Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по проблеме лечения варикозных пищеводно-желудочных кровотечений, вызванных портальной гипертензией, у больных циррозом печени 12
1.1. Современный взгляд на проблему лечения варикозных пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза и возможности для улучшения результатов 12
1.2. Эндоскопические методы лечения варикозных пищеводных кровотечений, вызванных портальной гипертензией 28
1.3. Операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС/TIPS) при осложнённой портальной гипертензии цирротического генеза 33
Глава 2. Материал и методы 40
2.1. Характеристика клинического материала 40
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические, лабораторные и инструментальные методы 50
2.2.2. Методика статистической обработки полученных данных 58
2.3. Методика выполнения процедуры эндоскопического лигирования пищеводных вариксов 59
2.4. Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) 62
Глава 3. Результаты исследования в двух группах клинических наблюдений 72
3.1. Результаты применения эндоскопического лигирования у больных с варикозными пищеводными кровотечениями в I (контрольной) группе клинического исследования 72
3.2. Результаты последовательного применения эндоскопического лигирования и операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) – II группа клинического исследования 87
Глава 4. Динамика показателей коагулограммы после медикаментозного гемостаза 120
Глава 5. Анализ сравнительного исследования результатов лечения в двух группах клинических наблюдений 126
Заключение 142
Выводы 155
Практические рекомендации 156 список сокращений 157
Список литературы
- Эндоскопические методы лечения варикозных пищеводных кровотечений, вызванных портальной гипертензией
- Операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС/TIPS) при осложнённой портальной гипертензии цирротического генеза
- Методика статистической обработки полученных данных
- Результаты последовательного применения эндоскопического лигирования и операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) – II группа клинического исследования
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Варикозное пищеводно-желудочное кровотечение (ВПЖК) представляет собой одно из наиболее тяжелых и зачастую фатальных осложнений портальной гипертензии (ПГ) [Щеголев А.А. и соавт., 2013; Затевахин И.И. и соавт., 2015; D’Amico et al., 2014]. В особенности это касается геморрагий, развивающихся у пациентов на фоне цирроза печени (ЦП). Успех лечебных мероприятий в таких случаях сопряжен с большими трудностями, а летальность достигает 50% [Бебуришвили А.Г. и соавт., 2008; Котив Б.Н и соавт., 2009; Garcia-Pagan J.C. et al., 2013]. У пациентов с ПГ цирротического генеза кровотечение подобного рода редко бывает единственным осложнением [Павлов Ч.С. и соавт., 2013; Ивашкин В.Т. и соавт., 2014; Abraldes J.G. et al., 2015]. У многих из них пищеводно-желудочная варикозная трансформация нередко сочетается с гиперспленизмом, асцитом, энцефалопатией, и практически у всех эти осложнения развиваются на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности (ПечН). В данном контексте актуальность приобретает совершенствование и внедрение в клиническую практику современных технологий, позволяющих осуществить наджный гемостаз и добиться эффективной портальной декомпрессии.
Среди известных способов остановки пищеводных кровотечений – с
помощью зонда Блэкмора-Сенгстакена, применении селективных
вазоконстрикторов (терлипрессина и соматостатина), ингибиторов фибринолиза и свежезамороженной плазмы, - наиболее эффективным методом достижения устойчивого гемостаза обоснованно считается эндоскопическое лигирование (ЭЛ) пищеводных вариксов [Михин С.В. и соавт., 2011; Манукьян Г.В. и соавт., 2016; Tripathi D. et al., 2015]. Однако, будучи признанным большинством специалистов в качестве оптимального вмешательства, которое позволяет эффективно остановить геморрагию, ЭЛ имеет существенный недостаток – оно не устраняет главный патогенетический фактор кровотечения, а именно – ПГ. Медикаментозные методы портальной декомпрессии (неселективные -адреноблокаторы и селективные вазоконстрикторы) имеют ограниченный потенциал эффективности [Котив Б.Н. и соавт., 2013; Назыров Ф.Г. и соавт., 2013; Li T. et al., 2016].
Лечению ВПЖК посвящено значительное количество публикаций. Однако
необходимо особо выделить практические рекомендации и установки
профессиональных сообществ, объединяющие опыт и результаты
интеллектуальных и практических усилий специалистов многих стран [De Franchis
R., 2010; LaBrecque D. et al., 2014]. Среди них видное место занимают Российские
национальный клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода, впервые представленные хирургической
общественности в 2013 г. и утвержденные Пленумом правления Российского общества хирургов в мае 2014 г. в Воронеже. Они стали полезным практическим инструментом для хирургов России. В них подробно описан оптимальный
алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий при ВПЖК, причем операция TIPS/ТИПС охарактеризована как высокоэффективная шунтирующая хирургическая процедура достижения портальной декомпрессии.
