Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы диагностики заболеваний органов панкреатобилиарной зоны (обзор литературы)
1.1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование : 12
1.2. Компьютерная томография 21
1.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 29
1.4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование 33
Резюме 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 52
2.2. Методы лабораторной диагностики 57
2.3. Методы инструментальной диагностики 58
2.3.1. Особенности ультразвукового исследования 59
2.3.2. Фиброгастродуоденоскопия 59
2.3.3. Методика чрездренажной холангиографии (фистулографии) 61
2.3.4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 61
2.3.5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование 63
2.4. Методы гистологического исследования 66
2.5. Методы статистической обработки 66
Резюме 67
ГЛАВА 3. Методика проведения эндоскопического ультразвукового исследования органов панкреатобилиарной зоны 69
3.1. Показания, противопоказания и подготовка больных к эндоскопическому ультразвуковому исследованию 69
3.2. Техника выполнения эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны 71
3.3. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика органов панкреатобилиарной зоны в норме 84
3.4. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика органов панкреатодуоденальной зоны при патологии 90
3.4.1. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика при заболеваниях внепеченочных желчных протоков 90
3.4.2. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика при заболеваниях поджелудочной железы 99
3.4.3 Эндоскопическая ультразвуковая семиотика заболеваний БДС 112
Резюме 118
ГЛАВА 4. Результаты эндоскопического ультразвукового исследования и лечения, больных с подозрением на заболевания панкреатобилиарной зоны 119
4.1. Результаты применения метода эндо-УЗИ 119
4.2. Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на холедохолитиаз 121
4.3. Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков 129
4.4 Результаты эндо-УЗИ и лечения, больных с подозрением на опухоли БДС 136
4.5 Результатыэндо-УЗИи лечения больных, с подозрением на опухоль поджелудочной железы 143
4.6 Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на хронический панкреатит 152
Резюме 163
Заключение 164
Выводы. 176
Список литературы 177
Приложение 196
- Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование
- Техника выполнения эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны
- Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время частота воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться [Ю.А.Нестеренко с соавт., 1999; В.С.Савельев с соавт., 2001] и в развитых европейских странах составляет 12,5 заболевших на 100000 населения [Т.И.Тарасюк с соавт., 2003], в России - 9,0, Москве - 11,4 [Е.М.Аксель с соавт., 1993; Д.И.Демин с соавт., 1997]. Чрезвычайная злокачественность рака панкреатобилиарной зоны (ПБЗ) и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирургическое лечение больных сопровождается высоким операционным риском, и невозможностью выполнения радикальных операций. Их частота составляет только 4-27%, послеоперационная летальность достигает 8-22%, а пятилетняя выживаемость - всего 4 - 6% [М.В.Данилов с соавт., 1993; А.А.Мовчун с соавт., 1994; Э.И.Гальперин с соавт., 1995; В.П.Ионин, 2002; А.И.Лобаков с соавт., 2002].
Несмотря на применение современных методов исследования (ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ)), результаты лечения рака за прошедшие 25 лет значительно не улучшились [V.Savarino et al., 1983]. Ключевыми факторами, определяющими радикальность операции и прогноз пятилетней выживаемости, являются размер опухоли во время обнаружения и проникновение опухоли в крупные сосуды (воротная вена и чревный ствол) [J.Aiyama et al., 1990]. Только в случае возможной резекции опухоли R0 (приблизительно 10 % этих пациентов) операция является тактически правильным выбором и может увеличить продолжительность
жизни пациента [Cameron et al., 1991]. Таким образом, точный доопераци-онный диагноз необходим* для выбора рациональной тактики лечения и вида операции.
Актуальной является и проблема диагностики холедохолитиаза. В" последние годы заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) во всем мире резко возросла, и ею страдает каждый десятый житель планеты [Г.Г.Устинов и соавт., 1997; ЦЫНёрлок и соавт., 1999]. Холедохолитиаз отмечается в 12 - 26 % случаев острого холецистита, и в 5 - 15% - хронического холецистита [J.Moreaux, 1995; BtMillat et al., 1997; Ю.МПанцырев и соавт., 2002]. Рецидивный холедохолитиаз наблюдается в 3-20%. [О.В.Милонов и соавт., 1988; C.Machay, 1990; G. Schwab, 1992;„ А.Е.Борисов и соавт., 2002; I.C.Roberts-Thomson, 2004].
