балльной вербальной шкалы оценки боли (Frank A.J.M. etal, 1982).
Пациенты с очаговыми образованиями лёгких и средостения по способу определения локализации и длины миниторакотомного доступа были разделены на две сравниваемые группы: основную (48 больных), где место торакотомии определяли путём математических расчётов на оптимальных компьютерно-томографических срезах, и сравниваемую (50 пациентов), где доступ осуществляли по классическим критериям. Критериями сравнения явились: длина минидоступа, необходимость его расширения, длительность операции, послеоперационного болевого синдрома и применения анальгетиков, в том числе, наркотических. Критериями исключения были: диагностированный до операции злокачественный или специфический процесс лёгких.
Определение формы грудной клетки выполняли на компьютерных томограммах, для чего во фронтальной плоскости измеряли эпигастральный угол. На аксиальных срезах КТ-грамм определяли индекс ширины грудной клетки, составляющий отношение поперечного размера к передне-заднему, умноженное на 100. При значении индекса ширины грудной клетки от 120 до 140 и величине эпигастрального угла 88 - 92 градуса, грудную клетку относили к мезоморфной форме. Индекс ширины грудной клетки менее 120 и эпигастральный угол менее 88 градусов соответствовал долихоморфной форме строения грудной клетки. Эпигастральный угол более 92 градусов и индекс ширины грудной клетки свыше 140 отнесен к брахиморфной форме.
Параметрами трансторакального минидоступа служили его локализация и длина. Локализацию определяли, используя КТ-программу E-film. Для этого изучали проекционную анатомию ребер и межреберных промежутков на тела грудных позвонков. По фронтальному КТ-срезу определяли номер тела грудного позвонка. Начиная с Thi до Thg, по четырём условным линиям грудной клетки (средне-ключичной, передне-, средне- и задне-подмышечной), на аксиальных КТ-срезах отслеживали ход ребер и межреберных промежутков на уровне середины тела каждого грудного позвонка. Изучали проекционную анатомию ребер и межреберных промежутков с двух сторон, у мужчин и женщин, у лиц трёх форм грудной клетки. По этой методике, зная номер тела грудного позвонка, входящего в оптимальный для патологического очага аксиальный КТ-срез, определяли локализацию минидоступа по каждой вертикальной условной линии при разных формах грудной клетки. На методику определения локализации миниторакотомного доступа получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1408 от 28.05.2015 года.
При определения оптимальной длины миниторакотомии использовали критерии А.Ю. Созон-Ярошевича (1954), разработанные автором для оптимизации классических доступов.
С этой целью, при локализации патологического очага в S3, S4, S5, Ss, на оптимальном срезе аксиальной компьютерной томограммы, выполняли построение равнобедренного треугольника (рисунок 5), с углом АСВ у его вершины в 30, называемым, согласно данным А.Ю. Созон-Ярошевича, углом операционного действия. Предполагаемый минидоступ (АВ) являлся основанием этого треугольника, а его вершиной (С) - наиболее отдалённая точка патологического очага. Проводили биссектрису равнобедренного треугольника (DC), представляющую ось операционного действия, соответствующую расстоянию от кожи до патологического очага, включая его диаметр. Биссектриса являлась общей стороной двух полученных прямоугольных треугольников (е, f), с углом (а) у вершины в 15. Измеряли длину биссектрисы. Зная величину угла а в прямоугольном треугольнике и значение прилежащего катета (биссектриса), определяли длину противолежащего катета, учитывая тот факт, что тангенсом (tg) острого угла в прямоугольном треугольнике называется отношение противолежащего катета к прилежащему: tg a = DB/DC. Для этого тангенс угла а (для 15 = 0,27) умножали на измеренную длину биссектрисы DC (прилежащий катет): DB = tg a -DC. Двойное значение противолежащего катета DB и составляло длину минидоступа АВ. На методику получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1412 от 28.05.2015 года.
При локализации периферических образований в Si, S2, S6, S7, S9, S10 лёгкого и в средостении, когда выполнить доступ по точно спроецированному на аксиальном компьютерно-томографическом срезе равнобедренному треугольнику не представлялось возможным из-за наличия препятствующих этому анатомических структур, таких, как лопатка, молочная железа, сердце, диафрагма, для точных расчётов применяли теорему косинусов (рисунок 6).
Согласно теореме косинусов, для плоского треугольника со сторонами а, Ь, с и углом а, противолежащим стороне а, справедливо соотношение: а2 = Ь2 + с2 - 2bc- cos а, то есть, квадрат стороны треугольника равен сумме квадратов двух других сторон минус удвоенное произведение этих сторон на косинус угла между л/3 ними. Измерив стороны Ь, с и, зная косинус угла в 30 (—), определяли сторону а - длину будущего минидоступа. На методику получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1410 от 28.05.2015 года.
Проекционные отношения рёбер и межрёберных промежутков с телами грудных позвонков
Основными патологическими процессами в лёгких, при которых выполнялось оперативное вмешательство из миниторакотомного доступа, были доброкачественные опухоли и буллы.
