Введение к работе
Актуальность темы. Клинические вопросы диагностики и лечения больных о огнестрельными ранениями нервов конечностей мирного временя являются актуальными и недостаточно изучен- , ними. Частота таких ранений колеблется от ї% до 2% по отношению к общему числу раненых { Qttrulanos И. , 1914). Однако в последние годы отмечается- тенденция к заметному увеличению числа пострадавших от огнестрельных, в частности дробовых и пулевых, ранений. Ранения дробью, как выяснилось, существенно отличаются от военных травм ( Deitch В.A., Grimes W.H. ,1984), и поэтому предотавляют особый интерес, Тем более, что результаты их лечения, ввиду значительной траЕматязации нервных стволов на большом протяжении и присоединяющихся осложнений (Дойников Б.С, 1943; Перфилов П.А., 1961), а также сложнооти диагностики степени нарушения проводимости, остаются неудовлетворительными (Григорович K.A.I 1981). Не решены и вопросы хирургической тактики.
Большинство работ, посвященных огнестрельной травме нер
вов конечностей, относится ко второй мировой войне и ближайше
му послевоенному периоду (Миронович Н.И., 1952; Шефер В.Ф.,
1964). В литературе последующих-лет публикаций по данной.проб
леме крайне редки (Шайкин В.И., 1989; Усанов Е.И., 1992;
Berman А.Т. et al., 1985; Kline D.G. ', 1986, 1989), а сведе
ния о результатах'регенерации нервов конечностей при дробовых
ранениях почти полностью отсутствуют. В.последние годы получе
ны данные, свидетельствующие о положительном влиянии на ре
зультаты лечения поврэзденных нервов различных физических
воздействий'в послеоперационном периоде. По данным С.М.Бурнй-
на (1990), применение после невролиза прямой электростимуля
ции нерва позволяет улучшить результаты его регенерации, это
му же способствует и улучшение кровотока в оперированном нер
ве, получаемое при низкоинтенсивном, лазерном воздействии
(Яковенко И.В., 1986, 1990; Еерснев В.П., 1990, 1993). Однако
отмеченные возможности при лечении огнестрельных ранений нер
вов конечностей по невполна ясной причине используются недо
статочно.. . .-..--.
Цель и задача исследования. Изучить клинику, усовершзнст-
вовать диагностику и улучшить результаты лечешія больных с огнестрельными ранениями нервов конечностей мирного времени.
Задача исследования. Отметить особенности клиники, улучшить диагностику и провести анализ результатов лечения больных с огнестрельными ранениями нервов конечностей мирного времени, сравнить полученные итоги ло тем же параметрам с неогнестрельными повреждениями нервов конечностей, обосновать тактику и разработать систему эффективного хирургического лечения в со-. четаиии с лазерным и электростяыуляционным воздействием в раннем послеоперационном периоде. Для достижения поставленных цели и задачи уточнены особенности обследования больных с огнестрельной травмой нервов мирного времени, проведена сравнительная оценка результатов операций и степени восстановления проводимости нервов при их огнестрельной травме в мирное время в зависимости от ?зда ранящего снаряда и типа оперативного вмешательства, изучено влияние длительного прямого низкоэнергетического лазерного воздействия в оочетании с прямой электростимуляцией нерва на регенерацию нервов после невролиза при огнестрельном ранении.
Новое, внесенное в исследование проблемы. Изучены клиника, диагностика огнестрельных ранений нервов конечностей мирного времени и уточнена тактика выбора хирургического лечения - реконструктивная операция или невролиз. Показана целесообразность проведения интраоперационной электродиагностики и исследования повреаденного ствола под операционным микроскопом. Установлено, что результаты реконструктивных операций при огнестрельных ранениях нервов конечностей хуже таковых при неог-нестрвльных ранениях. Доказано, что степень восстановления проводимости нерва после невролиза при огнестрельных ранениях выше, чем после шва или аутопластики. Разработан и применен.о положительным лечебным эффектом способ длительного прямого низкоинтенсивного лазерного воздействия в сочетании с прямой электростимуляцией нерва после невролиза поврежденного нерва с неполным нарушением его проводимости. Создано устройство - прозрачный электрод-катетер. Разработан и применен новый способ лечения повреаденного верхнего первичного ствола плечевого сплетения.
Практическое значение результатов. Сделанное дополнение к доопэрационному обследованию больных с огнестрельными
ранениями нервов конечностей в виде иктраоперационной электродиагностики и рекомендованное иоследование нервных волокон на предмет их целостности под операционным микроскопом позволяют более точно определить показания к шву нерва или невролизу. Правильный выбор тактики, а также лазерное и электростимуля-ционное воздействие при сохранности нервных волокон способствуют лучшему восстановлению проводимости нерва после операции. Так, применение длительного прелого низкоинтонсивного лазерного воздействия в сочетания с прямой элекгростямуляцггай поврежденного нерва позволяет получить после новролиза функционально полезное восстановление мышечной силы и чувствительности.
Положения, выносимые на запиту.
I. Тактика хирургического, лечения при огнестрельной травме нервов мирного времени - реконструктивная операция или нов-роллз - должна окончательно решаться на операционном столе после проведения интраоперационной электродиагностики и исследования целостности нервных волокон под операционным микроскопом. Сомнение в решении этого вопроса должно склонить хирурга к проведению невролиза.
.2. Нервы конечностей регенерируют медленнее и в меньшей мера при огнестрельных ранениях, чем при неогнестрельных после реконструктивных операций на них. Результаты невролиза существенных различий не имеют.
3. Применение после проведенного невролиза длительного прямого шэяоинтенсивного лазерного воздействия в сочетании о прямой электроотимуляцией нерва позволяет добиться более полного восстановления его проводжлости при анатомической сохранности волокон нерва.
Апробация работы. По полученным результатам сделан доклад на 470-м заседания Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (1993), опубликованы'2 работы и информационное письмо.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, эаклкчения, выводов, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 146 страницах, иллюстрирована 4 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 203 источника: 142 на русском языке и 61 на иностранном языке.