Действительно, современный этап развития портосистемной
шунтирующей хирургии осложненной ПГ характеризуется использованием в
качестве вмешательства выбора миниинвазивной операции TIPS/ТИПС
[Шиповский В.Н. и соавт., 2013; Krajina A. et al., 2012]. Более того, последовательное применение процедуры ЭЛ и операции TIPS/ТИПС считается «золотым стандартом» комплексного лечения больных с пищеводными геморрагиями портального генеза при циррозе.
Однако, ряд вопросов рассматриваемой проблемы не нашел своего окончательного решения до настоящего времени.
Так, нуждается в более углубленной разработке и индивидуализации алгоритм применения эндолигирования при пищеводном варикозе в зависимости от его выраженности, наличия острой геморрагии, маркеров разрыва вариксов.
Требует совершенствования техника исполнения отдельных этапов операции TIPS/ТИПС, применяемой у больных, перенесших пищеводное кровотечение и подвергшихся процедуре ЭЛ.
Далеки от окончательного решения вопросы, связанные с установлением оптимальных сроков выполнения операции TIPS/ТИПС после медикаментозного гемостаза и эндолигирования.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВО
«Ростовский государственный медицинский университет» Министерства
Здравоохранения Российской Федерации.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с
пищеводными кровотечениями, вызванными портальной гипертензией
цирротического генеза, путм разработки оптимального алгоритма
последовательного применения эндоскопического лигирования пищеводных
вариксов и портосистемного шунтирующего вмешательства (операция
TIPS/ТИПС).
Задачи исследования:
-
Обосновать дифференцированный подход и разработать оптимальный алгоритм применения процедуры ЭЛ при варикозных пищеводных кровотечениях, обусловленных ПГ цирротического генеза (продолжающихся, состоявшихся в недавнем анамнезе, при угрозе разрыва вариксов);
-
Проанализировать ранние и отдаленные результаты применения ЭЛ как в моноварианте, так и в последовательном сочетании с операцией портосистемного шунтирования TIPS/ТИПС у вышеназванной категории пациентов;
-
На основании сравнительных исследований установить преимущества применения сочетанной методики и сформулировать условия е оптимального использования;
-
Усовершенствовать технику исполнения отдельных этапов операции TIPS/ТИПС, выполняемой у больных, перенесших пищеводное кровотечение и подвергшихся процедуре ЭЛ;
-
Установить и обосновать оптимальные сроки проведения операции TIPS/ТИПС после достижения медикаментозного и эндоскопического гемостаза, позволяющие минимизировать риск тромбоза шунта на фоне возникающей гиперкоагуляции, на основании анализа динамики восстановления показателей свртывающей системы крови.
Научная новизна работы.
Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые, на основании анализа ранних и отдаленных результатов
применения процедуры ЭЛ, выполненной в последовательном сочетании с
операцией TIPS/ТИПС, сформулированы положения, позволяющие
оптимизировать применения данной сочетанной методики у пациентов с пищеводными кровотечениями при ПГ цирротического генеза, уменьшить количество послеоперационных осложнений и рецидивов геморрагий.
Впервые обоснована необходимость соблюдения временнго интервала
между выполнением процедуры ЭЛ и проведением порто-системной
шунтирующей операции TIPS/ТИПС, обусловленная высоким риском дисфункции шунта вследствие проведения интенсивной гемостатической терапии на этапе медикаментозного гемостаза.
Установлена его оптимальная продолжительность, составляющая не менее 21 суток, что позволяет снизить риск тромбоза портосистемного шунта и обеспечить его длительное функционирование.
Новизной отличается инструмент, применяемый на этапе выполнения внутрипеченочного портосистемного шунта (Патент РФ на полезную модель №129378), позволяющий создать канал в печени, имеющий направление, заданное оперирующим хирургом, кровоток в котором обладает оптимальными гемодинамическими характеристиками.
Значимость полученных результатов для теории и практики
Сочетанное последовательное применение эндолигирования пищеводных
варикосов и операции TIPS/ТИПС позволяет не только сохранить жизнь пациенту
при возникновении жизнеугрожающей пищеводной геморрагии, но также за счт
достигнутой портосистемным шунтированием эффективной портальной
декомпрессии создать условия для предотвращения рецидива геморрагии и обеспечить продление жизни до обретения пациентом донорского органа.