Значительное число пациентов (46,8%), госпитализированных в клинику с периферическими образованиями лёгких и буллами (77 больных), жалоб не предъявляли. Патологический процесс у них был диагностирован в 86,1% случаев при прохождении планового флюорографического исследования, в 13,9% - при обследовании по поводу другой патологии. Остальные больные предъявляли жалобы на тянущие боли в грудной клетке, кашель; у одного пациента имело место кровохарканье в виде прожилок.
Ретроспективное изучение рентгеновского архива у больных с опухолевидными образованиями лёгких (44 человека) оказалось возможным у 81,8% пациентов; в остальных случаях больные длительное время, от трёх до десяти лет, не выполняли флюорографию или рентгенографию грудной клетки. Четверо пациентов (9,1%) в течение ряда лет, зная об имеющемся патологическом процессе, не соглашались на оперативное лечение. Длительность существования диагностированного образования в лёгком составила 2,1±0,8 месяцев. Тщательный пересмотр имеющихся рентгеновских документов предыдущих лет показал наличие в 19,4% случаев образования, не описанного рентгенологом, вероятно, ввиду его меньшего размера или локализации в проекции тени средостения, купола диафрагмы или какой-либо костной структуры (ребро, лопатка). В 66,7% случаев не отмечалось увеличения опухоли; у 33,3% больных, по имеющимся рентгенологическим данным, выявлен рост образования на 10,0±5,91мм.
При буллёзной болезни лёгких (33 пациента), лишь в 24,2% случаев выявление булл оказалось случайной диагностической находкой (рисунок 18). Вместе с тем, при тщательном сборе анамнеза большинство больных этой группы отмечали наличие умеренно выраженной одышки при физической нагрузке, периодически возникающие тянущие боли в грудной клетке, кашель, чаще сухой. У большинства пациентов (75,8%) в анамнезе имел место спонтанный пневмоторакс, в 20% случаев - неоднократный.
При поступлении в клинику пациентов с буллёзной болезнью лёгких, осложнённой спонтанным пневмотораксом, выполняли дренирование плевральной полости. Дренаж устанавливали, в зависимости от локализации пневмоторакса, а при его тотальном характере - в VI межреберье по средне-подмышечной линии. У 36,0% больных для расправления лёгкого требовалось проведение активной аспирации.
После удаления дренажа, на фоне расправленного лёгкого, выполняли компьютерную томографию грудной клетки, устанавливали наличие, локализацию, размеры булл и назначали плановое оперативное лечение. У 72,7% больных буллы носили множественный характер.
Сопутствующая патология у пациентов с очаговым лёгочным процессом была отмечена в 46,8% случаев. Имели место: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь лёгких, язвенная болезнь желудка. В связи с наличием сопутствующей патологии, в 13,9% случаев требовалась предоперационная подготовка, назначенная соответствующим специалистом, заключавшаяся в коррекции показателей работы жизненно важных органов и длившаяся 2,4±1,2 дней.
Все пациенты с периферическими образованиями и буллами лёгких поступали в клинику в удовлетворительном состоянии, за исключением 25 больных, госпитализированных со спонтанным пневмотораксом, состояние которых расценивалось, как средней степени тяжести.
При физикальном обследовании пациентов с округлыми опухолевидными образованиями лёгких отклонения от нормы касались только сопутствующей патологии, в то время как у 75,8% больных, имеющих буллы лёгких, отмечалась одышка с частотой дыхательных движений от 18 до 22 в 1 минуту, в 36,4% случаев - выслушивались рассеянные сухие хрипы, а у 24,2% больных отмечалось локально ослабленное везикулярное дыхание.
Лабораторное обследование данной группы больных не выявило существенных отклонений от нормы.
Обязательным методом обследования являлась компьютерная томография грудной клетки, имевшая решающее значение в предоперационной диагностике процесса и в определении точной локализации патологического очага, а также будущего минидоступа. При описании компьютерных томограмм обращали внимание на возможное наличие других подобных, но более мелких очагов, не диагностированных на рентгенограммах, состояние бронхиального дерева, сосудов, лимфатических узлов; отмечали состояние средостения и его структур, диафрагмы, грудной стенки. Из всех пациентов с периферическими очагами лёгких в 18,2% случаев диагностирован их множественный характер.
Пациенты с периферическими опухолевидными образованиями лёгких по способу определения локализации и длины миниторакотомного доступа были разделены на две сравниваемые группы: основную, где место торакотомии определяли путём математических расчётов на оптимальных КТ-срезах, и сравниваемую, где доступ осуществляли по классическим критериям. Подобное деление выполняли и у больных с буллами лёгких.
Локализация миниторакотомных доступов у пациентов основной группы с различными очаговыми процессами представлена в таблицах 19, 20. Локализацию доступа мы указываем по наиболее близко расположенной к разрезу условной линии, хотя нередко рассчитанная миниторакотомия располагалась между линиями.
