Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сочетанные атеросклеротические поранения брахиоцеФальных и коронарных артерий являются актуальной проблемой современной медицины. Обусловлено это самым высоким процентом летальности и инвалидизации населения в связи с этой патологией, а, следовательно, и огромным экономическим ущербом. Более того, по данным различных авторов, отмечается дозольно-таки частое сочетание поражений сонных и венечных артерий. Так, у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью сопутствующая ИБС встречается от 31 до 90% случаев (Т.Г.Гуль-мурадов. 1988; П.О.Казанчян с соавт., 1995; Л. И. Пышкина с со-авт., 1995; А.А.Фокин. 1996; Plecha Е.J. etal.. 1993; Ranval T.J. eta!.. 1994: Coyle К. A, etal., 1995).
В последние годы достаточно четко выработана тактика одномоментного подхода г. хирургическому лечению сочетанной патологии (А. А.Спиридонов. Л.И.Клионер. ' 1989; Р.С. Акчурин с соавт.. 1990; В. В. Белов с соавт.. 1^95; Fllllnger M.F. etal.. 1993; Lord к.5.A.. 1995). Проблема же изолированной коррекции мозгового кровотока при стабильном течении ИБС весьма актуальна, так как кгрдиальные осложнения, наряду с неврологическими, остаются основной причиной неудовлетворительных результатов. Так. частота ранних инфарктов миокарда после каротидной эндар-терэктомии (КЭАЭ). являющейся наиболее частым оперативным вмешательством при окклюзирующих поражениях сонных артерий. - колеблется от 17 до 72S (В. С. Работников. 1988; В. А.Янушко. А.Н.Савченко. 1988; Campbell D.R. et al.. 1984; Newman D.С.. Hicks R.G.. 1988).
В литературе практически отсутствуют сведения об особенностях предоперационной подготовки больных ИБС к КЭАЭ. Так. имеются единичные сообщения касательно выбора доз и комбинаций антиангинальных препаратов. Кроме того, не виработаны критерии подготовленности вольных к операции.
. Несмотря на явные преимущества местного обезболивания, особенно у пациентов, имеющих сопутствующую ИБС и массу других факторов риска (А.В.Покровский. 1988: Л.В.Лебедев с соавт.. 1995; Н. У. Усманов с соавт... 1996: Dsvles M.J. etal.. 1993;
- г -
Anthony Тії.. Johans'en К.. 1994: Collier P. E.. 1995). все же некоторые хирурги предпочитают оперировать под наркозом (В. D. Усов с соавт.. 1995: De Bakey М.Е.. 1975; Harada R.K. et al.. 1995: Ourlel К.. Green R.M.. 1995).
Важной остается проблема защиты мозга от ишемии. Хотя предложено много методов цереСропротекции. наиболее распространенными являются внутреннее шунтирование и искусственная ги-п^ртензия. Однако имеются данные о необоснованном применении внутреннего шунта. Кроме того, до сих пор нет единого мнения, какой из методов оцени» толерантности мозга к ишемии, является наиболее достоверным. В литературе недостаточно изучен вопрос о влиянии искусственной гипертензии ка коронарное кровообращение.
Сравнительно мало внимания уделено вопросам профилактики интраоперационных кардиалышх и неврологических осложнений.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧІ' ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является разработка путей улучшения ближайших результатов ка-ротидноя эндартерэктомии у больных с сопутствующей ИБС.
Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующий круг задач:
-
Определить дозы и сочетания антиангинальных препаратов в ходе подготовки больных ИБС к каротилной эндартерэктомии.
-
Установить критерии подготовленности больных к КЭАЭ.
-
Научить влияние искусственной гипертензии. применяемой для защиты мозга, на коронарное кровообращение.
-
Выяснить преимущества местной анестезии в плане профилактики кардиальных и неврологических осложнений.
-
Изучить ближайшие результаты каротилной энд_ртерэкто-мии у больных с сопутствующей ИБС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Обоснована эффективность применения монотерапии или комбинации антнангинальных препаратов в ходе подготовки больных ИБС к каротилной эндартерэктомии.
Подобраны дозы, сочетания и длительность применения коро-наролитиков в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии.
^-3 -
Определены критерии подготовленности больных ИБС к КЭАЭ.
Проведена качественная и количественная оценка влияния искусственной гипертензии на коронарное кровообращение у больных с сочетанным поражением сонных и венечных артерий.
Показано преимущество местной анестезии в плане профилактики кардиальных и неврологических осложнений.
Проведено сравнительное изучение ближайших результатов КЭАЭ в зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности, характера поранения брахиоцефальных артерий (БЦА) и ФК стенокардии.
Определены важнейшие факторы риска КЭАЭ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана и внедрена в практику схема предоперационной антиангинальной терапии больных ИБС в ходе подготовки к операции.
Определены основные критерии подготовленности пациентов к каротидной эндартерэктомии.
Обоснована нецелесообразность применения искусственной гипертензии в качестве защиты мозга при каротидкой эндартерэктомии у больных с сопутствующей ИБС.
Обоснована целесообразность оперативного лечения больных с атеросклерозом сонных артерий под местной анестезизй в плане уменьшения частоты кардиальных и неврологических осложнений.
Определены основные пути профилактики интра- и послеоперационных кардиальных и неврологических осложнений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Городской конференции хирургов "Диагностика и организация неотложной хирургической помочи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости" (Душанбе. 1995 г.); II Международном конгрессе диабетологов Центральной Азия (Ташкент. 1996 г.-): Республиканской конференции "Вахидовские чтения" "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Ташкент. 1996 г.); Годичной научной конференции Таджикского Государственного медицинского университета им. Аб-уали ибн-Сино "Актуальные вопросы теоретической к практи-
-4-.
ческой медицины" (Душанбе, 1996г.-); заседании Ассоциации хирургов Таджикистана (Душанбе, . 1996 г.): III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996 г.).
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЕССЛЕДОВАВНЯ. Разработанные нами практические рекомендации используются в отделении хирурпга сосудов Республиканского Центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии г. Душанбе.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ и оформлено 1 рационализаторское предлогение N 1605, выданное ТГМУ 22.04.96 и принятое к использованию в Республиканском Центре сердечно-сосудистой и легочной хирургии.
СТРУКТУРА В ОВЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения. 6 глав,- выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрисована 17 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 61 работу на русском и 113 работ на иностранных языках.