Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лоскут передней зубчатой мышцы: современное состояние проблемы 8
1.1. Развитие реконструктивной и пластической хирургии 8
1.2. Лоскут передней зубчатой мышцы 12
1.3. Эндоскопический забор свободных лоскутов 26
Глава 2. Материал и методы исследования, планирование и структура 30
2.1. Планирование исследования 30
2.2. Материал клинических исследований 31
2.3. Материал анатомического исследования 34
2.4. Методы обследования больных 35
Глава 3. Методы забора лоскута передней зубчатой мышцы 39
3.1. Традиционный забор лоскута 39
3.2. Эндоскопический забор лоскута 51
3.3. Обоснование эндоскопического забора на клиническом материале 66
3.4. Обоснование эндоскопического забора на трупном материале . 75
Глава 4. Результаты при различных способах взятия лоскута 86
4.1. Хирургические вмешательства 86
4.2. Ближайшие результаты 109
4.3. Среднесрочные результаты 112
4.4.Ошибки и осложнения 122
Заключение 125
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Приложение 132
Список литературы 136
- Развитие реконструктивной и пластической хирургии
- Планирование исследования
- Традиционный забор лоскута
- Хирургические вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы. Реконструкция крупных мягкотканых дефектов различных локализаций является актуальной проблемой современной хирургии [8, 44]. Традиционные методы реконструкции мягкотканых дефектов местными и дистантными лоскутами не всегда применимы, а их использование сопряжено либо со значительными неудобствами для пациента при дистантной пластике, либо с неудовлетворительными эстетическими результатами при пластике местными лоскутами [44, 45, 116]. Помимо этого, реконструкция мягкотканых дефектов несвободными лоскутами имеет ряд ограничений, обусловленных дефицитом тканей [191].
Новая эра реконструктивной и пластической хирургии наступила благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим увеличением [44, 116, 191]. При этом, применение свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения [2, 8, 44].
Самым богатым регионом для взятия свободных лоскутов является бассейн подлопаточной артерии, который дает широкие возможности по компоновке как мышечных, так и кожно-мышечных и костно-мышечных лоскутов [116]. На торакодорзальных сосудах могут быть взяты как раздельно, так и в комбинации друг с другом: лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут, окололопаточный лоскут, медиальный край лопатки, нижний угол лопатки и лоскут передней зубчатой мышцы с ребром или без него [44, 45, 82, 96, ПО, 111, 133, 153, 156, 166, 181, 181,203,212,].
Среди лоскутов бассейна торакодорзальной артерии передняя зубчатая мышца отличается хорошей эластичностью и гибкостью при длинной сосудистой ножке большого калибра. Лоскут характеризуется большой площадью при малой толщине, что позволяет выполнять контурную реконструкцию дефектов различных локализаций. Возможна реиннервация лоскута, а морбидность донорского места при его взятии меньше, чем у
широчайшей мышцы спины [114]. Под морбидностью доносркого места принято понимать совокупность функциональных, эстетических и психологических нарушений, возникающих в донорской области и сопряженных с нею анатомических системах вследствие забора лоскута [116].
Тем не менее, забор свободного лоскута передней зубчатой мышцы характеризуется значительной травматичностью, которая обусловлена необходимостью обширного разреза для диссекции сосудистой ножки и выделения из нативного места самого лоскута. Жалобы пациентов на обширный обезображивающий рубец зачастую столь значительны, что могут нивелировать удовлетворение пациента от лечения даже при успешной реконструкции в реципиентной области. Помимо этого травматичность забора лоскута обуславливает высокую морбидность донорской области. Поэтому внедрение малоинвазивных и малотравматичных методов, основанных на применении эндоскопической техники, является актуальным направлением в дальнейшем развитии данного направления хирургии, которые к тому же помогают улучшить качество жизни пациентов[8, 10, 114].
Эндоскопические методики в реконструктивной хирургии нашли применение при заборе лоскутов mm. latissimus dorsi, rectus abdominis и gracillis. Авторами было доказано, что применение эндоскопии позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов за счет повышения удовлетворенности, качества жизни, функциональных результатов и снижения морбидности донорского места [50, 80, 83, 129, 146, 154, 159, 178, 179, 220]. При этом нам не удалось обнаружить в отечественной и иностранной литературе работ, посвященных эндоскопическому забору свободного лоскута передней зубчатой мышцы.
