Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии и его осложнений (обзор литературы) 15
1.1. Традиционные методы коррекции портальной гипертензии, лечения и профилактики ее осложнений 16
1.2. Эндоваскулярные вмешательства в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 23
1.3. Эндоваскулярные вмешательства в лечении асцита и гидроторакса
1.4. Эндоваскулярные вмешательства в лечении гиперспленизма 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Характеристика методов исследования 42
2.3. Эндоваскулярные методы диагностики
2.3.1. Артериопортография и артериогепатография 49
2.3.2. Возвратная шунтография 52
2.3.3. Кавография и манометрия 54
2.3.4. Флебогепатография и манометрия 56
2.3.5. Прямая портография и манометрия 57
2.3.6. Прямая шунтография и манометрия 60
2.4. Эндоваскулярные методы лечения 62
2.4.1. Стволовая эмболизация селезеночной артерии 63
2.4.2. Паренхиматозная эмболизация селезенки 66
2.4.3. Хроническая эмболизация ствола селезеночной артерии и паренхимы селезенки 66
2.4.4. Поэтапная редукция артериального притока к селезенке 68
2.4.5. Эмболизация артериопортальных фистул 69
2.4.6. Баллонная дилатация и стентирование нижней полой вены
2.4.7. Баллонная дилатация печеночных вен 74
2.4.8. Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное
2.4.9. Эмболизация и пенная склерооблитерация левой желудочной и коротких вен желудка
2.4.10. Редукция коллатерального кровотока по левой желудочной и коротким венам желудка через портокавальный анастомоз 81
2.4.11. Реканализация, баллонная дилатация и стентирование зоны стеноза портокавального шунта 83
2.5. Оценка лечебного эффекта, методы статистического анализа и обработки графического материала 84
ГЛАВА 3. Эндоваскулярные вмешательства в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 85
3.1. Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование 86
3.2. Восстановление проходимости портокавальных анастомозов 94
3.3. Эмболизация и пенная склерооблитерация левой желудочной вены и коротких вен желудка 98
3.4. Эмболизация артериопортальных фистул 101
ГЛАВА 4. Эндоваскулярные вмешательства в лечении диуретикорезистентного асцита и рецидивирующегогидроторакса портального генеза 113
4.1. Баллонная дилатация и стентирование внутрипеченочного отдела нижней полой вены 115
4.2. Баллонная дилатация печеночных вен 120
4.3. Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование и восстановление проходимости портокавальных анастомозов в лечении асцита и гидроторакса портального генеза 122
ГЛАВА 5. Эндоваскулярные вмешательства в лечении гиперспленизма 129
5.1. Послеоперационные осложнения 130
5.1.1. Геморрагические осложнения после инвазивных процедур при тромбоцитопении 130
5.1.2. Постэмболизационные ишемические нарушения
5.2. Стволовая эмболизация селезеночной артерии 134
5.3. Паренхиматозная эмболизация селезенки 136
5.4. Хроническая эмболизация ствола селезеночной артерии и паренхимы
5.5. Поэтапная редукция артериального притока к селезенке 140
5.6. Инструментальные методы диагностики в оценке результатов эндоваскулярного лечения гиперспленизма 145
Заключение 148
Выводы 161
Практические рекомендации
- Эндоваскулярные вмешательства в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- Стволовая эмболизация селезеночной артерии
- Восстановление проходимости портокавальных анастомозов
- Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование и восстановление проходимости портокавальных анастомозов в лечении асцита и гидроторакса портального генеза
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире проживает около 500 миллионов человек, и нфицированных вирусами гепатита B (240–300 млн) и C (150–185 млн) (Perz J. F. et al., 2006). Эти цифры объясняют значительный рост числа больных, страдающих от осложнений синдрома портальной гипертензии (СПГ), который в большинстве случаев обусловлен циррозом печени (ЦП) вирусной этиологии (Schuppan D., Afdhal N. H., 2008). Согласно данным литературы, около 57 % всех случаев развития ЦП связаны с гепатитами B (30 %) и C (27 %) (Perz J. F. et al., 2006).
На сегодняшний день проблема СПГ является предметом оживленных дискуссий. Низкая эффективность лечения, тяжелое течение заболевания и неблагоприятный прогноз определяют высокую степень актуальности этой проблемы (Таразов П. Г. с соавт., 2013).
Варикозное расширение вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), гастроэзофагеальные геморрагии, диуретикорезистентный асцит , рецидивирующий гидроторакс , гиперспленизм – опасные и , нередко , жизнеугрожающие осложнения СПГ. При этом, в большинстве случаев (22–84 %), причиной летального исхода становятся пищеводные кровотечения (Гранов А. М. с соавт., 2010; Диденко В. М., 1989; Ерюхин И. А., 1975; Зубарев П. Н., 2000; Котив Б. Н., 1998; Лыткин М. И., Диденко В. М., 1987; Пациора М. Д., 1984; Хоронько Ю. В. с соавт., 2013).
Степень разработанности темы
Пациенты с декомпенсированным циррозом печени, плохо переносят традиционные варианты оперативного лечения и общую анестезию. Малая травматичность эндоваскулярных методов лечения, низкий уровень осложнений и летальности являются основными преимуществами интервенционны х методик (Борисов А. Е. с соавт., 1996; 2006; Дзидзава И. И., 2010; Кащенко В. А., 2005).
Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), при своей миниинвазивности, демонстрирует высокую эффек тивность в декомпрессии воротной системы при внутрипеченочном блоке портального кровотока и лечении пациентов с пищеводными кровотечениями, диуретикорезистентным асцитом, рецидивирующим гидротораксом . Тем не менее, в настоящее время, существуют нерешенные вопросы, касающиеся прогрессирования постшунтовой энцефалопатии, а также нарушений проходимости шунта в послеоперационном периоде (Затевахин И. И. с соавт., 2005; Хоронько Ю. В. с соавт., 2013; Altun R. et al., 2014).
