Введение к работе
Актуальность темы: Высокий уровень летальности при острых язвенных
гастродуоденальных хровоіечениях определяет необходимость
совершенствования хирургической тактики, существенную роль в оптимизации которой играет прогресс эндоскопического пособия в ургентной ситуации (Гринберг А.А., Ермолов А.С, 1990; Маскин С.С.и соавт. 1993:Balanzo J.ii соавт..! 988; Pimpl W.h соавт.1987 )
Лечебные воздействия через эндоскоп, направленные на остановку продолжающегося кровотечения и профилактику его рецидива, позволяют выиграть время для подготовки больного к срочной операции,а у некоторых больных избежать хирургического вмешательства в условиях острой кровопотерн и выполнить его,при необходимости^ плановом порядке ( Бондаренко Н.М.и соавт. 1990; Зайцев В.Т., Велигодский Н.Н.и соавт. 1987; Панцырев Ю.М. и соавт. 1994; Синев Ю.В. 1990; Harada К.и соавт. 1987; Johnston J.H. 1987)
Оценка эндоскопических методов лечения гастродуоденальных кровотечений довольно противоречива. Пока не найден оптимальный метод с точки зрения эффективности, простоты выполнения, доступности и экономических затрат, хотя некоторые из методов приобретают все большую популярность(Далакурак В.П.и др., I9S9; B.H.Laurence,P.B.Cotton !987;SoehendraN. 1996)
Среди инъекционных методик эндоскопического воздействия на источник кровотечения особый интерес представляют инъекции чистого этилового спирта, впервые примененного S.Asaki в 19S1 году.В отечественную клиническую практику метод внедрен Ю.И.Галлингером в 1984 году.Несмотря на более чем 10-летний период применения довольно высокую эффективность,простоту выполнения.отсутегиие потребности в дорогостоящей аппаратуре однозначного отношения к методу к настоящему времени не сформировалось. Европейские авторы в отличие от японских исследователей относятся к методике более сдержанно, предпочитая инъецировать в зону кровоточащей язвы растворы в
)
большем объеме, первичный эффект которых обусловлен гидравлическим сдавленнем мелких кровеносных сосудов( Ralanzo J.n соавт. 1990; Fuchs К.Н.и еоавт.1984; Hirao М.и соавт. 1990; Swain С.Р.исоавт. 1991;)
Достоверной оценкой метода в мировой практике в настоящее время признается только рандомизированное исследование ( Двойрин В.В., Клименко А.А. 1985; Linden W. 1980: Shumaeher Н. 1982;)
Строгое сравнение эффективности различных методов лечения возможно лишь при соблюдении условий однородности сопоставляемых групп оольных по всем признакам, которые могут оказывать влияние на исход заболевания.
Среди ограниченного числа рандомизированных исследований, выполненных за рубежом, работы по сравнению инъекционной методики введения чистого этанола и термических методов едшшчны.несмотря на их широкое распространение, техническую простоту и доступности Steffes Ch.P.. Sugawa Сії. 1992; Waring J.P. и соавт. 199!)
В новой методаке.разработанной в нашей клшшкедто сочетанию
иаравазального введения чистого этанола п периульцерозного
инъецирования ею 25% спирт-новокаинового раствора, сделана попытка совместить оба фактора инъекционного гемостаза: склерозирование ( за счет действия чистого этанола) и механическую тампонаду ( вследствие введения значительного объема спирт-новокаинового раствора).
Рандомизированных исследований по применению данной методики на сегодняшний день не опубликовано. Остается нерешенным вопрос о значении повторных эндоскопических осмотров: не освящены показания к эндоскопическому наблюдению, не определено отношение к изменениям в язвенном кратере, как под влиянием примененного метода так и совокупности других факторов . Назрела практическая необходимость решить следующие вопросы: при каких условиях предлагаемый метод является только средством позволяющим добиться стабилизации состояния больного перед неотложным хирургическим вмешательством, а в каких он
может служить окончательным методом гемостаза. Эти обстоятельства и явились причиной проведення настоящего исследования.