Суть практической применимости лечебных мероприятий у пациентов с варикозными пищеводными кровотечениями, вызванными ПГ у больных ЦП, позволяющих в наибольшей степени проявиться достоинствам мер гемостаза, заключается в последовательном выполнении процедуры ЭЛ кровоточащих или угрожаемых разрывом вариксов в сочетании с миниинвазивной портосистемной шунтирующей операцией TIPS/ТИПС.
Эндолигирование пищеводных вариксов, будучи наиболее эффективным способом достижения устойчивого гемостаза, при установленном в процессе эндоскопического исследования источнике кровотечения следует выполнять безотлагательно при наличии специалиста, обладающего опытом осуществления данной процедуры на высоте геморрагии.
Выполнение портосистемного шунтирующего вмешательства TIPS/ТИПС целесообразно у больных с состоявшимися ранее пищеводными геморрагиями, либо на высоте кровотечения при безуспешности консервативных и эндоскопических мер, как меры эффективной портальной декомпрессии.
Оптимальный временной интервал между успешным гемостазом,
достигнутым медикаментозными и эндоскопическими мерами, с одной стороны, и
проведением шунтирующей операции TIPS/ТИПС, с другой, должен составлять не
менее 21 дня. Более раннее выполнение шунтирующего вмешательства
нежелательно из-за высокого риска тромбоза шунта по причине нарушений в
коагулограмме, вызванных проведением интенсивных гемостатических
мероприятий на фоне кровопотери.
Основные положения, выносимые на защиту.
При варикозных пищеводных кровотечениях оптимальным является применение процедуры ЭЛ пищеводных вариксов в сочетании с последующей шунтирующей операцией TIPS/ТИПС.
Процедура ЭЛ и операция TIPS/ТИПС являются не конкурирующими, а
дополняющими друг друга вмешательствами, позволяющими добиться
устойчивого гемостаза и обеспечить эффективную портальную декомпрессию.
Оптимальный интервал между этими двумя хирургическими мероприятиями не должен быть менее, чем 21 сутки, что позволяет снизить риск тромбоза портосистемного шунта и обеспечить его длительное функционирование.
Сочетание эндолигирования и портосистемного шунтирования обеспечивает наиболее значительное снижение риска рецидивных пищеводно-желудочных геморрагий в течении первого года благодаря достигнутой портальной декомпрессии. В дальнейшем (второй и третий годы наблюдения) риск рецидивов кровотечений существенно возрастает.
Апробация работы.
Основные положения данной работы были представлены на следующих конференциях и съездах: III съезде хирургов Юга России с международным
участием (Астрахань, сентябрь 2014 г.); XVII съезде Российского Общества
Эндоскопических Хирургов (Москва, февраль 2014 г.); Пленуме правления
Российского общества хирургов «Кровотечения из верхних отделов желудочно-
кишечного тракта» (Воронеж, июнь 2014 г.); Всероссийской конференции с
международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической
гастроэнтерологии (Геленджик, ноябрь 2014 г.); Конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы современной хирургии» (Ростов-на-Дону, май 2016 г.); Всероссийском Конгрессе с международным участием «Хирургия – XXI век: соединяя традиции и инновации» (Москва, июнь 2016 г. ); IV съезде хирургов Юга России с международным участием, посвященном 70-летию Научного хирургического общества и 25-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавминводах (Пятигорск, октябрь 2016 г.); Двадцать второй Объединенной Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, октябрь 2016 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из которых 6 входят в «Перечень рецензируемых научных изданий», в том числе 1 Патент РФ на полезную модель.
Внедрение результатов работы.
Основные результаты данной кандидатской диссертации внедрены в
клиническую практику хирургического отделения ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ.
Основные положения диссертации находит использование при чтении лекций и
проведении практических занятий со студентами 4-6 курсов педиатрического и
лечебно-профилактического факультетов, а также врачами-курсантами ФПК и
ППС ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, четырх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа проиллюстрирована 64 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы содержит 289 источников, из которых 137 отечественных и 152 иностранных авторов.