Коррекция кавальной гипертензии при надпеченочном блоке играет ключевую роль в разрешении осложнений синдрома портальной гипертензии при синдроме Бадда – Киари (Sun Y. L. et al., 2013). В литературе существуют рекомендации, согласно которым баллонная дилатация эффективна при мембранной обструкции нижней полой вены (НПВ). Стентирование может быть рассмотрено при протяженных обструкциях, возникновении рестеноза после ангиопластики и узлового сдавления НПВ (Srinivas B. C. et al., 2012).
Помощь пациентам со смешанным блоком (над- и внутрипеченочным) осуществляется пошагово. В первую линию лечения входит медикаментозная терапия с преобладанием антикоагулянтов. Далее выполняют хирургическую коррекцию портальной гипертензии (ангиопластика, стентирование печеночных вен и НПВ, шунтирующие операции). На этапе эндоваскулярного вмешательства мнения авторов расходятся. С одной стороны, приоритет в лечении должен быть направлен на разрешение кавальной гипертензии (путем ангиопластики и стентирования) (Sun Y. L. et al., 2013) с дальнейшей «выжидательной» тактикой, с другой – необходимо устранение
внутрипеченочного блока портального кровотока , путем создания TIPS (Mancuso A., 2014 a). Трансплантация печени является третьим шагом лечения (Гранов А. М. с соавт., 2010; Таразов П. Г. с соавт., 2013).
При подпеченочном блоке портального кровотока методом выбора является гастрокавальный или спленоренальный анастомоз (Моргунов Г. А. с соавт., 1987; Пациора М. Д., 1984). Данные по использованию эндоваскулярных методик в коррекции подпеченочного блока в литературе приводятся как единичные наблюдения. Существуют случаи успешного выполнения TIPS у пациентов с кавернозной трансформацией воротной вены (Vignali C. et al., 2005), а также описания выраженного эффекта от редукции артериального притока к селезенке при левосторонней портальной гипертензии (Ou H. Y. et al, 2005).
Спленэктомия является радикальным способом купирования гиперспленизма. При этом хирурги сталкиваются с такими трудностями, как травматичность лечения, высокая частота возникновения реактивного панкреатита, аспленического тромбоцитоза, тромбоза воротной вены и развития пищеводных кровотечений (Алентьев С. А., 2010, Лазуткин М. В., 2006). Эндоваскулярные методы коррекции гиперспленизма позволяют избежать указанных осложнений и хорошо переносятся пациентами ввиду их миниинвазивности (Борисов А. Е. с соавт., 1996; 2006). Тем не менее, при всем многообразии интервенционных методик и эмболизирующих агентов , остается спорным вопрос о выборе наиболее эффективного способа эмболизации, с низким риском развития обширных инфарктов селезенки.
Современная интервенционная хирургия располагает множеством методов для миниинвазивного выполнения диагностики, лечения и профилактики различных осложнений синдрома портальной гипертензии . Существование ряда нерешенных вопросов и методик , которые требуют д оработки и усовершенствования, определяет вектор развития современных эндоваскулярных технологий , что послужило основанием для нашей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии путем широкого использования и усовершенствования эндоваскулярных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность и безопасность выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии.
-
Провести сравнительную оценку результатов трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования в зависимости от диаметра установленного стента, а также от наличия политетрафторэтиленового покрытия.
-
Разработать методику эндоваскулярной редук ции кровотока в левой желудочной и коротких венах желудка для лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при выполнении TIPS, а также восстановлении проходимости портокавальных анастомозов.
-
Оценить эффективность стентирования и баллонной дилатации нижней полой вены и печеночных вен в лечении пациентов с диуретикорезистентным асцитом и рецидивирующим гидротораксом при синдроме Бадда – Киари.
-
Усовершенствовать эндоваскулярную методику коррекции гиперспленизма с учетом возобновления артериального притока к селезенке, приводящего к рецидиву тромбоцитопении.
Научная новизна:
Выполнена сравнительная оценка результатов трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и показано преимущество использования стент-графтов с политетрафторэтиленовым покрытием над голометаллическими стентами, с учетом развития нарушений проходимости шунта. Продемонстрировано преимущество имплантации 8 мм стентов над 10 мм при TIPS с точки зрения прогрессирования печеночной энцефалопатии при равном лечебном и профилактическом эффекте у пациентов с пищеводными кровотечениями или высоким риском их развития. Протезы диаметром 8 мм сохраняют гепатопетальный кровоток в ветвях воротной вены и снижают риск прогрессирования постшунтовой энцефалопатии. Использование 10 мм стентов приводит к тотальному шунтированию портальной крови, гепатофугальному кровотоку в ветвях воротной вены и нарастанию печеночной недостаточности.
Показана эффективность эмболизации и склерооблитерации левой желудочной вены при TIPS в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Разработана и впервые применена методика чрескатетерной пенной склерооблитерации левой желудочной вены и коротких вен желудка, как дополнительного этапа редукции коллатерального гастроэзофагеального кровотока и представлена оценка ее эффективности в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Усовершенствована методика редукции кровотока по левой желудочной и коротким венам желудка через ранее наложенный портокавальный анастомоз при высоком риске развития или рецидиве пищеводных кровотечений.
Показано преимущество стентирования стеноза внутрипеченочного отдела
нижней полой вены над баллонной дилатацией при синдроме
Бадда – Киари. Впервые для лечения пациента с рецидивом окклюзии
внутрипеченочного отдела нижней полой вены (болезнь Бадда – Киари) предложено и
успешно применено рестентирование по типу «стент в стент». Показана
эффективность баллонной дилатации в коррекции надпеченочного блока портального
кровотока при синдроме Бадда – Киари, вызванного изолированным стенозом устьев
печеночных вен. В качестве предоперационной подготовки к TIPS
продемонстрирована результативность баллонной дилатации протяженных стенозов печеночных вен у пациентов с синдромом Бадда – Киари.