Таким образом, в настоящее время эндоскопическая методика забора передней зубчатой мышцы не описана в литературе, а ее применение не обосновано научно и не апробировано в клинической практике. Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.
Цель исследования:
Разработать и внедрить методику эндоскопического забора свободного васкуляризируемого лоскута передней зубчатой мышцы для реконструкции мягкотканых дефектов различных локализаций для улучшения результатов микрохирургических операций.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи;
Изучить анатомию сосудов, нервов и передней зубчатой мышцы с позиции эндовидеохирургии, теоретически и практически обосновать эндоскопическую методику забора васкуляризируемого лоскута передней зубчатой мышцы.
Разработать хирургическую технику эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы.
Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов при традиционном и эндоскопическом методе забора лоскута передней зубчатой мышцы.
Изучить ошибки и осложнения при эндоскопическом методе забора лоскута.
Научная новизна.
Научно обоснована и разработана оригинальная методика эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы (заявление на выдачу патента РФ на изобретение №2008151624 от 26.12.2008).
Доказано, что эндоскопический забор лоскута возможен и применим при наиболее распространенных вариантах анатомии торакодорзального сосудистого бассейна и передней зубчатой мышцы.
Обнаружено, что эндоскопический забор лоскута не приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений (объем кровопотери, частота инфекций области хирургического вмешательства, частота сером донорского места), несмотря на большее время, требующееся для забора лоскута по сравнению с традиционным.
Доказано, что эндоскопический забор лоскута приводит к улучшению объективных результатов лечения при оценке морбидности донорского
места, качества жизни пациентов и удовлетворенности от лечения в сравнении с традиционным способом забора лоскута.
Изучены ошибки и осложнения эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы, на основании их анализа определены показания и противопоказания к эндоскопическому взятию лоскута.
Основные положения, выносимые на защиту.
Использование эндоскопического забора возможно с точки зрения вариантной анатомии лоскута передней зубчатой мышцы.
Применение оригинальной методики эндоскопического забора позволяет улучшить объективные и субъективные результаты лечения пациентов с позиции морбидности донорского места.
Эндоскопический забор лоскута требует больших временных затрат по сравнению с традиционным забором, но не сопровождается повышением частоты осложнений.
Практическая ценность работы. Внедрение предложенной оригинальной методики эндоскопического забора свободного лоскута передней зубчатой мышцы показало высокую эффективность данного метода. Применение этой технологии позволило снизить частоту (на 54,9%, р<0,05) и площадь краевых некрозов (в 3,4 раза, р<0,05) донорской раны, повысить эффективность самообслуживания пациентов в раннем послеоперационном периоде на 52,3% (р<0,05), улучшить среднесрочные субъективные функциональные результаты на 22,5% (р<0,05) и качество жизни пациентов по шкале DASH на 42,2%, улучшить прогнозируемость функциональных результатов в 2,1 раза (р<0,05) и качества жизни пациентов на 32,3% (р<0,05).
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 18 декабря 2008 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из которых в центральной и 2 в зарубежной печати. Подана заявка на изобретение №2008151624 от 26.12.2008.
Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).
Материалы исследований используются в учебном процессе при
проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими
ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой
(военно-морской) хирургии Государственного института
усовершенствования врачей МО РФ.
Объем и структура. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 234 источников (25 отечественных и 209 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 99 рисунками и 12 таблицами.
Развитие реконструктивной и пластической хирургии
Пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков. Первые упоминания о лечении ран обнаружены в древнеегипетском папирусе, датированных 2600 годом до н.э. [40, 197]. Замещение обширных ран представляло собой трудную задачу для древних врачей. Первые попытки замещения мягкотканого дефекта предпринимались с использованием локальных лоскутов. Разрозненные упоминания о локальных лоскутах встречаются в книге Samhita (автор — Susruta, 800-600 гг. но н.э., по другим данным - 1000 г до н.э.) и в трудах древнеиндийских врачей, которым удавалось реконструировать даже .большие дефекты лица [191].
