Введение к работе
Актуальность проблемы. Селективная катетеризация вен шеи и :редостения с последующим радиоиммунным анализом полученных при этом гроб крови на содержание паратиреоидного гормона (СКВ) является гнвазивным методом диагностики* первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) и шределения локализации гиперфункционируюших околощитовидных желез
:ощн).
По мнению Wells S.A. et al. (1973), Dennison A. et al. (1985), )uh Q-Y. et al. (1987), Eisenberg H. et al. (1939), Tissel E. .et al. [1991), Павлова А.Ю. и ссавт.(1983) и др. СКВ дает точную информацию о іункциональной активности околощитовидных желез и обладает наиболее іьісокой чувствительностью в топической диагностике ПГПТ. Особу» ценность этот метод приобретает у больных после ранее безуспешно наполненной операции по поводу ПГПТ, в случаях гиперкальциемии без ювьпления уровня паратгормона (ПГ) в периферической крови, при ючетании ПГПТ с нарушением минерального обмена другого происхождения, і также при множественных билатеральных аденомах, гиперплазии и ^ктопированных аденомах окодошитовидных желез.
Однако Monchik J.M. et al. (1975), Krudy A.6. et al. (1984), 'lark O.H. (1939) считают этот метод недостаточно надежным, т.к.. рактовка полученных данных весьма затруднительна ввиду вариабельности утей оттока по щитовидным венам. Поэтому точное знание анатомических ариантов щитовидных вен имеет большое значение как при выполнении амой катетеризации, так и при интерпретации результатов исследования роб крови (Powell D. et al. 1973, Dunlop D.A.B. et al. I960).
К тому же катетеризация нижних щитовидных вен нередко оказыватся рудно еыполнимой в связи о изменчивым их впадением в плечеголовные ены (Monchik J.M. et al. 1975, Dunlop D.A.B. et al. 1980) и оэможного нахождения клапанов в их устьях (Doppman J.L. et al. 1969).
Для более быстрого и успешного поиска устьев нижних щитовидных ен необходимы сведения об их проекции на соседние рентгеноконтрастныэ рганы, что до сих пор недостаточно изучено.
Все еще остается спорным вопрос диагностической ценности езультатов анализа проб крови из магистральных вен шеи и средостения, ак, Monchik J.M. et al.(1975) считают, что пробы из этих вен казались мало информативными для топической диагностики и не имели
существенного значения в дифференциальной диагностике аденом и гиперплазии ОЩЖ. Вместе с тем, Denison A. et al. (1985) показали, чтс пробы из подключичных вен были точными у большинства больных ПГПТ при выяснении локализации измененных ОЩЖ. В то же время большинстве авторов (Powell D. et al. 1993; Duh Q-Y. et al. 198?; Tissel L.E. et al. 1991) подчеркивают, что наиболее информативны пробы иэ щитовидных вен, что объясняется высокой концентрацией ПГ в этих венах пс сравнению с более крупными венами.
До сих пор нет единого мнения относительно целесообразности примененияСКВ у ранее неоперирозанных больных с установленным ПГПТ. Schafer A. et al. (1980), Clark О.Н. et al. (1985) полагают, что этот метод не является обязательным для татах больных. Остается недостаточно разработанной методика более точного выбора мест для забора проб кроЕИ из магистральных вен шеи и средостения с учетом расположения утьев щитовидной вен.
Таким образом, имеется ряд спорных, нуждающихся в дополнительных обоснованиях вопросов, связанных с использованием метода СКВ в клинике, что и послужило основанием для настоящего исследования.
Дель исследования. Целью настоящей работы явилось гопогрзфо -анатомическое и клиническое обоснование использования метода селективной катетеризации вен шеи и средостения для диагностики первичного гиперпаратиреоза.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности строения щитовидных вен и варианты их впадения во внутренние яремные и плечеголовные вены.
-
Выявить анатомические особенности строения терминальных отделов и устьев верхних, средних и нижних ЩИТОВИДНЫХ ЕЄН.
3. Определить проекции устьев щитовидных вен на ПОЗВОНОЧНИК
и трахею для выбора оптимальных мест расположения катетера при
получении селективных проб крови.
-
Применить метод СКВ при обследовании больных с подозрением на натичие первичного гиперпаратиреоза. Оценить значение этого метода для определения локализации гиперфункционирующих ОЩЖ и диагностики первичного гиперпаратиреоза.
-
Разработать рекомендации по техническому выполнению метода СКВ.
Научная новизна и практическая значимость. Изучены анатомические варианты щитовидных вен, особенности их устьев и топография мест впадения з магистральные вены шеи и средостения. Использование этих данных существенно облегчает поиск устьев щитовидных вен при селективной катетеризации, а также позволяет произвести забор проб крови из магистральных вен в местах, максимально приближенных к устьям щитовидных вен (полуселективная катетеризация).
Оценена чувствительность метода СКВ шеи и средостения и доказана целесообразность его применения в дифференциальной и топической диагностике ПГПТ. Разработаны анатомически обоснованные рекомендации по забору проб крови при СКВ.
Положения, выносимые на защиту.
-
СКВ еєн шеи и средостения является высоко чувствительньп/і методом диагностики и топической диагностики ПГПТ.
-
СКВ необходимо применять у ранее безуспешно оперированных Зольных по поводу ПГПТ и в других трудных клинических ситуациях, когда циагноз не может быть установлен с помощью общепринятых методов исследования.
-
При выполнении СКВ и трактовке полученных данных необходимо учитывать варианты впадения щитовидных вен в магистральные вены шеи и средостения, а также анатомические особенности строения терминальных этделов и устьев щитовидных вен.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены
на III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), заседании
хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Ленинград ,1991),
Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков,1991),
заседании кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской
медицинской академии им. И.И.Мечникова (1994), совместных заседаниях кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии и госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (1993;1995).
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в клинике госпитальной хирургии Санкт - Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложенз на 7_3 страницах машинописного текста, содержит Д,Р рисунков, /3 таблиц. Состоит из введения, 4 глаз, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает Jl работ отечественных и _2 иностранных авторов.