Усовершенствован и успешно применен на практике способ хронической
эмболизации селезеночной артерии и паренхимы селезенки с поэтапной редукцией ее
артериального притока спиралями с синтетическим ворсом для купирования
гиперспленизма у пациентов с синдромом портальной гипертензии. Оптимизирована
ранняя диагностика ишемических нарушений в паренхиме селезенки у пациентов
после эндоваскулярной коррекции гиперспленизма путем использования
многофазной спиральной компьютерной томографии с внутривенным
контрастированием.
Определены показания к коррекции гиперспленизма и подтверждена ее эффективность у пациентов с тромбоцитопенией при предоперационной подготовке к портокавальному шунтированию, трансплантации печени, эндоскопическому лигированию варикозно расширенных вен пищевода, выполнению инвазивных процедур, противовирусному лечению (при циррозе печени, вызванном HBV и HCV инфекцией).
Теоретическая и практическая значимость работы:
Показано снижение риска нарушений проходимости TIPS при использовании
стент-графтов. Выполнение TIPS 8 мм протезами с политетрафторэтиленовым
покрытием в сочетании с эмболизацией и чрескатетерной пенной
склерооблитерацией левой желудочной и коротких вен желудка способствует сохранению гепатопетального кровотока в ветвях воротной вены, снижая риск прогрессирования постшунтовой энцефалопатии, без ущерба для лечебного эффекта от декомпрессии портальной системы.
Продемонстрирована эффективность стентирования стеноза
внутрипеченочного отдела нижней полой вены, возникшего на фоне цирроза печени, саморасширяющимися протезами. Данная методика позволяет миниинвазивно устранить надпеченочный блок портального кровотока с минимальным риском его рецидива. Показана эффективность баллонной дилатации в лечении пациенто в с синдромом Бадда – Киари, вызванным изолированными стенозами устьев печеночных вен.
Оптимизирована предоперационная подготовка к TIPS путем выполнения баллонной ангиопластики протяженных стенозов печеночных вен при смешанном блоке портального кровотока, что обеспечивает эффективное функционирование портокавального шунта.
Внедрена в клиническую практику хроническая эмболизация селезеночной артерии и паренхимы селезенки в сочетании с поэтапной редукцией ее артериального притока, позволяющая купировать гипе рспленизм на длительный срок . Предоперационная подготовка к проведению инвазивных процедур и лигированию вен пищевода в виде эндоваскулярной коррекции тромбоцитопении способствует снижению риска геморрагических осложнений.
Разработана методика эмболизации и чрескатетерной пенной склерооблитерации левой желудочной и коротких вен желудка через ранее наложенный портокавальный анастомоз, у пациентов с нарушением его проходимости, способствующая профилактике рецидивов пищеводных кровотечений.
Методология и методы исследования
Данная работа представляет собой клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками проведенной работы являются целостность , комплексность, системность, объективность и валидность . В исследовании использованы общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение и др.) и частнонаучные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Продолжительность функционирования TIPS зависит от вида устанавливаемого стента (голометаллический или стент -графт). Протезы с политетрафторэтиленовым покрытием сохраняют проходимость в течение всего периода наблюдения. Шунтирование с использованием голометаллических стентов, сопровождается высокой частотой развития нарушения его проходимости в виде тромбоза, стеноза и окклюзии шунта.
-
Использование при TIPS стентов диаметром 8 мм в совокупности с эмболизацией и пенной склерооблитерацией левой желудочной и коротких вен желудка обеспечивает эффективность лечения и профилактики пищеводных кровотечений при сохранении гепатопетального кровотока в ветвях воротной вены.
Применение стентов большего диаметра (10 мм) приводит к тотальному шунтированию воротной крови и прогрессированию печеночной энцефалопатии.
-
Стентирование внутрипеченочного отдела нижней полой вены при его стенозе на фоне цирроза печени позволяет устранить надпеченочный блок портального кровотока с минимальным риском его рецидива. Баллонная дилатация эффективна в лечении синдрома Бадда – Киари, вызванного изолированным стенозом устьев печеночных вен.
-
Хроническая эмболизация селезеночной артерии и паренхимы селезенки с поэтапной редукцией ее артериального притока дает возможность миниинвазивно и на длительный срок купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии. Эндоваскулярная коррекция тромбоцитопении целесообразна в качестве предоперационной подготовки для снижения риска кровотечений при выполнении инвазивных процедур и лигировании вен пищевода.
-
Эмболизация и пенная склерооблитерация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз позволяет миниинвазивно снизить риск рецидивов пищеводных кровотечений у пациентов с наложенным ранее шунтом без привлечения абдоминальной хирургии.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в выборе темы исследования , разработке плана его выполнения. Самостоятельно выполнил обзор отечественной и зарубежной литературы; провел анализ историй болезни пациентов ретроспективной группы и обработал полученные данные . Л ично участвовал в обследовании, хирургическом и консервативном лечении, уходе и дальнейшем наблюдении за больными проспективной группы . Диссертант внес вклад в разработку, накопление клинического опыта, обсуждение результатов и оформление рационализаторских предложений, патентов на изобретения. В ходе диссертационного исследования получены 2 приоритетные справки на изобретения. Самостоятельно изложил и оформил результаты исследования для печати в литературе, участвовал в подготовке и выступлениях на конференциях.
Степень достоверности
Степень достоверности подтверждена статистическими методами и
определяется достаточным ко личеством клинических наблюдений для
ретроспективного анализа, а также репрезентативностью выборки проспективной группы пациентов . Методы математической обработки результатов исследования соответствуют поставленным задачам.
Реализация и апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на следующих заседаниях: второй, третьей Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии . Профилактика, диагностика и лечение осложнений» (Санкт-Петербург, 2011, 2012); Научно-практической конференции «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском центре» (Санкт-Петербург, 2013); 14-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2012» (Санкт-Петербург, 2012); Юбилейной Пятнадцатой Межрегиональной научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2015); XVIII съезде Российского общества эндоскопических х ирургов. (Москва, 2015). Результаты используются в клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований . О формлено 4 рационализаторских предложения, получены 2 приоритетные справки на изобретения.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы , изложена на 184 страницах, иллюстрирована 72 рисунками, содержит 24 таблицы. Библиографический список представлен 222 источниками из них 63 – отечественных и 159 – иностранных авторов.
