Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Одним из направлений в развитии современной хирургической гастроэнтерологии является совершенствование диагностики и оперативного лечения острого холецистита, панкреатита, осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их сочетаний. За последнее время отмечается тенденция к увеличению этих заболеваний со склонностью к хроническому течению с частыми рецидивами, развитием осложнений, увеличением числа операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке (Буянов В. М. и соавт., 1986; Васильев Р. X. и соавт., 1990; Георгадзе А. К- и соавт., 1986; Корнилов Ю. М. и соавт., 1990; Луце-вичЭ. В. и соавт., 1990; Могучев В. М. 1986; Ленин В. А., 1990; BegerH. G. et а!., 1986; MontoriA. et al., 1986; Siegman I. et al., 1987; Bloom S. R., Polak J. M., 1989; Zuker K. A. et al., 1991; Karjalainen J. et al., 1992). Среди них проблема диагностики и лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденалыгай зоны и желудка является наиболее сложной и мало изученной в хирургии.
Тесные анатомические взаимоотношения желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлены общностью их эмбриогенеза, крово- и лимфообращения, общеизвестны. Исследованиями физиологов и клиницистов (Павлов И. П., 1952; Лепор-скийН.И., 1951; Климов П. К., 1976, 1983, 1986; Данилов М. В., 1974; Соловьева И. А., 1981, 1982; Комаров Ф. И. и соавт., 1983; Пенин В. А., 1992; Bloom, 1989; и др.) установлены факты взаимосвязи функции этих органов, выяснены нервно-гуморальные и пептидергические механизмы, обеспечивающие эту взаимосвязь. Работы перечисленных авторов позволили рассматривать совокупность указанных органов в анатомическом, физиологическом и клиническом отношении как единую гепато-панкрето- дуоденальную систему.
Нарушение деятельности одного из названных органов всегда отражается на функции другого. Это особенно выражено при острых ургептных патологических состояниях, когда приходится констатировать развитие сложного симптомокомплекса, что затрудняет диагностику и выработку тактики хирургического лечения.
Для диагностики каждого в отдельности заболевания органов гепатопанкреатодуоденалыгай зоны и желудка в последние годы все большее признание получают эндоскопические методы (Савельев В. С, Буянов В. М. и соавт., 1977, 1985; Васильев Р. X., 1976, 1986, 1990; Луце-вичЭ. В. и соавт., 1990; Родионов В. В. и соавт., 1986; Брискин Б. С. и соавт., 1990; Ганцев Ш. X., 1989; Георгадзе А. К. и соавт., 1990; Ярема И. В. и соавт., 1990; Синев Ю. В. и соавт, 1991 и др.). Но имеются лишь единичные (тезисные) сообщения (Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1984; Филимонов Р. М., 1984; Соколов Л. К. и соавт., 1984; Галлингер Ю. М. и соавт., 1984; Ермолов А. С. и соавт., 1987) по применению эндоскопических методов в диагностике сочетанных заболеваний желудочно-кишечного тракта в сборнике «Сочетанные поражения органов пищеварения» (1984).
Следует отметить, что эти работы затрагивают лишь частные случаи, основанные на небольшом числе наблюдений и в них отсутствует принцип комплексного клинического их применения в решении всех вопросов проблемы раннего и своевременного распознавания и лечения сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка и не отвечают на вопросы, стоящие перед хирургом при лечении этой весьма тяжелой категории больных. Только работа М. В. Данилова «Хирургия сочетанных заболеваний желчных путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки», (1974), более широко освещает хирургические вопросы рассматриваемой проблемы. Однако после ее выхода в свет прошло много лет и в ней, естественно, не отразились современные достижения эндоскопии.
Не может вызвать удовлетворение хирургов и сохраняющаяся на сегодняшний день столь высокая послеоперационная летальность. Только при остром холецистохолангиопанкреатите она колеблется от 10 до 42% (Микеладзе К. Д., 1975; КрыловЛ.В., 1976; Магомедов А. 3., 1981; Коробков В. В., 1989), что является главным свидетельством необходимости поиска новых эффективных путей диагностики и резервов улучшения результатов их лечения.