Правильность выбора метода лечения,,объема и вида хирургического вмешательства у больных с дистальной блокадой билиарного тракта определяется своевременностью установления точного топического диагноза и оценкой распространенности процесса. Дифференциальная диагностика причин дистальной блокады билиарного тракта трудна из-за сходности их симптомокомплекса. [С.Г.Шаповальянщ с соавт., 1995; N.A.Yassa et al, 1997; Г.И.Кунцевич с соавт., 1998]:
Широко применяемые сегодня современные инструментальные методы диагностики* далеко не всегда, позволяют получить ответ на-все поставленные вопросы, а некоторые методики, сложны, инвазивны, не всегда выполнимы и небезопасны, [А.С.Балалыкин,-1995; А.Ю.Васильев с соавт., 1997]. Серьезным, недостатком лучевых рентгенконтрастных методов диагностики является невозможность получения информации о распространенности процесса:
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ), как альтернативный неинвазивный метод диагностики заболеваний панкреатоби-
і і
лиарной зоны, в последние годы получил широкое распространение во многих развитых странах мира и вошел в «золотой стандарт» предоперационного обследования [F.Prat, 2000].
В России эндо-УЗИ не получило широкого практического применения и методика остается предметом научных исследований крупных медицинских центров (ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, ГКБ №31, Москва; Областной клинический консультативно-диагностический центр, г. Иркутск; РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва; ФГУ «РосЗдрава» Российский Центр Функциональной Хирургической Гастроэнтерологии (РЦФХГ), г. Краснодар). Остаются малоизученными методика* проведения исследования, эхосемиотика заболеваний, а также возможности и клиническая значимость метода. В отечественной литературе практически отсутствуют публикации, посвященные этому методу. Эти факторы и определили актуальность данной работы.
Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны путем внедрения в клиническую практику эндоскопического ультразвукового исследования.
Для ее достижения были поставлены следующие задачи:
Разработать и внедрить в клиническую практику методику проведения эндоскопического ультразвукового исследования.
Определить показания и противопоказания к проведению эндоскопического ультразвукового исследования у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.
Изучить эхографические признаки наиболее распространенных заболеваний билиопакреатодуоденальной зоны и диагностическую эффективность метода.
Определить место эндо-УЗИ в клинической практике в выборе тактики и способа хирургического лечения пациентов с заболеваниями
панкреатобилиарной зоны.
Новизна результатов исследования
В хирургическую практику внедрен новый малоинвазивный метод исследования - эндо-УЗИ. Обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.
Разработаны эхографические критерии неизмененных органов панкреатобилиарной зоны, и диагностические признаки наиболее распространенных заболеваний (желчекаменной болезни, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатобилиарной зоны).
На основании проведенных исследований и критической оценки полученных результатов определена высокая эффективность метода в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны и дооперационном определении стадии болезни.
Дана высокая оценка клиническому значению метода эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющая определять индивидуальную тактику хирургического лечения пациентов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Методика эндоскопического ультразвукового исследования является высокоинформативной малоинвазивной методикой, которая после специального обучения врачей может широко применяться в эндоскопических отделениях.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование, благодаря комбинации использования мультичастотного ультразвукового датчика с высокими частотами сканирования и эндоскопического способа доставки датчика непосредственно к зоне исследования, обладает высокой чувствительностью в обнаружении мельчайших морфологических изменений в органах и окружающих тканях, что делает его эффективным методом диаг-
ностики болезней панкреатобилиарной зоны и определения стадии распространенности злокачественных заболеваний.
3. Методика эндоскопического ультразвукового исследования имеет широкие перспективы клинического применения в связи с возможностями выбора индивидуальной тактики и вида лечения больных при различных хирургических заболеваниях панкреатобилиарной зоны, снижения частоты паллиативных операций, обоснования использования и расширения роли эндохирургических методов лечения.
Теоретическая значимость исследования. В работе заложены основы нового направления в выборе тактики и средств лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны.
Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях этой зоны, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении.
Практическая значимость исследования. Нами доказано, что эндоскопическое ультразвуковое исследование является высокоинформативным малоинвазивным методом исследования, требующим от врача специальной профессиональной подготовки, и овладения навыками ультразвуковой и эндоскопической диагностики.
Разработанная методология позволяет провести качественное эндоскопическое ультразвуковое исследование органов панкреатобилиарной системы и избежать диагностических ошибок.
Доказана целесообразность широкого клинического применения метода эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны в плановой и неотложной хирургии и гастроэнтерологии. На основании изученных ультразвуковых диагностических критериев методика позволяет диагностировать заболевания на ранней стадии их развития, дифференцировать воспалительные и злокачественные заболевания, определять распространенность и стадию болезни на дооперационном этапе.
Высокая эффективность метода* позволяет планировать характер оперативных вмешательств «и, в первую очередь, их радикальность, позволяет расширить показания к эндохирургическими- методам лечения^ снизить количество диагностических лапаротомий и паллиативных операций.
Метод эндо-УЗИ не является методом скрининга и показан в сложных диагностических ситуациях с целью диагностики и дифференциальной диагностики; болезней панкреатобилиарной зоны, определения стадии распространенности злокачественных заболеваний на дооперационном этапе до использования инвазивных методов диагностики.
Представлены технические и диагностические ограничения клинического применения эндо-УЗИ: Первые из них связаны с невозможностью доставки УЗ-датчика и манипуляции им в*зоне исследования (стриктуры верхних отделов ЖКТ, состояния после резецирующих желудок операций). Вторые связаны с физическими свойствами ультразвуковых волн (низкая глубина пенетрации при использовании УЗ-волн высокой частоты^ акустические эффекты на границе раздела сред).
Методика эндоскопического ультразвукового исследования может занять ведущее место среди современных методов обследования панкреатобилиарной зоны и может быть рекомендована для широкого клинического применения;
Сведения о практическом использовании? результатов исследования
Методика эндоскопического ультразвукового исследования внедрена < в клиническую практику отделения; эндоскопии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии г. Краснодара, а также в» эндоскопическом отделении Краевой^ клинической больницы им. проф; G.B. Очаповского г. Краснодара.
Основные положения диссертации доложены на: XII Международном конгрессе хирургов гепатологов (г. Ташкент, 2005г.), VI Конференции
гастроэнтерологов Южного Федерального округа (г. Ессентуки, 2007г.), I съезде хирургов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2007г.), заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар, 2006г.), на заседании научно - практического общества врачей-эндоскопистов г. Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар, 2007г.), XII Московском международным конгрессе по эндохирургии (г. Москва, 2008г.). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ (см. приложение №1).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - профессору А.С. Балалыкину - за предоставленную тему исследования и профессору В.И. Оноприеву за создание всех условий для его выполнения. Благодарю профессора А.В. Оноприева и весь коллектив отдела эндоскопической хирургии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
Внедрение ультразвукового исследования в клиническую практику открыло новый этап в развитии диагностики заболеваний органов брюшной полости. Высокая разрешающая способность, доступность и простота применения этого метода исследования способствовалиышрокому использованию его в хирургических клиниках. [А.А.Чумаков с соавт., 1995; Т.Б.Легостаева 1997; А.Н.Горшков с соавт., 2003]. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) на сегодняшниюдень занимает ведущее место на этапе первичной диагностики как в оценке вариантов строения поджелудочной железы, желчных протоков, желчного пузыря, так и в распознавании калькулезного, воспалительного и опухолевого поражения последних.
Общепризнанными преимуществами ТАУЗИ являются его доступность, отсутствие противопоказаний к исследованию, возможность полипозиционного исследования, достаточно высокая разрешающая способность, отсутствие лучевой нагрузки, визуализация неконтрастных конкрементов, а также возможность повторного выполнения в процессе динамического наблюдения [В.В.Митьков, 2005].