Эндоваскулярные вмешательства в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Согласно данным, приведенным в литературе, кровотечения из ВРВПЖ наиболее вероятны при портосистемном градиенте давления более 10 мм рт. ст. (около 130 мм вод. ст.), С классе оценки степени тяжести ЦП по Child – Turcotte – Pugh (Котив Б. Н., 1998; Biecker E., 2013). В настоящее время в качестве операции выбора рассматривается трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование – transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS). (Хоронько Ю. В. с соавт., 2013; Altun R. et al., 2014; Biecker E., 2013; Garca-Pagn J. C. et al., 2010; Loffroy R. et al., 2013; Rigio O. et al., 2009; Sauerbruch T. et al., 2013).
Первая экспериментальная операция TIPS на животных была выполнена в ноябре 1969 года хирургами J. Rsch, W. N. Hanafee и H. Snow (Rsch J. et al., 1969), а в клинической практике она впервые встречается в 1982 году (Colapinto R. F. et al., 1982; Rssle M., 2013). Первая клиническая TIPS с использованием стентов выполнена в 1988 году в Freiburg University (Richter G. M. et al., 1989) у пациента с кровотечением из ВРВ и асцитом. Такого рода оперативное лечение было оправдано, так как градиент давления снижался до нормальных величин, и рецидива кровотечений из ВРВП в дальнейшем не наблюдалось (Rsch J., Keller F. S., 2001; Rssle M., 2013).
В настоящее время одним из показаний к проведению TIPS является СПГ на фоне ЦП при нахождении пациента на листе ожидания трансплантации печени (Таразов П. Г. с соавт., 2013; Altun R. et al., 2014; Bonnel A. R. et al., 2014; Sauerbruch T. et al., 2013). ПКА без привлечения традиционной абдоминальной хирургии не вызывает возникновения спаек брюшной полости и образования рубцов, что, в перспективе, технически облегчает выполнение гепатэктомии, которая, в противном случае, может оказаться очень трудоемким и технически сложным этапом (Abouljoud M. S. et al., 1995; Menegaux F. et al., 1994). Учитывая эти факты, TIPS можно назвать идеальной методикой для пациентов, ожидающих трансплантацию печени (Гранов А. М. с соавт., 2010; Таразов П. Г. с соавт., 2013; Altun R. et al., 2014; Amesur N. B. et al., 1999; Hidajat N. et al., 2000; Kim J. J. et al., 2008; Loffroy R. et al., 2013; Wrblewski T. et al., 2008).
TIPS также может рассматриваться как самостоятельный метод лечения при безуспешности консервативной терапии и эндоскопического гемостаза. Однако многие авторы настаивают на комбинированном лечении пациентов с СПГ, включающем эндоваскулярные, эндоскопические и медикаментозные способы коррекции состояния больных (Хоронько Ю. В. с соавт., 2013; Banares R. et al., 1998; Loffroy R. et al., 2013; Rsch J., Keller F. S., 2001).
В наши дни внутрипеченочное портосистемное шунтирование завоевывает все большее доверие в области медицинских технологий. Сейчас насчитывается более 3500 публикаций о TIPS в MEDLINE. Одним из предметов дискуссии является диаметр имплантируемого шунта. Не вызывает сомнения, что его увеличение способствует более активной декомпрессии системы ВВ, обеспечивает надежную профилактику гастроэзофагеальных геморрагий и способствует купированию асцита (Рыжков В. К., 2000; Bonnel A. R. et al., 2014; La Berge J. M. et al., 1995; Loffroy R. et al., 2013). Однако это решение имеет и отрицательную сторону, так как прямой сброс воротной крови по портокавальному шунту сопровождается увеличением количества токсинов, попадающих в нижнюю полую вену. Чрезмерное увеличение диаметра портокавального соустья также приводит к инверсии гепатопетального кровотока в ветвях ВВ на гепатофугальный, что способствует дисфункции печени и прогрессированию печеночной энцефалопатии (Khaitiyar J. S. et al., 2000; Sanyal A. J. et al., 1994; Somberg K. A. et al., 1995; Wrblewski T. et al., 2003). Профилактика и борьба с печеночной энцефалопатией после выполнения TIPS остается нерешенной проблемой (Sauerbruch T. et al., 2013). Значительность и острота этого вопроса объясняются частотой возникновения этого осложнения после шунтирования, которая, по данным разных авторов, в послеоперационном периоде составляет от 3–7 % до 20–31 % (Altun R. et al., 2014; Jalan R. et al., 1995; Sanyal A. J. et al., 1994; Somberg K. A. et al., 1995). Ухудшающееся состояние пациента требует незамедлительного принятия мер в виде редукции кровотока по шунту вплоть до полной его окклюзии.
Тем не менее, в результате адаптации центральной нервной системы энцефалопатия со временем регрессирует (Nolte W.et al., 1998). С учетом этого, пациентам с высоким риском возникновения печеночной энцефалопатии, рекомендуется проводить двухступенчатое TIPS. Для этого первым этапом устанавливается 6 мм шунт. Через месяц, для достижения соответствующей декомпрессии портальной системы и безопасной проходимости шунта, его диаметр увеличивают до 10 мм. Первый доклад об этом методе был представлен в 2003 году на 6-ой Конференции Польской ассоциации по изучению печени (Wrblewski T. et al., 2003).