Позже упоминания о локальных лоскутах встречаются в трудах Aulus Cornelius Celsus (25-50 гг. до н.э.) [233, 234]. Вопреки распространенному мнению Celsus не занимался восстановлением носа, однако реконструкция щек, губ и ушей выполнялась им вполне успешно [47, 48]. Следующей работой по локальным лоскутам при замещении дефектов ушей, носа и губ по всей видимости являются труды Александрийского врача Oribasius (325-403 гг. н.э.) [172, 173, 174, 175]. Аналогичные попытки предпринимались и в Индии [191]. Далее пластическая хирургия была предана забвению и следующие работы появились только ВІЗ веке - хирург Theodoric из города Cervia (1205-1298) занимался пластикой дефектов носа [214, 215, 216]
Впервые пластику мягкотканого дефекта лица дистантным лоскутом с внутренней стороны предплечья выполнил сицилийский хирург Antonio Branca, сын Gustavo Branca. Отец, по отзывам современников, в совершенстве владел методикой местных лоскутов, однако его сын выбрал другой, революционный путь в пластической хирургии. По всей видимости, Эпоха Возрождения, выдвинувшая новые эстетические требования, подтолкнула Antonio Branca отказаться от использования локального лоскута [191]. Позже дистантный лоскут применялся братьями Vianeo, Alessandro Benedetti (1460-1525) [32, 33] и Heinrich von Pfolspmndt (1450) [177].
Семьи Branca и Vianeo были династиями цирюльников: они старались держать свои знания в секрете и передавали их только по наследству. Благодаря научно-педагогическому подходу к изучению дистантных лоскутов, предпринятому итальянским хирургом, профессором анатомии Gaspare Tagliacozzi (1545-1599), дистантный лоскут перестал быть коммерческим секретом и получил широкое распространение [191, 204].
Французский хирург Jacques Guillemeau (1550-1613) [105, 106] применил методику реконструкции заячьей губы двухножечным несвободным лоскутом, который был позже модифицирован Н. F. Le Dran [142]. В 1916 году В.П.Филатов существенно доработал двухножечный лоскут и предложил круглый стебельчатый лоскут, использование которого давало большое количество пластического материала. Помимо этого стебель за время созревания приобретал осевой рисунок строения сосудов с образованием замкнутой системы кровообращения, что обеспечивало его жизнеспособность [22, 23]. Вклад В.П.Филатова в развитие пластической хирургии по достоинству оценен во всем медицинском мире [191]. Параллельно над трубчатым лоскутом работал Victor Могах (1866-1935), однако его работа вышла тремя годами позже [161, 162].
До появления знаний о сосудистой анатомии выбор локализации и геометрии несвободного лоскута был «случайным», а для успешного приживления лоскута было необходимым его широкое основание. В целом перфузия таких лоскутов обеспечивалась только лишь за счет капиллярного русла, чего было зачастую недостаточно, а процент некрозов лоскутов был велик [191].
Впервые выкраивание несвободного лоскута с включением в основание сосудистой ножки было выполнено Pietro Sabattini (1810-1864) в 1838 году [188]. Независимо от P. Sabattini, но десятью годами позже, аналогичная работа была выполнена Sophus August Vilhelm Stein (1797-1868) [201].
В 1889 году С. Manchot составил атлас строения кожных артерий тела с выделением 36 зон с осевым и регионарным кровообращением [152]. Значительные успехи в пластике кожными лоскутами с вовлечением в питающую ножку артерии и вены, исходя из анатомических особенностей строения ее сосудов, были достигнуты S. Esser, который назвал такие лоскуты «островковыми». Появилось неоспоримое преимущество возможность при относительной узкой питающей ножке выкраивать большие по площади лоскуты [73, 74, 75].
До наступления эры свободных лоскутов хирурги использовали либо модификации локального несвободного индийского лоскута, либо дистантного лоскута G. Tagliacozzi, который несколько раз «изобретался» повторно [98, 99, 100, 191].