Цель исследования: Совершенствование методики и объективная сравнительная оценка эндоскопического гемостаза этанолом с наиболее широко применяемым методом - мопоактішіой электрокоагуляцией при язкенныл гае го дуоденальных кровотечениях.
Задачи исследования: 1. Выработать оптимальную методику эндоскопической остановки н профилактики рецидива кровотечения с ломошыо паравачальных инъекций чистого этанола н пернулыюрозного введения 2Ь% спирт- нонокпннового раствора.
-
Выявить возможные осложнения инъекционного гемостаза тганолом, разработать методы и;.; профилактики.
-
Выявить характер местных изменений со стороны язвенного дефекта и окружающих тканей при введении этанола и связь этих изменении с рецидивом кровотечения.
-
Определить эффективность гемоітялп ттлполоч в срапненин с моноактивион 'лзектрокоагуляшіги в отношении остановки и профилактики рецидива г асто дуоденальної о кровотечения.
і. Разработать схему -шдоскоппческого контроля.меры по диагностике и профилактике рецидива и обосновать место активной динамической ззофагогасгодуоденоскошш н ведении больных с высокой угрозой рецидива кровотечения.
Научная новизна: В работе впервые представлены результаты
леченіш больных с острым язвенным гаегрод)оденальньш кровотечением с
помошыо усовершенствованной инъекционной методики паравазального
введения чистого этанола и периульцерозносо 25% ошгрт-
нонокаиноііоіо раствора. Определены показания, противопоказания к
применению раствора этанола, характер осложнений, методы их
профилактики. Уточнена частота рецидива кровотечения для больных с
прогнозом большего риска рецидива кровотечения. Показаны
возможности усовершенствованной инъекционной методики в сравнении с
моноактнвной электрокоагуляцией для определенных групп больных'по классификации J.A.Forrest. Разработана рациональная тактика консервативного ведения больных с ЯГДК и высоким риском рецидива кровотечения.отработана система динамической ЭГДС, определены критерии смены риска рецидива кровотечения и коррекции хирургической тактики.
Практическая значимость:
В результате проделанной работы разработана и внедрена в клиническую практику методика паравазальны.ч инъекций чистого этанола и периульцерозного введения с 25% спирт-новокаинового раствора для остановки и профилактики язвенных, гастродуоденапъных. кровотечений.
Определены на основе рандомизированного исследования клинические
аспекты применения эндоскопического гемостаза этанолом и
моноактнвной эяектрокоагуляцнк.
Доказана необходимость проведения динамической эндоскопии по определенной схеме у больных большого риска рецидива кровотечения, получающих неоперативный гемостаз.Показана ценность учета первичной характеристики язвенного дефекта по J.A. Forrest, непостредственного отчетливого эффекта от проведения эндоскопического метода и изменения локальной картины б динамике для прогнозирования рецидива кровотечения. На основании данных активной динамической ЭГДС определены эндоскопические критерии свидетельствующие о начале позитивных изменений в язвенном кратере, н условия коррекции хирургической тактики.
Внедрение в клиническую практику. Полученные результаты внедрены в практическою деятельность хирургических отделений 31 ГКБ г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии с ПН ИЛ гастроэнтерологии РГМУдируршческих отделений КБ N З ПМЦУД Президента РФ.
Апробацій работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзной конференции по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта Москва, 1989 г.; Советско-немецком
симпозиумкДиагностичская и лечебная эндоскопия при заболеваниях панкреато- билиарной системы.ВНЦХ АМН СССР.Москва.апрель 1991; Пленуме правления Проблемной комиссии по неотложным состояниям в хирургии Ярославль, 1994 г.; Городской научно-практической конфсренции"Анализ летальности при гастродуоденальных кровотечениях по материалам стационаров г.Москвы" НИИ скорой помощи им. СВ. Склифосовского Москва, 1995 г.;
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 8 рисунками.Указатель литературы включает 260 источников, из них 156 отечественных и 104 иностранных авторов.