Эндоскопические методы лечения варикозных пищеводных кровотечений, вызванных портальной гипертензией
Варикозные ПЖК в структуре острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают видное место, составляя, по данным различных авторов, от 5-6 до 15-20% [3; 66; 86; 113; 137; 166; 201]. Несмотря на то, что доля варикозных геморрагий по сравнению с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, меньшая, они являются причиной половины летальных исходов от числа всех смертей при геморрагиях из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, у пациентов с ПГ чаще возникают рецидивы кровотечений и другие, уже описанные выше, осложнения, что, в итоге, и приводит к столь высокой летальности [9; 14; 36; 108; 172; 198; 248].
Варикозная трансформация вен нижней трети пищевода и кардии развивается более, чем у 90% больных с ПГ цирротической этиологии [20; 21; 54; 58; 65; 142; 170; 197; 261]. Единожды возникнув, вариксы практически не подвергаются обратному развитию, а их размеры с течением времени неуклонно увеличиваются [80; 96; 114; 150]. Риск разрыва подслизистых пищеводных вен в течение двух лет после их выявления достигает 30% [73; 152; 185]. По данным Б.Н.Котива и соавт. (2008) [73], ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 25000 пациентов с варикозными ПЖК. При этом медиана продолжительности жизни после первого эпизода ПЖК портального генеза составляет около 19 месяцев. В тех случаях, когда гемостаз удалось осуществить без применения эндоскопических и хирургических процедур, рецидив кровотечения происходит в течение первого года у 50-70% больных и до 90% -на протяжении двухлетнего периода. Данные отечественных специалистов согласуются с информацией, изложенной в публикациях иностранных источников. Так, L.C.Casadabah et al. [159] с многочисленными ссылками [162; 199; 204; 231; 281] приводят данные о том, что ежегодно в США регистрируется 30000 смертей, обусловленных хроническими болезнями печени, среди которых подавляющая доля принадлежит циррозу. Эти же авторы сообщают, что при неосложненном ЦП асцит в течение 10 лет неизбежно развивается у половины больных, среди которых двухлетняя летальность возрастает уже до 50%. Гастроэзофагеальные вариксы при первичном обращении таких пациентов обнаруживаются приблизительно у 30-40% больных, а, если пищеводно-желудочный варикоз осложняется кровотечением, риск гибели приближается к 50%.
Авторы многочисленных публикаций приводят данные, характеризующие летальность при первом же эпизоде такого рода геморрагий, колеблющуюся от 25 до 60% [3; 12; 30; 88; 124; 152; 190; 209; 274]. Разница в показателях, бесспорно, велика, и зависит она от ряда причин: тяжести состояния больного, объёма геморрагии, своевременности и правильности проведенных лечебных мероприятий и т.д. Но практически все специалисты отмечают значительное возрастание риска гибели пациента при суб- и, в особенности, при декомпенсированной функции печени, когда погибает 70-80% больных. Весьма демонстративными выглядят данные, изложенные в Общих Установках Мировой Гастроэнтерологической Организации (World Gastroenterology Organization Global Guidelines) по лечению пищеводного варикоза (2014) [220]. При хронической ПечН класса Child-Pugh А пищеводные вариксы регистрируются у 40% больных против 85% - при Child-Pugh C. Иными словами, выраженность пищеводного варикоза прямо коррелирует с тяжестью печёночной патологии [6; 22; 27; 59; 64; 121; 222; 239; 261; 269].