Первое успешное замещение дефекта свободным кожным лоскутом у животных было выполнено Giuseppe Baronio (1758-1814) в 1784 году после серии опытов, продолжавшихся 20 лет [29]. Возможность кожной пластики отрицалась Alfred Armand Velpeau, который писал, что «эта странная операция никогда не должна применяться на практике», несмотря на то, что им же самим была выполнена успешная реплантация скальпированной кожи пальца [222, 223]. Индийские врачи так же применяли свободную кожную пластику, однако их достижения не публиковались в медицинской литературе [191]. Позже свободная пластика кожными лоскутами с переменным успехом применялась Christian Heinrich Bunger [43], Carl Thiersch [217], Astley Cooper [54, 55], Theodore Christian Albert Billroth [191] и другие. Молодой швейцарский хирург Jacques Louis Reverdin, работавший в Париже, впервые пересадил свободный кожный лоскут на гранулирующую рану [180].
Планирование исследования
Для реализации цели и задач диссертации были запланированы и выполнены два этапа исследования: теоретический и клинический, которые выполнялись параллельно. В ходе теоретического этапа работы выполняли обоснование эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы. Задачами этого этапа являлись: 1. Изучение вариантной сосудистой анатомии лоскута передней зубчатой мышцы; 2. Оценка симметричности анатомии лоскута передней зубчатой мышцы; 3. Изучение топографии сосудистого бассейна торакодорзальной артерии; 4. Обоснование локализации и протяженности основного и дополнительных порталов при эндоскопическом заборе лоскута; 5. Разработка пошаговой методики эндоскопического забора лоскута на основе полученных данных. В ходе клинического этапа выполняли сравнение методик традиционного и эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы. Задачами этого этапа являлись: 1. Сравнение периоперационных характеристик и осложнений традиционного и эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы; 2. Объективная оценка морбидности донорского места после забора лоскута; 3. Субъективная оценка морбидности донорского места и качества жизни пациентов в группах. Для выполнения поставленных задач было проведено обследование 31 пациента, проходивших лечение в травматологическом отделении 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя за период с февраля 1995 года по январь 2008 года. Эндоскопическую (I) группу (12, или 38,7% наблюдений) составили больные, которым было выполнено замещение мягкотканных дефектов различных локализаций лоскутом передней зубчатой мышцы, забранным с использованием эндоскопического пособия. В традиционную (II) группу (19, или 61,3% наблюдений) были включены пациенты, которым была выполнена реконструкция различных мягкотканных дефектов традиционно забранным лоскутом передней зубчатой мышцы. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.1. Как в первую, так и во вторую группу входили пациенты с мягкоткаными дефектами различных локализаций. При этом у 4 (41,6%) пациентов I группы и у 7 (36,8%) пациентов II группы мягкотканый дефект сопровождался остеомиелитом без сегментарного дефекта кости (итого — 11 (35,5%) пациентов). Из них у 6 пациентов (19,4%) имелся краевой дефект кости, не нуждавшийся в реконструкции ввиду отсутствия угрозы перелома. Распределение пациентов по локализации дефекта представлено в таблице В качестве причин мягкотканых дефектов мы выделяли огнестрельные ранения (пулевые, осколками дробления корпуса боеприпаса, ранения готовыми поражающими элементами), которые имели место у 14 (45,2%) раненых, травмы (с первичной или вторичной утратой мягких тканей в результате хирургических вмешательств) получили - 14 (45,2%) пострадавших, и у 3 (9,7%) пациентов дефект кости возникал в результате резекции опухоли (базилиома во всех трех случаях). Распределение пациентов по группам и этиологии костного дефекта представлено в таблице 2.3. Площадь дефекта в группах варьировала от 90 см" до 240 см". В зависимости от размеров дефекта мы разделили пациентов на три подгруппы: малой площади (от 90 см" до 150 см"), средней площади (от 151 см2 до 200 см2) и большой площади (более 201 см"). Показанием к реконструкции мягкотканого дефекта у наших пациентов являлись либо неудачные замещения дефекта традиционными способами (в подгруппе малой площади), либо большая площадь дефекта, изначально определяющая необходимость васкуляризируемой пластики (подгруппы средней и большой площади). Распределение пациентов по площади дефекта представлено на Рис. 2.1.