Учитывая выраженное прогрессирование печеночной энцефалопатии при активной декомпрессии портальной системы, трудно оценить, какой объем сброса воротной крови был бы оптимальным. В литературе приводятся данные о необходимости уменьшения портосистемного градиента не более чем в два раза (Chung H. H. et al., 2008). Такой результат может быть достигнут временным уменьшением диаметра протеза во время вставки (при неполном раскрытии стента). В дальнейшем, для достижения необходимого портосистемного градиента давления выполняют баллонную дилатацию эндопротеза. Использование шунтов меньшего диаметра, снижает риск энцефалопатии, что особенно актуально в случае группы пациентов с уже имеющимися признаками данного осложнения. Тем не менее, существуют исследования, не выявившие разницы в частоте развития печеночной энцефалопатии при сравнении 8 мм и 10 мм шунтов. (Riggio O. et al., 2010). Нарушение проходимости шунта сопровождается рецидивом осложнений СПГ. Стеноз или тромбоз после TIPS по данным некоторых авторов составляет от 18 % до 78 % всех наблюдений (Boyer T. D., Haskal Z. J., 2005). Снижение эффективности декомпрессии неизменно приводит к рецидиву пищеводных кровотечений, асцита и требует проведения таких процедур, как баллонная дилатация зоны стеноза и рестентирование ПКА для восстановления его проходимости. Согласно данным, приведенным в литературе, стеноз шунта в большинстве наблюдений возникает вдоль печеночной вены, куда осуществляется отток, реже – вдоль всего стента. По мнению некоторых исследователей, причина состоит в воздействии желчи на данную область (Cura M. et al., 2008). Так были предложены и внедрены в практику покрытые стенты (стент-графты). Политетрафторэтиленовое покрытие предохраняет ткань печени от желчи. Было показано, что долгосрочность проходимости шунта зависит от типа используемого протеза – голометаллический стент или стент-графт (Loffroy R. et al., 2013). Различие результатов отмечается при обследовании пациентов уже после 6 месяцев наблюдений (Таблица 1) (Angeloni S. et al., 2004; Bureau C. et al., 2007; Charon J. P. et al., 2004; Hausegger K. A. et al., 2004; Maleux G. et al., 2004; Rossi P. et al., 2004; Rssle M. et al., 2006; Tripathi D. et al., 2006; Vignali C. et al., 2005).
Стволовая эмболизация селезеночной артерии
Прямая портография. Измерительный катетер Aurous («Cook», США) диаметром 5 F установлен в устье селезеночной вены (стрелка). Дуговые стрелки указывают на золотые маркерные метки с шагом 10 мм
В ходе исследования решали следующие задачи: - оценивали проходимость ветвей ВВ и ее притоков; - измеряли диаметр ВВ, выявляли стенозы, тромбозы, наличие кавернозных изменений ее притоков; - регистрировали наличие портокавальных коллатералей; - определяли направление кровотока в ветвях ВВ и портокавальных коллатералях; - визуализировали опухолевые изменения печени. После портографии выполняли портоманометрию так же, как и при флебогепатографии (п. 2.3.4), рассчитывали портокавальный градиент. Транскутанную транспеченочную пункцию ВВ для прямой портографии использовали значительно реже. При помощи интраоперационной ультразвуковой навигации выбирали ветвь ВВ наибольшего диаметра, максимально удобную для пункции и расположенную на глубине не менее 2 см от поверхности печени. Для профилактики кровотечения из травмированной паренхимы печени также проводили дополнительную гемостатическую терапию (2–4 мл 12,5 % раствора этамзилата). Пункция осуществлялось иглой Chiba («Sterylab», Италия), выполненной из эхоотражающей стали, калибром 18–20 G, длиной 20 см под контролем ультразвукового датчика. После катетеризации сосуда, получив при аспирации венозную кровь в шприце, проводили прямую портографию так же, как и при трансъюгулярном доступе.
При традиционных методах наложения шунта, в целях упрощения выполнения лучевых методов исследования, зону шунтирования маркировали рентгеноконтрастным кольцом, выполненным из танталовой проволоки или клипсой (Алентьев С. А., 1997), что позволяло быстро ориентироваться в расположении ангиоструктур и значительно сокращало время лучевой нагрузки и суммарную дозу введенного контрастного препарата.
Прямую шунтографию (Рис. 12) выполняли из венозного доступа, который предопределялся условиями минимальной инвазивности и необходимостью последующего проведения лечебной методики (реканализации, баллонной дилатации, стентирования шунта). Предпочтение отдавали трансфеморальному, а в случаях после выполнения операции TIPS – трансъюгулярному варианту катетеризации шунта.
Атравматичность операции также обеспечивалась использованием проводников и катетеров с мягкой каркасной структурой. Процедуру прямой шунтографии мезентерикокавального, дистального, проксимального и «H»-спленоренального анастомозов выполняли из трансфеморального венозного доступа. Сначала катетеризировали левую почечную или верхнюю брыжеечную вену (в зависимости от вида анастомоза), устье которой определялось путем проведения кавографии 20 мл контрастного препарата со скоростью инфузии 10–12 мл/с на фоне пробы Вальсальвы.
По «J»-проводнику устанавливали катетер в селезеночную вену (при дистальном и «H»-спленоренальном анастомозах), в ВВ (при мезентерикокавальном, проксимальном и «H»-спленоренальном анастомозах). Введение 10–15 мл контрастного вещества со скоростью 5 мл/с и регистрация ангиографических изображений в течение 20 с обеспечивало хорошую визуализацию ангиоструктур. Прямая шунтография (шунт указан стрелкой). A. ДСРА. B. «H»-мезентерикокавальный шунт. Эмболизационные спирали (под увеличением) в ЛЖВ, установленные через ПКА
Выполняя тракцию катетера под лучевым контролем, поочередно устанавливали его рабочую часть дистальнее и проксимальнее области анастомоза, а при наличии «H»-вставки – непосредственно внутри шунта и проводили ангиографию в том же режиме. Диагностика на каждом участке завершалась манометрией. Прямую шунтографию и манометрию у пациентов с наложенным внутрипеченочным портокавальным шунтом осуществляли трансъюгулярным доступом, после катетеризации шунта через печеночную вену. В ходе исследования решали следующие задачи: - оценивали проходимость и интенсивность кровотока по шунту; - регистрировали наличие деформаций, стенозов, тромбозов шунта; - измеряли диаметр анастомозируемых сосудов и шунта; - выявляли наличие портокавальных коллатералей; - определяли направление и интенсивность кровотока по портокавальным коллатералям. Кроме селективного введения контрастного препарата при проведении прямой шунтографии, в отличие от непрямой, важной диагностической особенностью являлась возможность измерения давления в портальной системе. Манометрия позволяла рассчитывать портокавальный градиент давления, который сравнивали с дооперационным (до наложения сосудистого анастомоза), делали вывод об эффективности работы шунта и принимали решение о необходимости коррекции его проходимости.