Оперативные вмешательства из минидоступа при лимфаденопатии средостения
В нашем исследовании у пациентов без патологии органов грудной клетки, с различной её формой, на аксиальных компьютерных срезах определили положение четырёх условных линий (средне-ключичной, передней, средней и задней подмышечной) и их соответствие рёбрам и межреберьям, исходя из известного номера тела позвонка.
Форму грудной клетки (долихоморфную, мезоморфную и брахиморфную) определяли по размерам эпигастрального угла и индекса ширины грудной клетки. Проекционную анатомию изучали только по четырём условным линиям потому, что в клинике доступ к органам и структурам грудной клетки проводится, как правило, с третьего до седьмого межреберья, в диапазоне от средней ключичной до задней подмышечной линий.
В результате были выявлены анатомические закономерности в проекционной анатомии рёбер, укладывающиеся в определённую схему: для долихоморфной формы - порядковый номер грудного позвонка минус четыре по средней ключичной линии, минус три - по передней подмышечной линии, минус два - по средней подмышечной линии и минус один - по задней подмышечной линии; для мезоморфной формы -порядковый номер грудного позвонка минус три-четыре по средней ключичной линии, минус два-три - по передней подмышечной линии, минус о дин-два - по средней и задней подмышечным линиям; при брахиморфной форме - порядковый номер грудного позвонка минус два-три по средней ключичной линии, минус один-два - по передней и средней подмышечным линиям и соответствие номера позвонка и ребра или минус один - по задней подмышечной линии. Таким образом, появилась возможность точно локализовать будущий минидоступ по межреберью. Оценивая максимальную толщину грудной стенки, мы пришли к выводу, что она наибольшая у лиц с брахиморфным типом, а по локализации - в области задне-подмышечной линии. Эти исследования могут служить ориентиром для хирурга при планировании возможных операционных приёмов: чем толще грудная стенка, тем сложнее вывести лёгкое в рану, а выполнить через минидоступ атипичную резекцию внутриплеврально проще с помощью сшивающих аппаратов. Использование последних приводит к удорожанию оперативных вмешательств.
На втором этапе исследования выполняли точную топическую локализацию патологического очага и определяли длину минидоступа.
Большинство авторов при локализации патологического процесса в верхней или средней долях рекомендуют выполнять доступ в 4 межреберье, в нижней доле - в 5 межреберье (Измайлов Е.П., 2011), что является не всегда точным, учитывая отсутствие привязки миниторакотомии к условной линии грудной клетки.
В нашем исследовании мы выбирали аксиальный компьютерно-томографический срез, наиболее оптимальный для визуализации патологического очага, определяли его сегментарную локализацию и скелетотопическую проекцию, в частности, на тело позвонка, с помощью программы E-film. Последняя позволяла измерять образование, определять соответствующее выведенному на данном срезе номеру позвонка межреберью по четырём основным условным линиям грудной клетки (средне-ключичной, передней, средней и задней подмышечной), с учётом различных её форм. Полученные данные позволили находить наиболее близкое расстояние от кожных покровов до патологического очага, ориентируясь на условные линии и, соответственно, на межреберье. Таким образом, выполнялась точная локализация будущего минидоступа.
Далее определяли наименее возможную длину торакотомии. Для этого использовали известные параметры доступности по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954), разработанные автором для выполнения классических доступов: глубина раны; угол операционного действия; ось операционного действия; угол наклонения оси операционного действия; зона доступности. Наиболее значимыми, на наш взгляд, являются угол и ось операционного действия, которые мы и изучали применительно к миниторакотомии.
Следует отметить уже имевшиеся попытки использовать критерии А.Ю. Созон-Ярошевича для оптимизации минидоступа. Так, И.А. Баландина и соавт. (2007) на трупном материале по данной методике определяли оптимальную локализацию миниторакотомного доступа для оперативных вмешательств на сегментах лёгкого при различных типах телосложения. Вместе с тем, анатомические данные, полученные при изучении трупного материала, имеют определённые отличия от установленных в результате прижизненных исследований, тем более - индивидуализированных. Последние позволяют более точно локализовать будущий разрез.
Соловенко С.С. и соавт. (2011), опираясь на известные пять критериев доступности, а также используя шестой критерий, описанный М.И. Прудковым (2007), а именно, эндохирургический угол операционного действия, разработали устройство для измерения параметров минидоступа. Устройство вводили в нанесённую рану и при величине угла, менее допустимой, расширяли разрез. Авторы выполняли исследование после проведения минидоступа, который наносили специально меньшей длины, чтобы после соответствующих измерений, оптимально расширить.
В наших исследованиях мы проводили измерение расстояния от поверхности тела до патологического очага, включая его диаметр, что соответствовало длине оси операционного действия. Далее создавали равнобедренный треугольник, основанием которого являлся будущий минидоступ, а вершиной - патологический очаг, причём наиболее отдалённая от кожи его точка. Таким образом, биссектриса данного треугольника и являлась осью операционного действия.