Традиционный забор лоскута
Предоперационное планирование: ввиду относительного постоянства анатомии специального предоперационного обследования не требуется, за исключением тех случаев, когда ранее пациенту выполнялись хирургические вмешательства в донорской области (лимфаденэктомии и др.)
Пациент лежит на боку с подушкой между контрлатеральным плечом и шеей с целью предотвращения позиционного повреждения плечевого сплетения. Обрабатывается вся верхняя конечность, поскольку пассивные движения в ходе операции облегчают определение анатомических ориентиров. Помимо конечности обрабатывается подмышечная впадина и вся латеральная половина грудной клетки. Конечность укладывают на подставку в положении отведения (Рис 3.1). 1 Шаг. Разрез выполняется в проекции переднего края широчайшей мышцы спины. Как вариант, разрез кожи может быть смещен кпереди на 4-6 см. Середина разреза проецируется на уровне пересечения с чрезсосковой линией. Определение переднего края мышцы может быть затруднено у тучных пациентов. Для более точной локализации можно провести линию между задней стенкой подмышечной впадины и серединой гребня подвздошной кости. У худых пациентов край мышцы легко пальпируется и может быть отмечен в ходе предоперационного планирования при активном отведении верхней конечности пациентом (Рис. 3.2, 3.3). 2 Шаг. Подкожножировая клетчатка, рассекается перпендикулярно до достижения мышечных волокон. Передний край широчайшей мышцы спины обнажается путем диссекции жировой ткани от передней зубчатой мышцы и ретракции жировой прослойки кпереди (Рис. 3.4). 3 Шаг. Выполняют ретракцию кожи и подкожножировой клетчатки кпереди, обнаруживая при этом ветвь торакодорзальной артерии, идущую к зубчатой мышце. Этот крупный сосуд является первой видимой ветвью торакодорзальной артерии. Зубчатая ветвь прослеживается в проксимальном направлении до места отхождения от торакодорзальной артерии. Помимо этого, торакодорзальная артерия достаточно легко может быть обнаружена пальпаторно под латеральным краем мышцы. Достаточно часто за торакодорзальную артерию ошибочно принимают ее ветвь к зубчатой мышце. Нельзя пересекать сосуды до тех пор, пока они не будут точно определены (Рис. 3.5). 4 Шаг. Если приподнять латеральный край широчайшей мышцы спины и продолжить диссекцию, то удастся обнаружить нейрососудистые ворота широчайшей мышцы спины. Они находятся в 2-4 см дистальнее отхождения зубчатой ветви на поверхности мышцы, обращенной к грудной клетке. В этом месте вена локализована латеральнее артерии, а моторный нерв идет между сосудами (Рис. 3.6). 5 Шаг. При помощи нейростимулятора или путем непосредственного выделения идентифицируют торакодорзальный нерв, который необходимо сохранить в ходе последующей проксимальной диссекции торакодорзальной артерии и вены. Нерв и сосуды берут на держалки (Рис. 3.7). 6 Шаг. Передний край широчайшей мышцы спины приподнимают и оттягивают, что позволяет выполнить диссекцию сосудов. Торакодорзальную артерию и ее зубчатую ветвь сохраняют до окончания забора лоскута. Приступают к выделению сосудов в проксимальном направлении. Вторую ветвь торакодорзальной артерии, идущую к углу лопатки, обнаруживают напротив зубчатой ветви. В зависимости от желаемой длины сосудистой ножки ее выделяют до необходимого уровня, вплоть до артерии, огибающей лопатку. Проксимальная диссекция сосудистой ножки облегчается, если кожный разрез продлен до подмышечной впадины. На уровне сосудов, огибающих лопатку, длина торакодорзальной артерии до места отхождения ветви к передней зубчатой мышцы составляет минимум 5 см (Рис. 3.8). 7 Шаг. Торакодорзальная артерия сопровождается двумя коммитантными венами. Для анастомоза используют вену с наибольшим диаметром (Рис. 3.9). 8 Шаг. Далее, прослеживают переднюю ветвь торакодорзальной артерии до места ее вхождения в три-четыре нижних пера передней зубчатой мышцы. Проксимальнее этой точки выделяют и берут на держалки длинный грудной нерв (Рис. 3.10). 9 Шаг. Следующим этапом отделяют от подлежащих ребер и межреберных мышц три-четыре нижних пера передней зубчатой мышцы. Эти перья при помощи ножниц отсекают от места прикрепления к лопатке. При этом обязательно нужно контролировать сосудистую ножку и место ее вхождения в мышцу (Рис. 3.11). 10 Шаг. Проверяют перфузию мышцы сосудистой ножкой и после этого перерезают сосуды. Кровоснабжение лоскута сохраняют до тех пор, пока не будут подготовлены к анастомозированию реципиентные сосуды (Рис. 3.12). 11 Шаг. Торакодорзальную артерию перевязывают и перерезают непосредственно ниже места отхождения передней зубчатой ветви. Аналогичным образом перевязывают и перерезают ветвь торакодорзальной артерии к углу лопатки и более мелкие ветви к круглой и подлопаточной мышцам.