Многие авторы отмечают, что. сложности во время исследования желчевыводящих протоков чаще всего возникают при осмотре средней трети холедоха, расположенной ретродуоденально, а также при исследовании дистального отдела холедоха1 w ампулы большого дуоденального сосочка [О.Д.Лукичев с соавт., 1990; Н.Н.Филимонов с соавт., 1990; В.М.Могучевс соавт., 1995; Б.А.Сотниченко с соавт., 1998]. В тоже время по данным других исследователей [Л.МЛортной с соавт., 1989; ВЛХХарченко с соавт., 1990; В.М.Черемсин с соавт., 1999] интрапанкреа-тический отдел общего желчного протока, располагающийся в толще головки поджелудочной железы и по задней ее поверхности, в ряде случаев визуализируется достаточно отчетливо.
По данным ряда авторов, информативность ультразвукового исследования в диагностике холедохолитиаза колеблется в широких пределах — от 28,0 до-87,6% [РіСВоропаева с соавт., 1995; В.К.Гостищев СІ соавт., 1995; В.У.Раднаев с соавт., 1998; E.Trondsen et al., 1998; В.Д.Фадеев, 1999; L.Palazzo., et al. 2002].
Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз наблюдается у 0,5 — 20% больных, перенесших оперативные вмешательства на желчных путях [А.С. Балалыкин и соавт. 1995; Э.В. Луцевич и соавт., 1998; Т. Rosch et al. 1993; Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000]. Эта патология, с точки зрения диагностики, является потенциально еще более серьезной проблемой. Диагностика этих состояний затруднена по объективным причинам, что, в свою очередь, значительно повышает риск развития тяжелых осложнений: Необходимо отметить, что диагностические признаки, полученные с помощью ТАУЗИ, не достаточно надежны, т.к., например, после холецистэк-томии умеренную дилятацию холедоха (до 10мм) принято считать допустимой, кроме того, у пациентов, перенесших в анамнезе вмешательства на желчевыводящих путях или БДС, часто диагностируется аэробилия, которая существенно затрудняет обнаружение конкрементов в холедохе.
Точность метода ТАУЗИ при резидуальном холедохолитиазе по дан-нымразных исследователей составляет от 51,3 до 91% [В.М.Даценко и соавт. 1991; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1993]. При этом абсолютные УЗ-признаки оставленных камней встречаются лишь у трети больных [С.В:Смаков и соавт. 1991].
На опухоли внепеченочных желчных протоков, по данным сводных статистик, приходится 13,3-18,6% всех опухолей органов панкреатобили-арной зоны [М.И.Дауда с соавт., 1993; А.А.Мовчун с соавт., 1994; N.J.Smith etal., 1995].
До внедрения в клиническую практику ТАУЗИ основным методом диагностики патологии желчных протоков было рентгеновское исследование их при анте- и ретроградном контрастировании желчных путей [J.Suramo et al., 1979; J.Geer et. al., 1993]. Однако информация, получаемая при использовании этих методов исследования, позволяет судить лишь об уровне блокады желчного дерева и не дает сведений о характере распространения опухоли за пределы органа.
При широком использовании ТАУЗИ стало возможным не только обнаружить саму опухоль, но и пространственно исследовать органы, расположенные в непосредственной близости к желчным протокам. Это позволяет оценить распространенность опухоли по гепатодуоденальной связке, определить вовлечение соседних органов, а также выявить метастази-рование опухолевого процесса в регионарные лимфатические узлы и печень.
С помощью ТАУЗИ удается выявить опухоли желчных протоков относительно малых размеров. Это связано с тем, что опухоль желчного протока достаточно рано манифестирует развитием механической желтухи, вызванной обтурацией желчного протока. При этом при ТАУЗИ выявляется косвенным признак этого патологического процесса — холангиоэтказия [P.Gunter et al., 1983]. Низкая резектабельность опухолей желчного протока (в приделах 10-15%) объясняется тем, что эта патология имеет злокачественный характер течения, даже незначительное распространение опухоли за пределы стенки протока приводит к вовлечению в процесс сосудов и окружающих органов, поражению лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, что не позволяет выполнить радикальную операцию.
В связи с этим ранняя диагностика опухолей желчных протоков имеет большое практическое значение [O.M.Van Delden et al., 1997].
Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Эндоскопическое ультразвуковое исследование органов панкреато-билиарной зоны было предпринято у 421 пациента, в полном объеме оно было выполнено у 397 (94,3%) пациентов, а у 24 (5,7%) пациентов выполнить исследование в полном объеме не удалось. У 5 (1,2%) пациентов исследование было прекращено в связи с беспокойным поведением; у 19 (4,5%) пациентов исследование было выполнено не в полном объеме вследствие перенесенных ранее оперативных вмешательств на желудке, ДНК и внепеченочных желчных протоках (резекция желудка по Б-2 — 7 пациентов, состояние после ПДР — 8 пациентов, состояние после наложения ХДА - 4 пациента).
Эндо-УЗИ выполнялась в положении больного на левом боку после предварительно выполненной премедикации. Осмотр выполняли из стандартных положений эхо-эндоскопа в различной последовательности в зависимости от характера заболевания и локализации патологических изменений.
В начале исследования эндоскоп проводился в нижний горизонтальный отдел ДПК. После тщательной аспирации воздуха-баллон, окружающий датчик для облегчения акустического контакта со стенкой кишки, заполнялся жидкостью. Из этого положения хорошо визуализировался абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, брыжеечные сосуды, крючко-видный отросток головки ПЖ. Далее аппарат выводился в вертикальный отдел ДПК. Из этого положения осматривались головка поджелудочной железы, І ШІ, БДС в поперечном сечении, дистальный отдел холедоха. Затем эндоскоп смещался в луковицу, из которой наиболее адекватно визуализировались головка и перешеек поджелудочной железы, сосуды гепато-дуоденальной связки, желчные протоки от уровня БДС до бифуркации и желчный пузырь. После этого аппарат извлекался в среднюю треть тела желудка. Из данного положения осматривались тело поджелудочной железы с 11Ш, воротно-брыжеечное венозное соединение, селезеночные сосуды. В завершении исследования из верхней трети желудка осматривались хвост поджелудочной железы, аорта и чревный ствол. Более подробно методика проведения эндо-УЗИ описана в 3 главе.
Технически правильное выполнение эндо-УЗИ позволяло осмотреть все отделы холедоха, поджелудочной железы и главного панкреатического протока (рис. 2.3). А. Больной Ш. 64г. Диагноз: Деструктивный панкреатит. В дилатиро-ванном холедохе (1), определяется флотирующий гиперэхогенныи сигнал (2) до 7 мм дающий акустическую тень; в области ампулы БДС (3) определяется гиперэхогенныи сигнал (4) с акустической тенью до 3 мм в диаметре - «вклиненный» конкремент ампулы БДС. Диагностическая точность метода эндо-УЗИ достигается за счёт использования высоких частот ультразвука (5-7,5 МГц), обеспечивающих высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное традиционному УЗИ, компьютерной и магнитнорезонансной томографии, ЭРХПГ. Оборудование и инструменты. В своей работе мы использовали аппаратный видеоэндоскопический комплекс на базе фирмы «Olympus», EVIS EUS EXERA, Япония, который включает в себя: 1. Видеоэндоскопический центр CV-160 2. Осветитель CLV-160 З. Ультразвуковой эндоскопический центр UM-60 4; Радиальный ультразвуковой гастровидеоскопОЕ-І Мг 160 2.4. Методы гистологического исследования; Резецированные в ходе оперативных вмешательств фрагменты органов и тканей- подвергались гистологическому исследованию: Операционный; материал, фиксировался? в 10% растворе нейтрального формалина; обезвоживался в спиртах; восходящей концентрации; заливалсяш парафин: Гистологические срезы окрашивались [Д:Є. Саркисов с соавт., 1996] гема-токсилин-эозином; пикрофуксином (по Ван-Ризону) и; исследовались на светооптическом микроскопе при различных увеличениях. Являясь «золотым стандартом» диагностики; морфологический метод использовался нами при определении диагностическойэффективностиэндо-УЗИ:
Техника выполнения эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны
Исследование начинают по методике проведения1 стандартной ФГДС в положении пациента на левом боку. Поскольку эхоэндоскоп имеет достаточно длинный ригидный конец, процедура требует высокой квалификации врача-эндоскописта. Введение эхоэндоскопа за глоточное кольцо осуществляется при постоянном визуальном контроле. После того как дистальная (изгибаемая) часть аппарата, ориентированная, по оси ротоглотки, проводится за корень языка, идентифицируются черпаловидные хрящи, преддверие гортани и голосовые связки. Затем тело аппарата ротируется по часовой стрелке до принятия визуально вертикального расположения хрящей и дистальный конец эхоэндоскопа плавно подводится к левому глоточному синусу. Далее эндоскоп, согласуясь с актом глотания, без насильственных движений вводится в проксимальные отделы пищевода.
