Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость раком толстой кишки в России в последние годы неуклонно возрастает (Майбородин И.В. с со-авт., 2000). Колоректальный рак среди наиболее часто встречающихся злокачественных образований прочно занимает третье место в большинстве стран мира как у мужчин, так и у женщин (Федоров В.Д., 1987; Воробьев Г.И. с соавт., 1997; Edenharder R., 1987),
Послеоперационные гнойно-септические осложнения по-прежнему являются актуальной проблемой лечения больных с нарушением проходимости, обусловленным раком толстой кишки (Александров Н.Н. с соавт., 1980; Яицкий Н.А., 1982; Федоров В.Д. с соавт., 1984; Воробьев Г.И. с соавт., 1993). Частота осложнений после операций на толстой кишке достигает 21-58% (Кныш В.И. с соавт., 1986; Aberg С. et. al., 1984). Внутрибрюшные осложнения у этих больных, в том числе несостоятельность швов толстокишечного анастомоза и перитонит, частота которых после радикальных операций по поводу стенозирующего рака ободочной кишки достаточно высока и колеблется от 38,6 до 68,7%, являются основной причиной высокой послеоперационной летальности (Александров Н.Н. с соавт., 1980; Ефимов Г.А. с соавт., 1984; Кныш В.И., Ананьев B.C., 1997).
Наиболее частым и опасным осложнением рака толстой кишки является кишечная непроходимость, частота которой достигает 15-82%, а послеоперационная летальность при стенозирующем раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью, составляет 31,3-41,6% (Ефимов Г.А. с соавт., 1984; Ванцян В.Н. с соавт., 1988; Иноятов И.М. с соавт., 1991; Зиневич В.П. с соавт., 1991; Гринберг А.А. с соавт., 2000).
Важное значение в возникновении послеоперационных осложнений и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта придается эндогенной интоксикации (ЭИ) (Дьяченко П.К. с соавт., 1987). Ее развитие связано с накоплением в крови и тканях организма токсических веществ эндогенного происхождения (Шугаев А.И., 1987; Беляков Н.А., 1991; Малахова М.Я., 2000; Asaba Н., 1982). На формирование эндогенной интоксикации у больных при развитии злокачественных новообразований указывают И.А. Ерюхин (1989), В.В. Мартынюк с соавт. (1989).
В связи с этим особую актуальность приобретает необходимость изучения механизмов развития эндогенной интоксикации у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, а также поиски эффективных методов детоксикации. Одним из таких
методов является интракорпоральная детоксикация организма путем энтерального введения сорбентов - энтеросорбция и разновидность этого метода - колоносорбция, хорошо себя зарекомендовавшие при лечении ряда заболеваний (Мирошниченко А.Г. с соавт., 1988; Уме-ров А.Х. с соавт., 1994; Беляков Н.А., Михайлович В.А., Соломенников А.В. с соавт., 1995). Сорбенты, введенные в просвет желудочно-кишечного тракта, способны фиксировать и инактивировать не только микробы и их токсины, находящиеся в кишечнике, но и извлекать из крови путем диализа аммиак, мочевину, креатинин, билирубин, гистамин, серотонин и другие метаболиты и биологически активные вещества (Баубекова Н.А., 1990; Беляков Н.А., 1995).
В то же время имеются лишь единичные работы по применению энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, не определены наиболее информативные критерии оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности проводимой сорбционной терапии у этой категории больных, что определяет актуальность данной темы.
Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения больных раком толстой кишки путем научно обоснованной оптимизации использования энтеро- и колоносорбции в предоперационной подготовке.
Задачи исследования
-
Определить информативные критерии в прогнозировании развития послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости.
-
Верифицировать достоверные показатели проявления эндогенной интоксикации у данной категории больных.
-
Разработать схему предоперационной подготовки с применением энтеро- и колоносорбции в комплексе с традиционной подготовкой.
-
Оценить эффект детоксикационной терапии энтеро- и колоно-сорбцией в предупреждении послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости.
-
Определить значение энтеро- и колоносорбции в коррекции местных воспалительных изменений и функциональных нарушений толстой кишки в предоперационном периоде для предупреждения послеоперационных осложнений.
6. Определить влияние энтеро- и колоносорбции на состояние иммунитета больных раком толстой кишки в послеоперационном периоде.
Научная новизна работы. Впервые показано накопление веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме и эритроцитах у больных раком толстой кишки. Впервые установлено, что увеличение содержания ВНиСММ в моче больных раком толстой кишки сопровождается снижением выраженности проявления эндогенной интоксикации, а их рост в крови резко увеличивает риск послеоперационных осложнений. Установлено, что применение энтеро-и колоносорбции в предоперационном периоде ведет к снижению выраженности местных воспалительных явлений и понижает уровень эндогенной интоксикации у больных раком толстой кишки, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений. Впервые доказано, что энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, способствуют более быстрому устранению общих воспалительных проявлений, восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Обоснована необходимость проведения детоксикационной терапии в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки. Показано, что применение энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки является эффективным методом снижения уровня эндогенной интоксикации и уменьшает выраженность воспалительных явлений в стенке толстой кишки в предоперационном периоде. Разработаны и даны практические рекомендации по применению метода энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости. Внедрение метода энтеро- и колоносорбции в программу комплексного лечения больных раком толстой кишки позволяет существенно улучшить непосредственные результаты и сократить сроки стационарного лечения, снизить количество послеоперационных осложнений с 39,0% до 25,7%. Доказано, что применение энтеросорбентов в предоперационном периоде оказывает отсроченный противовоспалительный и иммунокорригирующий эффект в послеоперационном периоде. Оценка динамики ВНиСММ в крови и моче больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, в предоперационном периоде может быть использована в прогнозировании послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Накопление в крови ВНиСММ - один из важных факторов повышения риска развития послеоперационных осложнений.
-
Усиление элиминации эндогенных токсинов с мочой является естественным адекватным механизмом предупреждения их накопления в организме.
-
Воспалительные изменения в толстой кишке существенно увеличивают число послеоперационных осложнений.
-
Энтеро- и колоносорбция способствуют снижению местных и общих воспалительных изменений, снижению эндогенной интоксикации, уменьшению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, что ведет к снижению риска послеоперационных осложнений.
-
Энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде оказывают противовоспалительный и отсроченный иммуно-коррегирующий эффект в послеоперационном периоде.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2000-2002); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Практическая реализация результатов исследования. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, хирургического отделения Дорожной клинической больницы, а также хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий на базе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 56 таблиц и 2 рисунка. Библиография: 223 источника (163 отечественных и 59 иностранных авторов).