Исследование архитектоники кавального и портального бассейнов, в сочетании с манометрией позволяло получить исчерпывающую картину гемодинамических процессов в данной зоне. Эндоваскулярные диагностические методики давали возможность регистрации точных данных, правильной их интерпретации и принятия адекватных решений по коррекции выявленных гемодинамических нарушений – необходимости выполнения реканализации, баллонной дилатации и стентирования ПКА.
Лечебные интервенционные методики выполняли из тех же артериальных и венозных доступов, что и диагностические. Предоперационную подготовку проводили по схеме, описанной в п. 2.2. В дополнение к премедикации использовали спазмолитики (2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида). Каждую из методик начинали с диагностического этапа. 2.4.1. Стволовая эмболизация селезеночной артерии Эндоваскулярная коррекция гиперспленизма осуществлялась с использованием следующих инструментов: - Катетеры типа Cobra, Hook, Simmons – 1, 2 диаметром 4-5 F («Cook», «Cordis», США; «Terumo», Япония). - «J»-проводники, Bentson, Storq 0,035–0,038 дюйма («Cook», «Cordis», США). - Спирали эмболизационные с тефлоновым ворсом MReye (материал Inconel-MReye устойчив к коррозии и окислению), Tornado, Nester, Gianturco («Cook», США) диаметром витка 5–20 мм, длиной 3–10 см (Рис. 13).
Методику выполняли следующим образом. При помощи проводника с гидрофильным покрытием Roadrunner («Cook», США) или Glidewire («Terumo», Япония), рабочую часть катетера Cobra («Cook», «Cordis», США) диаметром 5 F располагали на 2–3 см дистальнее устья селезеночной артерии. Далее, используя проводник Bentson, устанавливали эмболизационные спирали MReye (изготовленные из материала Inconel-MReye), Tornado, Nester, Gianturco («Cook», США) диаметром витка 5–20 мм, длиной 3–10 см.
Соответствующую эмболизационную спираль подбирали на основании проведенного диагностического этапа, учитывая диаметр, длину и извитость селезеночной артерии, скорость кровотока в ней, таким образом, чтобы диаметр витка спирали превышал диаметр сосуда в зоне эмболизации на 1–2 мм. Такой выбор обеспечивал надежность установки и позволял правильно ориентировать спираль относительно просвета сосуда.
Использование спиралей малого диаметра и недостаточной длины может привести к ее дислокации в дистальные отделы артерии и вызвать критическую ишемию паренхимы селезенки, некроз и сопровождаться выраженным болевым синдромом, высоким риском возникновения гнойно-воспалительных осложнений.
Восстановление проходимости портокавальных анастомозов
У 10 пациентов для выполнения процедуры использовали непокрытые (голометаллические) стенты S.M.A.R.T. Control («Cordis», США), диаметром 8 и 10 мм, длиной 80–100 мм. В одном наблюдении, в связи с высокой плотностью и отсутствием эластичности паренхимы печени было установлено 3 стента (Рис. 38). Для рестентирования (n=1) использовали протез длиной 60 мм, который был установлен по типу «стент в стент» (клиническое наблюдение – Рис. 52). В 9 наблюдениях TIPS проведено с установкой стент-графта Viatorr («Gore», США) диаметром 8 и 10 мм, длиной 60–100 мм (голометаллическая часть – 20 мм), в 1 случае использовали стент-графт Hanarostent («M.I.Tech», Южная Корея) диаметром 10 мм, длиной 80 мм.
У 9 пациентов для TIPS использовали стенты диаметром 8 мм. При этом во всех наблюдениях этой группы, по данным контрольной портографии, отмечали гепатопетальный кровоток в ветвях ВВ и частичное сохранение портальной перфузии печени. Имплантацию стентов диаметром 10 мм выполнили 11 больным, из них у 9 пациентов отмечали тотальный сброс портальной крови по шунту. Гепатофугальный кровоток в ветвях ВВ, у этих пациентов, приводил к прогрессированию печеночной энцефалопатии до II–III ст. В одном наблюдении, в связи с неполным расправлением 10 мм стента (интраоперационная постдилатация была эффективна частично), гепатопетальный кровоток в ветвях ВВ был сохранен. Рис. 38 TIPS с имплантацией трех голометаллических стентов. В просвете селезеночной артерии расположена эмболизационная спираль (черная стрелка) A. Схематическое расположение протезов. B. Контрольная портография. Шунт функционирует (красная стрелка). В ветвях ВВ гепатопетальный кровоток.
Результаты использования протезов различного диаметра при TIPS демонстрируют снижение портокавального градиента давления до значений менее 130 мм вод. ст. (10 мм рт. ст.) во всех случаях нашего исследования, независимо от величины просвета установленного стента (8 или 10 мм). В каждом из наблюдений отмечен регресс степени ВРВП до I–II ст., в течение 5 ± 4 суток, а также купирование асцита на фоне приема диуретиков. Рецидивов пищеводных кровотечений после TIPS не выявлено. Стентирование протезом меньшего диаметра (8 мм) способствовало сохранению гепатопетального кровотока в ветвях ВВ.