В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли работ, которые были бы посвящены решению проблемы использования эндоскопи-. ческих методов в диагностике и лечении сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка. Располагая большим клиническим материалом, опытом эндоскопической диагностики и лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, мы сочли целесообразным остановиться на данной проблеме. Все это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопических методов при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка и на этой основе улучшить результаты лечения больных.
Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить характер и частоту сочетанных хирургических заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Разработать показания к выбору вида первичного эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия, лапароскопия, ретроградная холецистохолангиопанкреатография, лапароскопическая холецистохолангиография) и принципы комплексного их применения.
3. Определить эффективность различных эндоскопических способов
диагностики и лечения сочетанных хирургических заболеваний органов
гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка.
4. Разработать новые и усовершенствовать существующие технические
приемы выполнения диагностической и лечебной эндоскопии.
-
Установить эффективность сочетанного применения эндоскопических и хирургических операций, даларгина и гемосорбции на новом селективном сорбенте протеаз «Овосорбе» в комплексном лечении больных с деструктивными формами острого панкреатита в сочетании с острым холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Дать анализ непосредственных и отдаленных исходов консервативного и оперативного методов лечения, летальности сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка.
Впервые на значительном клиническом материале проведено комплексное применение эндоскопических, ультразвуковых, гормональных и других современных методов в диагностике и лечении больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопапкреатодуоденальной зоны и желудка.
Показано, что ведущими методами в обследовании больных с сочетанными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка являются эндоскопические, рентгено-эндоскопические, гормональные и ультразвуковые исследования, доказана их безопасность, высокие диагностические и лечебные возможности.
Впервые установлено значение показателя пептида активации трипси-ногена (ПАТ) в дифференциальной диагностике различных форм острого панкреатита в сочетании с острые холециститом, а также продемонстрирована ценность его определения при других сочетанных хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденалыюй зоны.
Впервые дана оценка эффективности различных эндоскопических способов лечения при гастродуоденальных кровотечениях у больных в сочетании с другими хирургическими заболеваниями органов гепатопапкреатодуоденальной зоны и желудка, и применена гемостатическая смесь для их локальной остановки (авторское свидетельство № 1012907 от 21.12.82 г.).
Впервые показано, что применение эндоскопического обкалывания гастродуоденальных язв лекарственной смесью с даларгином в комбинации с крио- и лазервоздействием стимулирует регенеративные и репара-типные процессы, выработку эндогенных опиоидов и тем самым способствует ликвидации их дефицита, улучшению течения патологического процесса не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в других органах гепатопанкреатодуоденалыюй зоны.
Установлено, что включение в комплекс лечения деструктивных форм острого панкреатита в сочетании с острым холециститом эндоскопических
и хирургических операций, даларгина и нового сорбента «Овосорба», способствует извлекать из крови протеолитические ферменты, оказывает выраженный дсзинтоксикационный и лечебный эффекты.
Состоит в разработке нового направления в комплексной диагностике и лечении больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, основной частью которого является широкое использование эндоскопических методов.
Впервые отмечена эффективность применения эндоскопических манипуляций и операций в комплексном лечении сочетанных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, увеличивающаяся при использовании даларгина и нового селективного гемосорбента - «Овосорба».
Установлено, что применение в комплексном лечении хирургических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка эндоскопического криовоздействия, низкоинтенсивного лазерного излучения и да-ларгин-электрофореза способствует стимуляции выработки эндогенных опиоидных пептидов и ликвидации их дефицита при прогрессирующем течении патологического процесса, дает высокий лечебный эффект.
Показано, что широкое внедрение в практику лечения сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка эндоскопических операций и даларгина позволяет снизить летальность.
Внедрение в практику лечебных учреждений разработанных и усовершенствованных приспособлений к эндоскопическим методам обследования и лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка позволяет сократить сроки обследования и лечения больных, дает возможность избавить часть больных от операций или выполнить в более отдаленные сроки, что имеет важное практическое значение.