Проведение эхоэндоскопа в лДПК через привратник также может вызывать определенные затруднения. Для их преодоления необходимо расположить дистальний конец аппарата перед привратником, затем, учитывая косое направление обзора прибора, ориентировать просвет привратника ниже поля зрения аппарата до его исчезновения, после чего провести дистальный конец эхоэндоскопа за привратник в луковицу ДПК и по-стбульбарные отделы до уровня нижней горизонтальной ветви ДПК. После чего винты аппарата устанавливают в нейтральное положение для выравнивания дистального конца аппарата вдоль продольной оси нисходящего отдела ДПК. Позиция (1) - желудок. В этой позиции; эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны тело и хвост поджелудочной І железы. Обнаружению1 и исследованию этих анатомических отделов поджелудочной железы помогают следующие анатомические ориентиры: селезеночная, артерия; и; вена, левая почка; селезенка; верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, аортам
Позиция (2)- луковица двенадцатиперстной кишки. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны головка и тело поджелудочной железы, внепеченочные желчные протоки; желчный пузырь. Ориентирами!ДЛЯІ обнаружения и исследования этих органов; являются: воротная; верхняя брыжеечная иселезеночная вены;
Позиция (3) - нисходящая часть двенадцатиперстной; кишки. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны; головка? поджелудочной железы, крючковидныи отросток поджелудочной железы, большойї дуоденальный сосочек, желчный пузырь. Обнаружению и исследованию этих анатомических объектов помогают следующие основные анатомические ориентиры: аорта; нижняя полая вена; верхняя брыжеечная артерия и вена; воротная вена.
Рекомендуемый порядок сканирования: желудок(І) — нисходящая часть ДПК(3) - лДПК(2) или нисходящая часть ДПК(З) - лДПК(2) -желудок(І). Последний порядок сканирования; является наиболее традиционным. Позиция - (3) Сканирование из нисходящей) части двенадцатиперстной кишки.
Эта позиция является; наиболее сложным- этапом исследования пан-креатобилиарной зоны. В зависимости от изгиба эндоскопа на начальном этапе выделяют две методики осмотра головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.
Продольный метод - данная манипуляция обеспечивает получение продольного изображения головки поджелудочной железы (сканирование ведется параллельно аорте и нижней полой вене). К преимуществам данного метода сканирования относятся: возможность получения более широкого изображения, головки поджелудочной железы и относительная легкость получения продольного изображения»общего желчного протока и главного панкреатического протока вблизи большого дуоденального сосочка. Недостатком является то, что на этапе освоения метода ЭУС специалисты могут испытывать сложности при идентификации БДС.
Поперечный метод - данная техника сканирования обеспечивает получение поперечного изображения головки поджелудочной железы, аорты и нижней полой вены. Преимуществами данной методики является относительная простота выполнения и то, что она позволяет достаточно легко распознать большой дуоденальный сосочек. Существенным недостатком является то, что при данной позиции эндоскопа невозможно получить продольное изображение общего желчного протока.
Так как для проведения качественного осмотра и детализации осматриваемых структур необходим полипозиционный и полипроекционный осмотр, то на практике наиболее часто применяется комбинация методов продольного и поперечного осмотра.
Дистальный конец эхоэндоскопа подводится к верхушке луковицы ДПК. Затем малый винт и, следовательно, конец эндоскопа поворачиваются направо и эндоскоп подтягивается назад для получения укороченного подтянутого положения эндоскопа, аналогично технике выполнения ЭРХПГ (техника подтягивания эндоскопа). Эндоскоп достигает нисходящей части лДПК (рис. 3.2).
Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков
В ходе проведения эндо-УЗИ было установлено, что диаметр общего желчного протока в группе пациентов с хроническим осложненным панкреатитом находился в пределах от 5 до 15мм, при этом у 35 (30,9%) пациентов этой группы, по данным эндо-УЗИ, имелась дилатация холедо-ха.
В группе пациентов с установленным диагнозом хронического не-осложненного панкреатита (п=34) признаков панкреатической и желчной гипертензии выявлено не было.
У 34 (30%) пациентов с осложненной формой хронического панкреатита был установлен диагноз хронического калькулезного панкреатита. Панкреатолитиаз был выявлен у 34 (100%) пациентов, при этом размеры панкреатолитов колебались от 3 до 24мм. Вирсунголитиаз был выявлен у 30 (88,2%) пациентов, при этом размеры вирсунголитов колебались от 2 до 10мм.
У 54 (47,8%) пациентов в ходе проведения эндо-УЗИ были выявлены кисты паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатические кисты: у 27 пациентов кисты локализовались в головке поджелудочной железы, у 11 пациентов — в теле поджелудочной железы, у 4 пациентов - в хвосте поджелудочной железы.
Кисты сальниковой сумки были выявлены у 12 пациентов, у 3 пациентов имелись кисты в стенки желудка, у 8 пациентов - стенки ДПК. При этом 12 (22,2%) пациентов имели сочетание этих патологических состояний.
Размеры кист паренхимы поджелудочной железы колебались от 5 до 60мм. Размеры парапанкреатических жидкостных скоплений находились в пределах от 15 до 200мм.
В качестве дополнительного метода диагностики в группе пациентов с установленным диагнозом осложненного хронического панкреатита была применена ЭРХПГ (п -86). После применения эндо-УЗИ в группе пациентов, направленных с подозрением на хронический панкреатит, был выявлен ряд сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания (табл. 4.6.6).
В группе из 147 пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом хронического панкреатита 98 (66,6%) пациентов после предварительной подготовки были прооперированы (табл. 4.6.7), у 49 (33,3%) пациентов были использованы консервативные методы лечения.
Тактика лечения больных с хроническим панкреатитом была индивидуальной: у 13 пациентов в качестве предоперационной подготовки, учитывая степень и давность желтухи, было выполнено наружное чре-скожно-чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗ- и R -контролем, пункционная биопсия очаговых образований поджелудочной железы под УЗ-контролем была выполнена у 17 пациентов. Прямые хирургические вмешательства на поджелудочной железе были выполнены у 56 больных, малоинвазивные хирургические операции в виде чрескожной пункции и дренирования жидкостных образований под УЗ-контролем — у больных. Эндоскопические вмешательства в виде ЭПТ, вирсунголити-экстракции, цистдуоденостомии были выполнены у 25 пациентов, паллиативные операции в виде эндоскопического стентирования желчных протоков - у 2 пациентов. Паллиативная лапаротомия с наложением обходных гастроентеро- и холецистоентероанастомозов была выполнена у одного пациента.
Из них у 5 (23,8%) пациентов были выявлены признаки острого панкреатита, у 9 (42,8%) больных выявлены злокачественные новообразования панкреатобилиарной зоны, у 1 (4,8%) пациента был.выявленхоледо-холитиаз; еще в одном случае выявлена пенетрирующая язва лДПК. У 5 (23,8%) пациентов из этой группы в ходе проведения эндо-УЗИ патологии панкреатобилиарной зоны выявлено не было.
Все пациенты (п= 16) с выявленными по данным эндо-УЗИ заболеваниями панкреатобилиарной зоны были прооперированы. Перечень оперативных, вмешательств, выполненных в этой группе пациентов, представлен в таблице 4.6.9.
Морфологическое подтверждение установленного с помощью эндо-УЗИ диагноза было получено у 77 (52,4%) пациентов. Из них в 67 случаях морфологический диагноз был поставлен по данным операционного материала и интраинтраоперационных биопсий. В 10 случаях морфологический диагноз был поставлен по данным биопсийного материала, полученного в ходе чрескожных биопсий под УЗ-контролем. У 70 пациентов диагноз был поставлен на основании данных инструментальных методов исследования.