В исследовании проводили оценку сроков сохранения проходимости внутрипеченочного шунта в зависимости от наличия PTFE-покрытия протеза. Для этого сравнивали частоту возникновения тромбозов, стенозов и окклюзий сформированного портопеченочного сообщения при использовании голометаллических стентов и стент-графтов.
В течение первого года послеоперационного периода из 10 пациентов с установленными голометаллическими стентами в 2 наблюдениях развилась окклюзия ПКА из-за его тромбоза и еще у 3 больных был выявлен стеноз TIPS. Во всех случаях, после многократных попыток, с техническими трудностями, больным выполнена реканализация просвета и баллонная дилатация шунта. Результат эндоваскулярного лечения выявленных осложнений был удовлетворительным, что выражалось в полном восстановлении функции TIPS. В одном случае выявлен гемодинамически значимый стеноз внутрипеченочного шунта, для разрешения которого использовали баллонный катетер. Однако, ввиду неэффективности дилатации, пациенту выполнено рестентирование TIPS.
За время наблюдения в течение следующих двух лет в этой группе пациентов нарушение проходимости внутрипеченочного шунта, в виде его стеноза выявлено еще у 2 больных. Эффект от баллонной дилатации, выполненной в обоих наблюдениях, был удовлетворительным.
Причины нарушения проходимости TIPS были следующие: - прорастание грануляционной ткани через стент, тромбоз шунта (n=3) (Рис. 39); - сдавление шунта цирротической печенью (n=2) (Рис. 40); - деформация (перегиб) стента (n=2) (Рис. 41). МСКТ с внутривенным контрастированием, 3D-моделирование. Нарушение проходимости TIPS. A. Прорастание грануляционной ткани через ячеистую структуру стента (стрелка). B. Внешний вид стента после реканализации и баллонной дилатации шунта. C. Контрольная портография. Шунт проходим, определяется сброс воротной крови (стрелка)
МСКТ с внутривенным контрастированием, 3D-моделирование. Нарушение проходимости TIPS. A. Внешний вид стента при стенозе (сдавление цирротической печенью). B. Внешний вид двух стентов после реканализации, баллонной дилатации и рестентирования шунта. C. Контрольная портография. Шунт проходим, определяется сброс воротной крови (двойная стрелка). В ЛЖВ визуализируется эмболизационная спираль (стрелка)
МСКТ с внутривенным контрастированием, 3D-моделирование. Нарушение проходимости TIPS. A. Внешний вид стента при деформации (перегиб). B. Внешний вид стента после реканализации, баллонной дилатации шунта. C. Контрольная портография. Шунт проходим, определяется сброс воротной крови (двойная стрелка). В ЛЖВ и селезеночной артерии визуализируются эмболизационные спирали (одинарные стрелки)
Иную картину наблюдали в группе пациентов, у которых в качестве эндопротезов были использованы стент-графты (n=10). В течение всего периода динамического наблюдения за больными (от 2 месяцев до 6 лет) не было выявлено ни одного случая нарушения проходимости шунта (Таблица 13). Таблица 13 Нарушения проходимости TIPS (непараметрический анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена) Тип стента До 1 года От 1 до 3 лет Всего Окклюзия Стеноз Окклюзия Стеноз Голометаллический стент (n=10) 3 2 0 2 7 Стент-графт (n=10) 0 0 0 0 0 – P 0,01 Непараметрический анализ приведенных данных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал высокую значимость наличия покрытия на установленном протезе для сохранения проходимости шунта (P 0,01).
Дисфункция портопеченочного соустья сопровождалась увеличением давления в системе ВВ, что было подтверждено при манометрии на диагностическом этапе. Клиническая картина при этих осложнениях представляла собой нарастание асцита и прогрессирование степени ВРВП до III–IV ст., однако эпизодов пищеводных кровотечений не было выявлено ни в одном из случаев, что связано с интраоперационной (в ходе TIPS) редукцией кровотока в портокавальных коллатералях гастроэзофагеального бассейна.
Сброс портальной крови по венам пищевода через ЛЖВ (гепатофугальный кровоток) был обнаружен у 17 больных (Рис. 42 A, B). Следует отметить, что в эту группу вошли все пациенты с пищеводными кровотечениями (n=16). Во всех случаях выполняли эмболизацию ЛЖВ (n=17) (Рис. 42 C), в 14 наблюдениях эффект окклюзии усиливали эндоваскулярной склерооблитерацией (Рис. 42 D) пеной 1 % раствора полидоканола по предложенной методике (Рац. предложение № 13920/6 от 28.10.2014 г.) (п. 2.4.9). Все случаи летальных исходов после TIPS (n=9) произошли в отдаленном послеоперационном периоде (Таблица 14) и были связаны с ростом печеночной недостаточности, прогрессированием сопутствующих заболеваний. Из них в 2 наблюдениях фатальным оказалось грубое нарушение диеты (употребление белковой пищи, алкоголя). Эмболизация и эндоваскулярная пенная склерооблитерация ЛЖВ при TIPS (двойной стрелкой указаны спирали в просвете СА). A. При портографии выявлен гепатофугальный кровоток в ЛЖВ (стрелка). B. Селективная катетеризация ЛЖВ C. В просвет сосуда установлена эмболизационная спираль (белая стрелка) D. Выполнена эндоваскулярная склерооблитерация ЛЖВ (овалом выделен склерозированный участок вены) Таблица 14 Летальные исходы после TIPS
Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование и восстановление проходимости портокавальных анастомозов в лечении асцита и гидроторакса портального генеза
Изолированный стеноз устьев печеночных вен выявлен в 13 наблюдениях, при этом его развитие было связано с врожденной деформацией (n=2) и фиброзом паренхимы печени в результате цирроза (n=11).
Показанием к эндоваскулярному лечению служило сужение просвета сосуда более чем на 50 %. Всем пациентам выполнена баллонная дилатация зоны стеноза (Рис. 59). При контрольной флебогепатографии у большинства больных (n=9) отмечено полное расправление просвета устьев печеночных вен. Остаточный стеноз (5–30 %), выявленный у 4 больных, был гемодинамически незначим и не требовал коррекции.