Хирургические вмешательства
В обеих группах к реконструкции мягкотканых дефектов различных локализаций методом свободной васкуляризируемой пластики лоскутом передней зубчатой мышцы приступали после подготовительного лечения, которое заключалось в нормализации общего состояния пациентов, купировании острого воспалительного процесса, некросеквестрэктомий, первичных и повторных хирургических обработках раны. У одного пациента II группы (5,3%) реконструкция мягкотканого дефекта предплечья, произошедшего в результате обширной скальпированной раны, была выполнена по неотложным показаниям через 6 часов после травмы.
В тех случаях, когда мягкотканый дефект происходил в результате огнестрельного или минно-взрывного ранения, а так же у пациентов с признаками атеросклеротического поражения сосудов и локализацией дефекта на нижней конечности (в I группе - 10 пациентов (83,3%), во II группе - 18 пациентов (94,7%)) в предоперационном периоде выполнялось ангиографическое исследование сосудов реципиентной области.
У 9 пациентов I группы (75%) и у 18 пациентов II группы (94,7%) за две недели до планируемого хирургического вмешательства выполнялся забор аутокрови с целью периоперационного гемотрансфузиологического обеспечения.
До этапа реконструкции мягкотканого дефекта свободным васкуляризируемым лоскутом всем пациентам I группы и 18 пациентам II группы (94,7%о) выполнялись попытки замещения дефекта традиционными способами. Всего этим пациентам было выполнено 45 таких хирургических вмешательств, при этом несвободная пластика была выполнена в 17 (37,8%) случаев, аутодермопластика расщепленными трансплантатами - 10 (22,2%) операций, дерматотензия - 10 (22,2%), Z-пластика - 7 (15,6%), итальянская пластика - 1 (2,2%). Распределение применявшихся традиционных пластических замещений дефектов представлено в Табл. 4.1. Несмотря на проведенные хирургические вмешательства у всех пациентов I и II групп имелся либо истинно мягкотканый дефект, либо рубцовый дефект, что и послужило показанием к выполнению свободной васкуляризированной пластики лоскутом передней зубчатой мышцы. Свободная васкуляризированная пластика лоскутом передней зубчатой мышцы была освоена в 32 ЦВМКГ в 1995 году. К 2002 году, когда уже имелся опыт 20 традиционных взятий лоскута передней зубчатой мышцы (из них 17- мышечных, 3-е включением в состав лоскута фрагмента ребра) начато освоение эндоскопического забора лоскута.
Эндоскопическая методика забора лоскута передней зубчатой мышцы интуитивно казалась более предпочтительной, чем традиционная. Помимо этого, мы были ознакомлены с положительным опытом зарубежных хирургов по эндоскопическому забору лоскута широчайшей мышцы спины, в связи с чем эндоскопический забор постепенно вытеснил традиционный (Рис. 4.1).