Главным патогенетическим звеном формирования пищеводно-желудочных вариксов является ПГ – устойчивое повышение давление в системе воротной вены (ВВ) [10; 18; 26; 48; 61; 80; 142; 171; 200; 219; 258]. В норме портальное давление варьирует от 5 до 10 мм рт.ст., а портосистемный градиент давления (ПСГД), представляющий собой разницу давления в ВВ и системном кровотоке (в контексте рассматриваемого вопроса – в печеночной вене), составляет обычно 3-6 мм рт.ст. Признаками ПГ является превышение ПСГД свыше 6 мм рт.ст., а абсолютных значений давления в ВВ более 10 мм рт.ст.[139; 141; 156; 222; 269]. Именно ПСГД, по мнению большинства специалистов, является определяющим и непосредственным фактором, приводящим к переполнению вариксов кровью и их разрыву с последующей геморрагией. Считается общепризнанным, что при ПСГД менее 12 мм рт.ст. риск варикозного ПЖК минимальный, но всё же он сохраняется примерно у 10% больных [206; 222; 279]. Более подробно влияние ПСГД на риск развития кровотечения исследовали T.Li et al. (2016) [223]. Эти авторы, высоко оценивая прогностическую значимость ПСГД в отношении развития пищеводной геморрагии, дифференцируют её в зависимости от показателей давления. Так, ПСГД выше 10 мм рт.ст. расценивается ими как важнейший предиктор развития вариксов, как таковых; ПСГД выше 12 мм рт.ст. ассоциируется с высоким риском варикозного кровотечения; в тех же случаях, когда ПСГД превышает 20 мм рт.ст. риск гибели при кровотечении становится исключительно высоким. Похожее мнение высказывают I.Cremers, S.Ribeiro (2014) [170], подробно проанализировавшие причины смерти при ВПЖК. Они констатируют факт, что с 1980-х годов, когда летальность достигала 40-50%, прослеживается тенденция к некоторому её снижению. Однако, у больных с ХПечН класса Child C 6-недельная летальность всё равно остаётся высокой (близкой к 40%). Факторами повышенного риска гибели пациента эти специалисты считают активное кровотечение при поступлении, тромбоз воротной вены, а также ПСГД выше 20 мм рт.ст. Однако, они справедливо замечают, что, хотя ПСГД и является наиболее информативным индикатором интенсивности геморрагии, его использование невозможно в повседневной практике. В этой же работе высказывается мнение, что для обеспечения успеха лечения таких больных существуют два базовых положения: первое -правильное лечение острого кровотечения и второе - предотвращение его рецидива. Обоснованием этого является факт того, что, если удалось добиться остановки кровотечения, но прекратить проведение лечебных мероприятий, у 60% больных произойдёт рецидив ВПЖК с летальностью 33%.
Операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС/TIPS) при осложнённой портальной гипертензии цирротического генеза
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи лицензионной программы STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США). Количественные параметры оценивались с использованием методов вариационной статистики путем вычисления средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента t. Для количественных параметров вы числялось среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибка средней. Величина ошибки средней в статистический отчет не включалась. Данные представлялись в виде: M±s, где М - среднее, s - стандартное (среднеквадратическое) отклонение. Указывался объем анализируемой подгруппы (n). Оценку достоверности различий между группами осуществляли с использованием критерия 2 по Брандт-Снедекору для двух независимых эмпирических распределений частот. Логика этого объясняется тем, что для большинства данных, которые в данном исследовании подвергаются анализу, имеет место дискретное распределение и они не подчиняются нормальному закону Гаусса. Значения 2, полученные в результате вычисления по формулам, сравниваются с табличным критичным значением 2, который определяется числом степенией свободы и принятым в медицинских исследованиях уровнем р=0,05. Значения признаются достоверными при превышении 2 этого уровня.
Для изучения взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Спирмену. Исследование вида зависимости признака от одного или нескольких других признаков проводилось на основании линейного регрессионного и логистического регрессионного анализа.
Качественные данные обобщались путем подсчета количества наблюдений каждой категории, вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке и выражались в процентах (n (%)). Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5%. Выживаемость в группах оценивалась путем построения кривой Kaplan-Meier (Каплан-Майера).
Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) пищеводных вариксов проводилось натощак. Процедуре ЭЛ предшествовала премедикация, включавшая 2% промедол 1,0 мл в/м, метадин 1,0 мл п/к, реланиум 2,0 мл в/м, за 20-30 минут до вмешательства. Проводилось орошение глотки спреем с 10%-ным раствором лидокаина. Лигирование начинали от области кардиоэзофагеального перехода, немного выше зубчатой линии, и продолжали снизу вверх по спирали. Такая последовательность логична, так как позволяет исключить травмирование ранее лигированных нижележащих вен и соскакивание латексного кольца. Конструкция лигатора состоит из нескольких компонентов: дистального наконечника с латексными кольцами, надетыми на него снаружи; винта-рукоятки, с помощью которого эти кольца сбрасываются с наконечника на основание варикозного узла и струны с узелками, которая проводится через инструментальный канал эндоскопа (рис.2.13).
Эндоскоп с наконечником лигатора (рис.2.14) подводили к варикозному узлу, и с помощью электроотсоса втягивали его в цилиндр; далее сбрасывали латексное кольцо, которое ложилось в основание узла, сдавливая его. Этапы процедуры представлены на рис.2.15-а – 2.15-г. При неполном лигировании узла выполняли повторное наложение на него дополнительного лигирующего кольца. За один сеанс накладывали 6-8 лигатур, в некоторых случаях – до 10. Эндолигирование на высоте пищеводной геморрагии (Рис.2.16) или наличии кровяного сгустка на вариксе в случае недавно остановленного кровотечения (Рис.2.17) отличалось некоторой спецификой, которая заключалась в накладывании первого латексного кольца на скомпрометированный патологическим состоянием варикс. б
При выполнении процедуры ЭЛ мы, как правило, не проводили детального осмотра желудка с диагностической целью. В этом вопросе наше мнение согласуется с позицией К.В.Шишина и И.Ю.Недолужко (2014) [135], которые справедливо полагают, что, «к моменту принятия решения о лигировании диагностические вопросы должны быть полностью решены».