При динамическом наблюдении в сроки от 3 месяцев до 2 лет больным выполняли УЗИ с цветовым допплеровским картированием, КТ-ангиографию с визуализацией печеночных вен, НПВ и ВВ, флебогепатографию. Признаков рестеноза обнаружено не было. Гемодинамических нарушений в печеночных венах не выявлено.
У всех пациентов после баллонной дилатации стеноза устьев печеночных вен были купированы явления асцита и гидроторакса на фоне приема диуретиков в течение 1–2 месяцев.
Стеноз печеночных вен (ствол) на фоне прогрессирования ЦП выявлен в 4 наблюдениях. При выполнении только баллонной дилатации (n=2) гемодинамический эффект был кратковременным. Остаточный стеноз сразу после процедуры составил 30 % и 50 %. Окклюзионное давление в печеночных венах до и после баллонной дилатации значимо не отличалось, а в послеоперационном периоде выявлен рестеноз в зоне ангиопластики до предоперационного диаметра. Купирования асцита не происходило.
У двух пациентов баллонная ангиопластика печеночных вен была выполнена, как подготовительный этап к внутрипеченочному шунтированию. В обоих случаях удалось получить техническую возможность введения инструментов, необходимых для TIPS, в просвет печеночной вены, а также частично устранить надпеченочный блок портального кровотока (остаточный стеноз 30–50% не нарушал работу шунта). Последующее TIPS было выполнено на фоне восстановленного портокавального градиента давления, способствующего эффективному функционированию внутрипеченочного шунта.
Баллонная дилатация стеноза устья правой печеночной вены. A. Флебогепатография. Стеноз правой печеночной вены. Двойной стрелкой указана компенсаторно развившаяся коллатераль в среднюю печеночную вену. B. Баллонная дилатация зоны стеноза устья правой печеночной вены. C. Баллон полностью расправлен. D. Контрольная флебогепатография. Стеноз расправлен, коллатерального кровотока не определяется
Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование и восстановление проходимости портокавальных анастомозов в лечении асцита и гидроторакса портального генеза
Показанием к внутрипеченочному шунтированию у пациентов с диуретикорезистентным асцитом и рецидивирующим гидротораксом (Рис. 60) при внутрипеченочном (n=9) или смешанном (n=2) блоке портального кровотока служило наличие высокого риска кровотечений из ВРВП, нахождение пациента на листе трансплантации печени или невозможность наложения ПКА традиционным способом. Тяжелых осложнений в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах не наблюдали. Послеоперационная госпитальная летальность отсутствовала.
Зависимость декомпрессии портальной системы от величины просвета шунта оценивали при контрольной портографии и манометрии. После выполнения TIPS отмечали уменьшение портокавального градиента давления на 305 ± 66 мм вод. ст. (22 ± 5 мм рт. ст.), до значений ниже 130–140 мм вод. ст. (10 мм рт. ст.) во всех наблюдениях (при использовании 8 и 10 мм стентов) (Таблица 12).
У пациентов с 8 мм протезами (n=5) тотального шунтирования не происходило. Портокавальный сброс крови признан оптимальным во всех случаях – декомпрессия портальной системы была эффективной при сохранении гепатопетального кровотока в ветвях ВВ (Рис. 60), что проявлялось регрессом асцита в течение 1–3 недель без нарастания постшунтовой энцефалопатии. Использование 10 мм стентов (n=6) в 83 % наблюдений (n=5) приводило к тотальному сбросу воротной крови и способствовало прогрессированию печеночной недостаточности. У одного пациента из-за неполного раскрытия 10 мм стента гепатопетальный кровоток в ветвях ВВ был сохранен.
У 2 больных были выявлены протяженные деформации и стенозы печеночных вен на фоне ЦП (смешанный блок). Оба наблюдения сопровождались яркой клинической картиной в виде ВРВП III–IV ст. с рецидивами кровотечений и напряженным диуретикорезистентным асцитом. Ангиопластика баллонным катетером (Рис. 50), в этих случаях, была подготовительным этапом к TIPS и принесла частичный дилатирующий эффект, что определялось интраоперационно при контрольной флебогепатографии. При лечении обоих пациентов сформулированы показания для наложения внутрипеченочного шунта, что и было выполнено (Рис. 51).
В послеоперационном периоде отмечено снижение портального давления до нормальных или субнормальных величин (170–240 мм вод. ст.). При этом были купированы явления асцита и гидроторакса в течение 2 и 3 недель на фоне диуретической терапии. Длительность динамического наблюдения за больными составляет 6 месяцев и 3 года, шунты функционируют, рецидивов асцита не выявлено.
Контрольная портография после TIPS. Стент (дуговая стрелка) проходим, в ветвях ВВ сохраняется гепатопетальный кровоток (двойная стрелка). В правой плевральной полости расположен дренаж (стрелка)
Ближайшие результаты при использовании стент-графтов и голометаллических стентов не имели существенных отличий – во всех случаях шунтирование воротной крови сопровождалось эффективной декомпрессией портальной системы и проявлялось снижением резистентности асцита к диуретикам с дальнейшим регрессом и купированием его в течение 1–3 недель (Рис. 61), отсутствием рецидивов гидроторакса.
Отдаленные результаты TIPS отличались в зависимости от наличия PTFE-покрытия на имплантируемом протезе. Установленные стент-графты (n=6) сохраняли свою проходимость и эффективно функционировали в течение всего периода наблюдения (1–3 года). У пациентов с голометаллическими стентами (n=5) были выявлены гемодинамически значимые стенозы и окклюзии портокавального соустья к 1–6 месяцу послеоперационного периода, которые привели к прогрессированию асцита, несмотря на проводимую диуретическую терапию. Причинами нарушения проходимости TIPS были сдавления стента цирротической паренхимой печени (n=2), деформации шунта (n=1), тромбоз и прорастание грануляционной ткани через ячеистую структуру протеза (n=2).