Введение к работе
Актуальность. Несмотря на вначителъный прогресс в лечении опухолей спинного мозга, до оих пор не решены вопросы ранней диагностики интрамедуллярных опухолей, что приводит к несвоевременному и неправильному лечению (Оглезнев К.Я., 1984а; Ромо-дано» А.П., 1976; Арсени К., Симшнеску М., 1973; Харитонова К.И., Окладников Г.И., 1987, Окладников Г.И;, 1988; Austin Q.M., 1983; Von И. Fried et al., 19Є8).
В ранней стадии заболевания клиническая симптоматика не позволяет выявить опухоль опийного мозга , г связи о чен Сольные длительное время лечатся о диагнозом остеохондроза позвоночника, спинального арахноидита, оирингоыиелии и рассеянного склероза и поступают в нейрохирургический отационар в стадии пара- и тетраплепш, когда удаление опухоли не приводит к делаемому функциональному восстановление.
Опухоли спинного мозга составляют 2.06Х от всех новообра-гованнй других органов и систем и 1.4-ЗХ от всех заболев-шнй центральной нервной системы (Арсени К. , Симионеску М.,1973).
Интрамедуллярные опухоли представлены в 15. IX - 22*. опухолей спинного мозга (Бабчин И.С, 1962; Рагдольский И.Я., 19Б8; Панкеева Л.П., 1956; Connolly E.S., 1982).
При экстраыедулдяркых опухолях в течении заболевания выделено 3 этапа : период корешковых болей, период оиндрома Бро-ун-Секара и период параплегии. Обычно при интрамедуллярных опухолях данные о течении заболевания и периодах его развития противоречивы, что тр&5уог дальнеіітаго иесхедования /гшжчео-ких і ' '.пі- ч-аднй р.і-л:гг.і« пс пг . лзг-. /іст" ^.,1.^. ',
Stein W.E. (1978), ивучая частоту симптомов при глиомах спинного мозга, выявил, что первым проявлением заболевания является Соль , вторым - двигательный дефицит, третьим - сенсорные выпадения, четвертым - сфинктерные нарушения.
Спондилография, миелография и компьютерная томография не выявляют патогномоничных для интрамедуллярных опухолей признаков ( Manelfe С.,1989; Пронин И.Н., 1990).Внедрение магнитноре-зонансной томографии предоставило широкие возможности для выявления интрамедуллярных опухолей (Bradley W.Q.,1984; Brant-Zawadzki М., Norman D., 1987; Han J.S. et al. 1983; Ha-ug-hton V.H., 1988; Modio M.T. et al. 1983; Norman D et al. 1984; Scottі Q. et al. 1985; Stark D.D. and Bradley W.Q., 1988, Hallml P. et al. 1989; Пронин И.Н., 1990). Однако определение границ опухоли и ее гистологического вида по интенсивности сигнала затруднено(Quencer R.M.,1980; Tadmor R. et al. 1986; Hew P.F., Shoukimas Q.M., 1988, Williams A.L. et pi. 1987;Qrafin von Elnseidel H. et al.,1985; Wllleit J.,1987; Sze Q. et al.1988; Пронин И.H.,1990) до применения внутривенного введения парамагнитных контрастных веществ по мнению одних авторов (Parisel P.M. et al.,1989 ; Bronen R.A., Sze Q., 1990). Определение гистологического типа интрамедуллярной опухоли таким образом сомнительно по мнению других авторов (Breger R.K. et al.,1989 ; Hauffhton V.M.,1988; и Lapionte J.S. et al.,1985).
Изучение клинических проявлений интрамедуллярных опухолей, течения заболевания и периодов его развития, а также сопоставление клинических симптомов и данных ыагнитнорезонансной томографии с той или иной гистологической ггруктуго;"! гатраыг-
ЛУЛЛЯГНЫХ (.ПУУ. ГвЙ НЄ Приведено В \'?'~?0?.КН? i'fy...,;.
Данные литературы о хирургическом лечении при интрамедуллярных опухолях противоречивы. Рекомендуется-биопсия о последующей лучевой терапией при интрамедуллярных опухолях глиаль-ного происхождения (Kopelson Q. et al., 1980). Применение принципов микрохирургии позволяют осуществить тотальное удаление эпендимом и частичную или субтотальную резекцию инфильтрирующих и диффузных глиом (Маїіз I.,- 1978; Buldetti В. et al., 1981; Connolly E.S., 1982; Von H.Fried et al., 1988; Brauns-dorf W.E., Fritsch Q. , 1990 ; Mohsenipour-F. et al., 1990; Brotchl J. et al., 1991). Другие авторы производят радикальное удаление как эпендимом, так и остальных глиом (Stein В.М., 1979; Epstein F., Epstein N.. 1982 ; Cooper P.R., Epstein F., I960 ; Brotchl J. ot al., 1991 ; Epstein F. et al., 1992).
Нарастание неврологического дефицита после оперативных вмешательств связано о травмзтиэацией функционирующего вещества спинного мозга при удалении интрамедуллярных опухолей. Применение ультроввуковых микрохирургических инструментов позволяет рваецировать опухоли без дополнительной травматизации мозговой ткани и снижает вероятность Неврологических выпадений (Оглезнев К.Я. о соавт., 1872-1979 ; Рамаэанов Р.Х., 1985 ; Cooper P.R., Epstein F., 198Б ; Braunsdorf W.E. , Fritsch Q., 1990 ; Brotchl J. et al., 1991).
Целью настоящей работы івляется разработка клинико-инструментального диагностического комплекса при интрамедуллярных опухолях спяввого мозга, сопоставление полученных данных о их гистожогмческоя природой х усовершенствование микрохирургической техники о применением ультразвуковых инструментов для их удаления.
В соответствии с поставленной целью решению подлежали
следующие задачи:
-
Произвести анализ развития неврологической симптоматики у Сольных о интрамедуллярными опухолями спинного мовга,
-
Произвести анализ клинико-ликворологичеоких данных в зависимости от гиотологичеокой структуры интрамедуллярных опухолей.
-
Оценить диагностическое значение компьютерной и магнитно-резонансной томографии при интрамедуллярных опухолях различной гистологической природы.
-
Еиедрить ультразвуковую микрохирургическую технику при удалении интрамедуллярных опухолей и установить дифференциро- . ванную хирургическую тактику при различных Вариантах их роота.
Научная новизна
В работе выявлены закономерности развития заболевания при интрамедуллярных опухолях и особенооти клинических проявлений в зависимости от гистологической природы.
Установлена MP-томографическая характеристика двух групп интрамедуллярных опухолей: медленно и равномерно растущие (глендимомы) и инфилътративно и диффуено растущие (астроцито-мы.олигодендроглиомы.глиоблаотомы и омешанные глиомы).
Оценена целесообразность клиниво-инструментального диагностического комплекса исследований о целью ранней диагностики интрамедуллярных опухолей и планирования лечения.
Раэработанана дифференцированная: хирургическая тактика при различных вариантах роста интрамедуллярных опухолей.
Определены возможности микрохирургйчееких методов при оперативном лечении интрамедуллярных опухолей и доказано преимущество использовайма ультразвуковых инструментов при тотальном удалении интрамедуллярных опухолей.
- Б -Практическая ценность
Выявлена закономерность наиболее встречаемого варианта развертывания клинической картины, что позволяет провести ранило диагностику кнтрамедулляркых опухолей.
Предложенный диагностический комплекс позволяет определить уровень и распространенность интрамедудляной опухоли, а также оценить характер ее роста на основании клинических и магнитно-резонансно-томографических критериев.
Внедрена в практику методика микрохирургического удаления интрамедуллярных опухолей о применением ультразвуковых инструментов и определена дифференцированная хирургическая тактика при различных вариантах их роста.
Разработанные методы ультразвукового микрохирургического лечения позволяют уменьшить частоту летальных иоходов и послеоперационных осложнений, улучшить результаты функционального неврологического восстановления и уменьшить процент инвалиди-аации больных о интрамедуллярными опухолями.
методика и полученные результаты внедрены в практику педагогической деятельности кафедры нейрохирургии Российской медицинской Академии пооледипломного образования (РМАШ).
Работа является составной частью плановой научной работы кафедры нейрохирургии РНАПО: . ультразвуковая и лазерная микро-найрохкруртиз.
Аппробзция работы проведена на совмеотной научной конференции сотрудников кафедры нейрохирургии РМАШ, грушш ЦНИЛ "Бкоійзотзсіжє методы в хирургии" и курсантов тематического цикла уссаерпенотвования 22 апреля 1994 г.
По тша диссертации принято в печать 2 работы.
Объем и структура диссертации і Диссертация состоит иэ