В первые-вторые сутки после процедуры ЭЛ пациентам разрешали пить прохладную воду. С третьих суток устанавливали пятикратный прием жидкой или полужидкой протёртой пищи небольшими глотками. Из медикаментозных назначений с первых суток обязательным считали приём ИПП (омепразола или аналогов) до 40 мг в сутки и обволакивающих средств (альмагеля, фосфалюгеля, маалокса), длительностью не менее 4-х недель, так как отторжение некротизированных вариксов, происходящее на третьи-седьмые сутки, сопровождается появлением изъязвлений на слизистой, которые заживают через 2-3 недели. Всем пациентам через 3-6-12 месяцев выполнялась ЭГДС для визуального контроля состояния пищевода.
У всех 53 пациентов II группы клинических исследований была применена хирургическая техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) [54; 133; 216], общепринятая в ведущих центрах, располагающих опытом выполнения данного вмешательства с учетом описанных выше показаний. Схематически этапы операции представлены на рис.2.18-а - 2.18-д.
Методика статистической обработки полученных данных
Больным I (контрольной) группы была также проведена оценка риска предстоящего вмешательства по шкале MELD, являющейся математическим выражением изменений показателей билирубина, креатинина и МНО в их взаимосвязи друг с другом. В отличие от пациентов II группы больным I группы не проводилось портосистемных шунтирований. Однако было сочтено целесообразным применить методику MELD и в этой группе, так как MELD является тонким прогностическим инструментом. Численное выражение, превышающее 17, свидетельствует о выраженной ПечН. У большинства пациентов показатель MELD составил от 11 до 17 (35 больных - 70,0%), менее 11 - у 9-ти (18,0%). Высокий риск предстоящего вмешательства, соответствующий количеству баллов от 18 до 24, был установлен у 5 человек (10,0%) и у одного (2%) было 26 баллов, что являлось признаком очень высокого риска.
В данной группе клинических наблюдений экстренная или срочная госпитализация понадобилась при обращении 42 пациентов (84,0%). Показаниями были: картина продолжающегося пищеводного кровотечения – у 17 (34,0%) и еще у 25 (50,0%) - состоявшаяся в недавнем анамнезе геморрагия с явлениями постгеморрагической анемии. Для оценки степени острой кровопотери использовалась общепринятая методика, описанная А.И.Горбашко (1987) [33]. Ни в одном случае легкая степень установлена не была, со средней степенью поступили 24 пациента и 18 – с тяжелой. В плановом порядке были госпитализированы 8 больных (16,0% от общего количества в этой группе), которым процедура ЭЛ выполнена в качестве меры профилактики рецидивной пищеводной геморрагии – в 6 случаях, а еще двоим – для профилактики первичного кровотечения при наличии маркёров возможной геморрагии – «красных знаков» на поверхности варикса при варикозе 3 степени.
