Введение к работе
Актуальность.
Наиболее значимим фактором, обуславливающим актуальность выполненного исследования является постоянно растущая частота нейрохирургических и нейротравм среди населения. По данным последних лет, в нашей стране ежегодно получают черепно-мозговую травму свьппе 1 200 000 человек, из которых 50 000 погибают и почти треть становится инвалидами (Георгйева С.А. и др., 1993). Смертность при травме мозга составляет 30 человек на 1200 тыс. населения (Лебедев Э.Д. и др., 1991), причем свыше трети пациентов погибают в раннем периоде (Сер-ватинский Г.Л., 1991). При этом, наиболее часто подвергаются черепно-мозговой травме люди наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет). Частота внутричерепных инфекционных осложнений составляет 0,3% от всего количества пострадавших (Рыбаков Г.Ф.,1993).
Непрекращающиеся в различных точках нашей страны и мира локальные военные конфликты выдвигают на первый план проблемы совершенствования диагностики и лечебной тактики в рамках военно-полевой хирургии (Нечаев Э.А. и др., 1993). По данным С.Н.Пыхонина (1992) огнестрельные ранения черепа и головного мозга во время ведения боевых действий в Республике Афганистан составили от 3,3 до 7,4 % от всех ранений, при этом инфекционные осложнения развились в 18,6%. Аналогичные статистические данные получены Ю.А.Шулевым и соавт. (1993).
По данным Института нейрохирургии РАМН, частота инфекционных осложнений после плановых нейрохирургических интрак-
рЗКйЗЛЬКыл БМвШйТвЛЬСхЗ, Д0С~йГЗЄх 5,3л, ЗНЗЛиГйчКЫс ДЗККЫ8
приводятся и зарубежными авторами (4,75%) (Арутюнов А.И.,
Имшенецкая В.Ф., 1971). При этом антибактериальная терапия оказывается безуспешной у 5 - 15% больных, приводя к летальным исходам.
Современные достижения теоретической и клинической медицины расширили наши знания об этиологии и патогенезе послеоперационных нагноений в общехирургической практике, одна-' ко целенаправленные исследования отечественных авторов, посвященные раневой инфекции в нейрохирургии представлены единичными работами.
Для специалистов практического здравоохранения многие вопросы исследуемых осложнений остаются малоизученными. При детальном анализе было установлено, что:
современный уровень проводимой этиологической диагностики и экспресс-диагностики недоступен практическим лечебно- диагностическим учреждениям;
отсутствуют обобщенные данные о современной этиологической структуре инфекционных раневых осложнений в нейрохирургии;
не изучена роль группы неспорообразующих анаэробов как возможных возбудителей гнойных послеоперационных процессов;
не разработаны клинические критерии в дифференциальной диагностике осложнений, обусловленных различными видами возбудителей;
остаются неясными клинические факторы, способствующе развитию послеоперационных нагноений, характер расстройств иммунного статуса у обследуемой категории больных;
Таким образом, возникла необходимость комплексного на-
учного решения методических, теоретических и практических вопросов диагностики послеоперационных раневых инфекционных осложнений в нейрохирургии
Дели и задачи.
Цель исследования: изучить современную этиологическую структуру гнойной послеоперационной инфекции у нейрохирургических больных, оценить возможности ранней клинико-микробиологической диагностики с целью разработки рациональных схем антибиотикотерапии и профилактики воспалительных осложнений в нейрохирургии.
В соответствии с целями исследования были поставлены следующие задачи:
-
Определить роль различных микроорганизмов (аэробных и анаэробных) в развитии гнойно-воспалительных осложнений в нейрохирургии;
-
Изучить клинические проявления воспалительных послеоперационных процессов в зависимости от их этиологического фактора;
-
Оценить диагностическую информативность некоторых методов экспресс-диагностики исследуемых осложнений: световой микроскопии, газожидкостной хроматографии патологического материала, изучить клеточные и гуморальные защитные реакции у нейрохирургических больных с признаками раневой инфекции;
-
Определить возможности прогнозирования и профилактики развития послеоперационной раневой инфекции в доопераци-
онном периоде;
Научная новизна.
Впервые в нашей стране на современном методическом уровне проведено комплексное исследование этиологической клинико-лабораторной диагностики гнойных послеоперационных раневых осложнений в нейрохирургии с учетом вероятности анаэробной этиологии, возможностей их прогнозирования и профилактики с учетам современной этиологической структуры.
Впервые установлено значение неспоробразующих анаэробов в развитии послеоперационных осложнений. Определены основные типы клинического течения осложнений в зависимости от этиологического фактора. Впервые применительно к нейрохирургической клинике адаптированы методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции, проведена оценка их эффективности и обоснована целесообразность применения. Впервые выявлена зависимость ряда клинических факторов с частотой развития нагноений. Установлен характер нарушении иммунитета у больных с гнойными осложнениями, определены возможности их коррекции как элемента комплексной терапии.
Практическая ценность работы.
Внедрение в клиническую практику данных о современной этиологической структуре гнойных раневых осложнений с учетом участия неспорообразующих анаэробных возбудителей, предложенного алгоритма клинико-лабораторной их диагностики, методов экспресс-диагностики позволяет уже в первые сутки клинической манифестации осложения проводить адекватную этиотроп-
ную терапию, что определяет меньшие сроки купирования нагноения и продолжительности стационарного лечения больных. Показаны возможности дифференциальной зтиодиагностики на основе клинической картины осложнения. В работе представлены основные принципы и методы комплексного лечения гнойных раневых ослоднений в нейрохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В современной этиологической структуре гнойных раневых послеоперационных осложнений в нейрохирургии сохраняется незначительное преобладание грамположительной кокковой флоры.
-
Анаэробные неспорообразуюшие возбудители участвуют в развитии гнойно-воспалигепльных осложнений в 15,3% наблюдений, что исключает их достоверную этиологическую диагностику традиционными микробиологическими методами и обуславливает необходимость применения методов анаэробной бактериологии.
-
Послеоперационная раневая инфекция в нейрохирургии протекает на фоне вторичного иммунодефицитного состояния, патогенез ее развития связан с резким истощением гуморальных факторов защиты как в периферической крови, так и в ликворе, общим Т-В иммунодефицитом. Выраженная степень нарушений защитных сил организма является прогностическим фактором возникновения нагноения. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунотерапии позволяет в значительной степени снизить значимость этого фактора.
-
Вероятность развития раневых инфекционных осложнений имеет прямую зависимость с длительностью оперативного вмешательства, типом дренирования, полноценностью хирургической
- б -
обработки при черепно-мозговой травме, существенно увеличивается при каждой реоперации.
-
В клиническом течении нагноений, обусловленых различными группами возбудителей, существуют характерные черты, позволяющие предположить их этиологию. Экспресс-диагностика рассматриваемых осложнений с помощью бактериоскопии и гаэо-жидкостной хроматографии в сочетании с клиническими данными позволяют а течении 2Q мин. - 2 чаз. поставить этиологический диагноз с точностью до 981.
-
Наиболее эффективными антибиотиками в отношении нейрохирургической послеоперационной раневой инфекции в современных условиях являются препараты группы аминогликозидов, цефадоспорины последних поколении, левомицетин. Развитие анаэробной инфекции требует проведения специфической терапии препаратами из' группы имидааолов.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц, 7 иллюстраций, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. Список литературы включает 215 источников (93 отечественных и 122 зарубежных).