Введение к работе
Актуальность темы. Закрытые тракционные повреждения стволов плечевого сплетения встречаются в 3 - 10% случаев от всех травм опорно-двигательного аппарата (Лурье А. С, 1968), а среди всех повреждений периферической нервной системы достигают 20% (Оглезнев К. Я. 1989, Шевелев И. Н. 1989). В связи с ростом дорожно-транспортных происшествий и производственного травматизма, отмечается тенденция к увеличению приведенных процентных показателей. По данным Narakas А. О. (1988), Рапу С J. (1992) чаще страдают люди молодого и среднего возраста. В 78, 3% случаев закрытые тракционные повреждения стволов плечевого сплетения являются одним из составляющих политравмы (Берснев В. П. , Кокин Г. С, Морозов И. С, 1988).
Повреждения стволов плечевого сплетения приводят в 80% случаях к длительной и стойкой потере трудоспособности (Шевелев И. Н., Сафронов В. А., Лыкошина Л. Е., Гроховский Н. П., 1989; Fujioka et al 1992, Kawai H„ Yamamoto S., 1993).
Hawthorn I. E., Rochester J., Beard J. D. (1993) считают, что пострадавших с тотальным параличом верхней конечности оперировать не следует, а если и оперировать, то главное внимание должно быть уделено улучшению кровотока в конечности, т. к., по их мнению, подавляющее большинство тяжелых травм стволов плечевого, сплетения сопровождается повреждением подключичной артериц и ее ветвей. В отдельных публикациях сообщается об эффективности невролиза у больных с тракционными повреждениями стволов плечевого сплетения (Narakas А. О., 1988). В последнее время осуществляется поиск более адекватных, нервов-доноров для реиннервации поврежденных стволов.
Однако предлагаемые методики редко приводят к фуькционально заметному результату. Следовательно, проблема лечения і ^страдавших с закрытыми тракционными повреждениями стволої плечевого сплетения приобретает не только медицинское, но и социальное значение. Больные с такой патологией являются инвалидами, испытывающими физические и душевные страдания.
Цель данной работы - улучшить результаты хирургического леченил больных с закрытыми тракционными повреждениями стволов плечевого сплетения.
Задача данной работы - изучить клинику, оптимизировать возможности диагностики и хирургического лечения поражений стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости.
Для достижения цели и решения поставленной задачи было необходимо:
- изучить клинику и адаптировать существующие методы оценки
кровотока пострадавшей верхней конечности при закрытых
тракционных повреждениях стволов плечевого сплетения,
сочетающихся с повреждением магистральных сосудов,
- разработать показания к их ангиояизу, используя единую
классификационную схему,
- провести сравнительный анализ результатов лечения больных с закрытыми тракционными повреждениями стволов плечевого сплетения при применении различных хирургических и дополнительных нейрохирургических методов, определив более эффективные варианты.
В основу работы положены итоги анализа комплексного обследования и хирургического лечения 126 больных с закрытым!' тракционными повреждениями стволе» плечевого сплетения
находившихся в отделении хирургии переферической нервной системы
и функциональной нейрохирургии (научный руководитель
к. м. н. Кокин Г. С.) Российского научно-исследовательского
нейрохирургического института (РНХИ) им. проф. А. Л. Поленова с 1991 по 1996 годы. У всех 126 больных при комплексном клинико-неврологическом и элсктрофизиологическом обследовании был диагностирован стойкий синдром полного нарушения проводимости всех стволов плечевого сплетения и им были проведены различные виды хирургического вмешательства. Результаты лечения оценены в сроки до 1 года после операции у 119 больных, повторно спустя 3 -5 лет - у 103. Сравнительная оценка отдаленных результатов после различных операций на стволах плечевого сплетения проводилась с учетом данных, полученных при использовании в раннем послеоперационном периоде прямых методов лечебного воздействия (электростимуляция, облучение гелий-неоновым лазером). При
обследовании больных применяли методы оценки магистрального и локального кровотока, адаптированные нами применительно к данной патологии, электропроводимости нервных стволов и кривой «интенсивность-длительность», алектромиография, термометрия кожи, исследование потоотделения и скорости развития реактивной гиперемии, а также миелография, МР-томография.
Новое, внесенное в изучение проблемы. В результате предложенных в РНХИ им. А. Л. Поленова Г. С. Кокиным и В. А. Никулиной двух способов - способа диагностики магистрального кровотока (а. с. N 1346130) и способа диагностики локального кровотока пораженной верхней конечности (положительное решение ВНИИШЭ о выдаче патента на изобретение N 23/ПО от 27. 04. 95.) разработаны показания к выполнению ангиолиза мапхтральных
*
сосудов при хирургическом лечении больных с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости. Результаты хирургического лечения больных с указанной патологией показали, что эффективность нейрохирургических вмешательств можно повысить за счеі применения в определенные интервалы прямой электростимуляции и облучении гелий - неоновым лазером стволов плечевого сплетения, а также зі счет дополнительного проведения ортопедических операции.
Практическое значение результатов. Своевременное уточнение уровня и характера повреждений стволов плечевого сплетения при закрытой тракционной травме а догоспитальном периоде позволило сократить сроки направления больных с указанной патологией в специализированный стационар. Отсутствие эффекта " от консервативной терапии в течение 4 месяцев должно послужить поводом для хирургического лечения. Использование индивидуальной тактики курации больных с закрытыми тракционными повреждениями стволов плечевого сшієтєния с синдромом полного нарушения проводимости позволило сократить сроки восстановления и улучшить результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту. Клинико-неврологическая и электрофизиологическая диагностика позволял- объективно определить уровень и характер повреждений стволов плечевого сплетения при его закрытой тракционной травме, сократить ерики направления больных для хирургического лечения в специализированный стационар. Кроме того оценка магистрального и локального кровотока позволяют уточнить патогенез расстройств кровоёйращения, степень их выраженности и обоснованно сформулировать показания к проведения амгиолнза, вовлеченных в рубиовый процесс магистральных артерий
конечности.
Обнаруженные на контрастных миелограммах и МР-томограммах травматическое менингоцеле не всегда свидетельствуют об отрыве корешков от шейного утолщения спинного и не исключают возможности восстановления проводимости нервов поврежденных стволов плечевого сплетения.
Сочетание невролиза стволов плечевого сплетения с прямой долгосрочной их электростимуляцией, прямым облучением гелий -неоновым лазером и с ангиолизом магистральных сосудов конечности способствует улучшению результатов лечения.
Апробация и публикации. Материалы работы доложены на
заседании проблемной комиссии по хирургии периферической нервной
системы РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (1996), заседании ассоциации
нейрохирургов Санкт-Петербург (1996), 1-го съезда нейрохирургов
России в Екатеринбурге (1995). Результаты исследования внедрены в
работу отделения хирургии периферической нервной системы, а также
отделения нейрохирургии детского возраста РНХИ,
нейрохирургического отделения больницы N 3 и N 26 Санкт-Петербурга. Результаты исследования в достаточной мере отображены в печати 2 статьи, 1 тезис, 3 методические рекомендации.
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений; Обший объем работы составляет 130 страниц машинописи. Иллюстраций 33: таблиц 19, рисунков 2, диаграмм 3, фотографий 9. Указатель литературы состоит из 201 источника, них 90 отечественных и ПО иностранных авторов.