Лечебно-диагностические мероприятия больным с кровотечением проводились в соответствии с Российскими национальными клиническим рекомендациями по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [8; 9; 131]. Они включали: размещение больного в палате интенсивной терапии, катетеризацию центральной вены (ярёмной или подключичной), катетеризацию мочевого пузыря. При поступлении больного в наше учреждение выполняли экстренную ЭГС, причем вслед за визуализацией кровоточащего варикса выполняли процедуру его эндолигирования. Из общего количества 17 поступивших в нашу клинику с продолжающейся геморрагией в 16 случаях гемостаз был успешным. В одном случае ЭЛ оказалось неэффективным и это стало поводом для установки зонда-обтуратора и продолжения медикаментозных мер гемостаза. Еще у 25 пациентов первичная экстренная госпитализация происходила в иных лечебных учреждениях, не располагавших возможностями для выполнения процедуры ЭЛ. Комплексом лечебных мероприятий, включавшим меры медикаментозного и компрессионного гемостаза, у этих больных удалось добиться остановки кровотечения и затем они были доставлены в нашу клинику. В тех случаях, когда эндоскопическое исследование производилось после подобного успешного гемостаза, визуализация пристеночного фиксированного тромба в проекции варикозно измененной вены была основным признаком, указывающим место состоявшейся в недавнем анамнезе геморрагии. Эта зона становилась ориентиром для наложения латексного кольца. У больных, находившихся в тяжелом состоянии с нестабильными гемодинамическими характеристиками, а также при продолжающемся кровотечении, главной задачей специалиста, выполняющего эндолигирование, было скорейшее и наиболее надёжное достижение гемостаза. В таких случаях эрадикация других вариксов, как правило, не выполнялась. В иных клинических ситуациях производилось ЭЛ нескольких вариксов, до 4-6 в течение одного сеанса, а в некоторых случаях - до 10. Больным I группы в течение первого года был выполнен в общей сложности 141 сеанс эндолигирования. Количество процедур, выполнявшихся одному пациенту, составило от одной до пяти (в среднем, 2,82±0,41). Интервалы между ними, как правило, не превышали одного месяца, составив в среднем 25,6±4,1 суток. Критериями достижения хорошего результата, помимо, естественно, остановки пищеводного кровотечения, была либо ликвидация вариксов, либо редукция пищеводного варикоза до величины менее 3 мм, соответствующей 1 степени по А.Г.Шерцингеру. Следует также заметить, что у 14 пациентов (28,0%) процедура эндолигирования пищеводных вариксов была дополнена лигированием вариксов, локализовавшихся в кардиальном отделе и фундусе.
Выписке больных предшествовала обязательная контрольная ЭГДС. Проведение исследования позволяло проконтролировать эффективность вмешательства и оценить степень эрадикации вариксов. Тщательно анализировали процессы заживления участков пищеводной стенки в области отторгшихся варикозных узлов. Ни в одном случае не было отмечено признаков кровоточивости в таких зонах. Процесс отторжения обычно происходил через 3-5 суток после процедуры ЭЛ, но так как в его основе лежат некротические изменения, мы считали целесообразным продолжать проведение терапии, заключающейся, помимо контроля за соблюдением строгой щадящей диеты, в регулярном приёме ИПП, спазмолитиков и обволакивающих средств, и после выписки - не менее, чем еще на месяц.
Пациенты I (контрольной) группы находились под постоянным диспансерным наблюдением, подвергаясь регулярным плановым клиническим осмотрам с обязательным эндоскопическим исследованием. Регулярность осмотров – первый раз через месяц, затем раз в 3 месяца в течение первого года после вмешательства (эндолигирования). Особое внимание уделялось стойкости эрадикации и редукции вариксов, достигнутых процедурами ЭЛ, динамике нарастания пищеводно-желудочного варикоза и появления маркёров возможной геморрагии, частоте рецидивов кровотечений, а также других развившихся осложнений, летальности и выживаемости больных. Анализируемый период составил до 36 месяцев. Руководствуясь задачами настоящего исследования, целесообразно более подробно остановиться на динамике некоторых клинико лабораторных показателей, отражающих течение как раннего послеоперационного периода (30 суток) так и в отдаленные сроки наблюдения. В первые-вторые сутки после вмешательства почти у всех больных сохранялось ощущение кома за грудиной, у значительной части из них - чувство страха при приеме пищи. Болевые ощущения за грудиной имели место у 6 человек (12,0%), развитие временной дисфагии отмечено у 5 пациентов (10,0%). Эти явления носили преходящий характер, они купировались приемом спазмолитиков и терапией, описанной выше. Ко дню выписки описанная симптоматика отсутствовала. В отдаленные сроки наблюдения клинические проявления были отражением прогрессирования ЦП, а также теми осложнениями, которые развивались у пациентов по мере прогрессирования фоновой патологии и ПГ. С целью обеспечения медикаментозной портальной декомпрессии назначались неселективные бета-адреноблокаторы, применение которых является общепринятым в качестве меры профилактики рецидива кровотечения [60; 99; 193; 196; 283]. Применяли анаприлин (пропранолол) в дозировке 10-20 мг дважды в день per os, при обязательном контроле пульса (не реже 55) и артериального давления (систолического не ниже 80 мм рт.ст.).
Результаты последовательного применения эндоскопического лигирования и операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) – II группа клинического исследования
Таким образом, за первые 3 мес во II группе была зарегистрирована одна рецидивная пищеводная геморрагия (1,9%). Летальность также составила 1,9% (умер 1 пациент при явлениях нарастания ПечН и прогрессирования ГРС.