После предоперационного планирования, основными составляющими которого являлись оценка реципиентных сосудов, измерение истинных размеров дефекта, оценка интактности донорской области, выполняли подготовку реципиентного ложа путем иссечения рубцов, свищевых ходов и нежизнеспособных и функционально неудовлетворительных тканей в пределах здоровых тканей. Выделяли и подготавливали к анастомозированию реципиентные кровеносные сосуды. Место анастомозирования подготавливали таким образом, чтобы оно находилось на максимальном удалении, которое может позволить сосудистая ножка выбранного лоскута. Затем при помощи линейки или операционного штангенциркуля уточняли размеры и форму дефекта. Реципиентное ложе укрывали салфетками с антимикробными растворами и приступали ко второму этапу операции.
На следующем этапе производили забор лоскута передней зубчатой мышцы по методикам, ранее описанным в третьей главе. Во всех случаях забор лоскута выполняли таким образом, чтобы площадь его мышечной части превосходила линейные размеры реципиентного дефекта на 2-3 см. Сосудистую ножку выделяли максимально возможной длины с учетом подготовки реципиентных сосудов.
При традиционном заборе до искусственной аноксии лоскута, ранее извлеченного из ложа, выполняли частичное ушивание и налаживали аспирационное дренирование раны донорской области. После пересечения сосудистой ножки выполняли ушивание оставшейся части раны. При эндоскопическом заборе лоскута ввиду малых размеров операционной раны ее ушивание и аспирационное дренирование выполняли после пересечения сосудистой ножки.
На следующем этапе операции выполняли транспозицию лоскута в реципиентое ложе. Лоскут подшивали по его периферии редкими узловыми швами к краям реципиентного ложа для того чтобы не повредить внутримышечные сосуды.
После фиксации лоскута приступали к микрососудистому этапу, в ходе которого выполняли анастомозирование артерии и вены сосудистой ножки с реципиентными сосудами. Сосуды сшивали с применением оптического увеличения, предварительно положив на них сосудистые клипсы. После наложения сосудистого шва внутривенно вводили гепарин (5000 ЕД), и выждав 2-3 минуты, снимали сосудистые клипсы и оценивали состоятельность анастомоза. На последнем этапе пассивно дренировали подлоскутное ложе и выполняли пластику реконструированного мягкотканого дефекта свободным расщепленным аутодермотрасплантатом. В отличие от традиционной пластики расщепленным кожным трансплантатом рану тампонировали нетуго, чтобы не допустить сдавления сосудистой ножки.
Клиническим примером реконструкции мягкотканого дефекта эндоскопически забранным лоскутом передней зубчатой мышцы является раненый сержант по призыву А., 1979 г. р. Согласно первичной медицинской карточке, находясь в составе объединенной группировки войск в Республике Ингушетия, при ведении контртеррористической операции 25.10.1999 г. получил минновзрывное ранение левой пяточной области. Наложена асептическая, повязка, и сослуживцами автотранспортом доставлен в ЦРБ г. Сунжинск, где выполнены ПХО раны пяточной области. 27.10.1999 г. эвакуирован в госпиталь г. Моздок, где выполнены повторная хирургическая обработка раны и внеочаговая фиксация огнестрельного перелома пяточной кости аппаратом Илизарова. Переведен в 32 ЦВМКГ 01.12.1999 г., где выполнялись неоднократные некр- и секвестрэктомии по поводу огнестрельного остеомиелита пяточной кости. Воспалительные изменения купированы, была выполнена пластика несвободным икроножным лоскутом с контрлатеральной голени.
В 2002 году развился некроз икроножного лоскута, в связи с чем был повторно госпитализирован в 32 ЦВМКГ. После хирургических обработок пяточной области сформировался мягкотканый дефект размерами 15x8 см (Рис. 4.2, 4.3). 26.4.2002 г. после предоперационного планирования (Рис. 4.4) выполнена подготовка реципиентного ложа, выделена малоберцовая артерия. С использованием эндоскопического пособия выполнен забор свободного лоскута передней зубчатой мышцы (Рис. 4.5-7), который был транспонирован в область дефекта. После успешного микрососудистого этапа (Рис. 4.8) была выполнена аутодермопластика поверхности лоскута (Рис 4.9).