В интервале 4-6 мес нарастание эндоскопических проявлений пищеводно-желудочного варикоза произошло у 4-х пациентов. Причем у двоих из них оно выглядело в виде синих подслизистых венозных узлов размером до 10 мм. Еще у одного – распространением вариксов в оральном направлении до уровня с/3 пищевода с возникновением «красных» маркёров возможного разрыва. Пациенту был выполнен сеанс ЭЛ, наложено в общей сложности 6 латексных колец. Это был именно тот больной, у которого во время предыдущего эндоскопического исследования 3 мес назад было обнаружено прогрессирование варикозной трансформации при удовлетворительно функционирующем шунте. Наконец, еще одна пациентка поступила в нашу клинику с характерной для кровотечения клинической картиной (слабость, головокружение, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, падение уровня гемоглобина до 88 г/л с исходных 105 г/л и снижение гематокрита до 29%). При ЭГДС прогрессирования пищеводно-желудочного варикоза по сравнению с осмотром трёхмесячной давности установлено не было. Источником геморрагии были участки слизистой тела желудка, имевшие изменения, характерные для портальной гастропатии. Было назначено лечение, приведшее к прекращению кровотечения. Тем не менее мы сочли целесообразным отнести данный случай к осложненному течению, обусловленному портальной гипертензией. В интервале 4-6 мес это был единственный рецидив геморрагии. За это же период времени умерли 3 пациента (все – с классом С по Child-Pugh хронической ПечН) при явлениях прогрессирования печеночной недостаточности. Ни у одного из них причиной смерти не было кровотечение.
Таким образом, через 6 мес после выполненных последовательно эндолигирования и шунтирующего вмешательства TIPS/ТИПС усугубление пищеводно-желудочной варикозной трансформации имело место у 7 (13,2%) больных. За полгода рецидивы кровотечения произошли у двух пациентов (3,8%). Летальность составила 11,3% (умерли 4 больных). Уместно добавить, что диспансерное наблюдение пациентов, подвергшихся шунтирующей процедуре TIPS/ТИПС, осуществлялось нами совместно с врачами-гастроэнтерологами и гепатологами – специалистами лечения фоновой патологии ЦП. Естественно, что, в отличии от больных I (контрольной) группы, у пациентов II группы, подвергшихся хирургической портальной декомпрессии, не было необходимости в назначении неселективных бета-адреноблокаторов и иных препаратов, оказывающих влияние на давление в системе ВВ.
В интервале 7-12 мес прогрессирование варикозной трансформации наблюдалось у 7 больных. В 4-х случаях при плановом эндоскопическим исследовании было отмечено наличие пищеводного варикоза 2 степени. Причем это были пациенты, эзофагоскопия у которых после операции TIPS/ТИПС позволила установить редукцию имевшего место расширения пищеводных вен со 2-3 степени до первой.
У тех двоих больных, у которых полугодием ранее было отмечено лишь умеренное усугубление эндоскопической картины состояния н/3 пищевода, ситуация еще более ухудшилась. У первого произошло распространение варикозной трансформации до уровня середины пищевода, а также переход патологического процесса на кардиальный отдел и дно желудка. Более того, было отмечено появление «красных знаков» на вариксах. У второго пациента на фоне пищеводного варикоза 3 степени после значительной физической нагрузки, которая была пациенту противопоказана, возникло кровотечение. Оно, несмотря на предпринятые лечебные мероприятия, и стало причиной смерти.
Еще один рецидив геморрагии из двух, зарегистрированных во втором полугодии, произошел у другого больного через 11 мес после операции TIPS/ТИПС на фоне тромбоза шунта. Этот пациент был одним из тех четверых, которым шунтирующее вмешательство не удалось дополнить селективной эмболизацией ЛЖВ вследствие особенностей ангиоархитектоники ВВ.
В интервале 7-12 мес умерли 6 пациентов: один - от ВПЖК при отсутствии эффекта от проводимых гемостатических мероприятий и клинической картине ДВС-синдрома и нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Еще у 5 больных причиной смерти стала прогрессирующая ПечН и гепаторенального синдрома.
К завершению первого года итоговые данные выглядят следующим образом. Усугубление пищеводной варикозной трансформации произошло у 14 больных (26,4%). Рецидив кровотечения – у 4-х пациентов (7,5%). Годичная летальность составила 18,9% (10 больных). На диаграммах (рис. 3.19 и 3.20) приведенные данные выглядят более показательно: