Введение к работе
Актуальность исследования. Хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным, а в ряде случаев единственным методом лечения язвенной болезни; несмотря на широкое использование в клинической практике современных противоязвенных препаратов частота перфораций, кровотечений и летальность при язвенной болезни не претерпели существенных изменений t Carrella С. et al.,1987; Lee S. et al.,1988; Walker L.G.,1988 J.
В хирургии дуоденальной язвы, в последние 20-30 лет, преобладающей стала тенденция к максимальному сохранение желудка и постепенно приоритет метода выбора перешел от обширных резекций к органосберегашшм операциям с ваготомией. Концентрированным выражением этого физиологического направления в желудочной хирургии стала операция селективной проксимальной ваготомии. СПВ получила широкое распространение, благодаря сочетание лечебной эффективности с относительной безопасность!), но нельзя забывать, что это полостная операция, выполняемая под общим обезболиванием, которая имеет строгие показания ( Панцырев D.H. и соавт.,1988; Hoilender L.F. et al.,1987; Hulholland M.tf. et al.,1989 1.
Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, активно развивавшаяся в последние годы, заняла прочные позиции в диагностике и открыла новые пути лечения язвенной болезни. Разработанные к настоящему времени методы локальной эндоскопической терапии дуоденальной язвы ( местные инъекции в края и дно язвы репарантов, биостимуляторов, противовоспалительных средств; нанесение защитных пленок; холодовое; лазерное фото -воздействие ), являясь эффективными в процессе лечения, не способны обеспечить пролонгированный защитный эффект, что вкупе с сохраненной кислотопродукцией обуславливает быстрый рецидив заболевания после прекращения терапии ( Панченков Р.Т. и соавт.,
1984; Керин В. В. ,1986; Балалыкин А. С. и соавт. .1987 1.
Соединение возможностей лечебной эндоскопии с патогенетически обоснованными, хирургическими принципами лечения дуоденальной язвы открывает заманчивую возможность выполнения эндоскопического вмешательства, аналогичного по -.воей направленности операции СИВ, без проведения лапаротомии. Из предложенных конкретных форм эндоскопической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка ( трансторакальная ваго-симпатико-спланхникотомия'I Ких Е.,19Б7 1, эндоэзофагеальная криоваготомня ( Rodgers В.Н. et al.,lS80 ), лазерная интрагастральная ваготомия I Sankar H.Y. et al.,1987; Radford C.H. et a1.,1988 1) наибольший интерес для клинической практики представляет экспериментальные работы H.Schapiro et al., [19781 и P.Devar et al.,11982), посвященные химической невротомии. Авторы доказали, что этанол в концентрации 25-30%, при введении в подслиэистый слой фундального отдела желудка эффективно подавляет кислотопродукцию за счет селективного разрушения волокон и ганглиев мейсснерова сплетения, в то время хак архитехтоника близлежащих тканей и число париетальных клеток существенно не изменяется.
Назревшая необходимость создания неоперативного метода лечения дуоденальной язвы, опираоцегося на хирургические подходы к проблеме определяет актуальность проведения специального исследования, посвященного клиническому воплощению идеи эндоскопической ваготомии на уровне подслизистого слоя фундального отдела желудка и ее всесторонней оценке по ряду объективных критериев, что имеет несомненное научное и практическое значение.
Цель работы. Разработка эндоскопического метода лечения дуоденальной язвы, основанного на хирургических принципах решения проблемы, внедрение его в клиническую практику и оценка результатов применения у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
1.Выработка рациональной методики эндоскопической медикаментозной блокады < ЭМБ ) кислоголродуцирующей зоны желудка, выявление осложнений и путей их профилактики.
2.Изучение влияния ЭМБ на секреторнуп и моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
3.Изучение влияния ЭМБ на морфологическое строение слизистой оболочки желудка.
4.Изучение эффективности метода ЭМБ в плане купирования обострения и достижения ремиссии заболевания у больных с хронической дуоденальной язвой, а также при рецидиве язвенной болезни после оперативных вмешательств на желудке.
5.Определение эффективности подавления кислотообразования у больных с язвенным гастро-дуоденальным кровотечением при выполнении ЭМБ в экстренной ситуации.
Научная новизна. Впервые, на основании проведенного клинического исследования, с использованием корректных методических подходов и адекватных, современных методов исследования разработана рациональная методика эндоскопической медикаментозной блокады кислотопродуцирующей зоны желудка на уровне подслизистого слоя фундайького отдела желудка и произведена ее всесторонняя объективная оценка.
Установлено, что ЭМБ приводит к снижений кислотопродуцируицей функции желудка в среднем на 35-45%. Показано, что выполнение ЭШ5 не вызывает нарушений двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта у большей части больных, а выявленные изменения тонуса и сократительной активности желудка не приводят к замедленно окончательных темпов опорожнения желудка.
Впервые морфо-функциональное состояние слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка изучено на значительной
2-ilb
клиническом материале у «Зольных дуоденальной язвой и у тех же больных в ближайшие и отдаленные сроки после ЭМБ.
Доказана эффективность метода в плане купирования обострения и достижения ремиссии заболевания у больных с хронической дуоденальной язвой.
Получены новые данные о зависимости между характером воздействия ЭМБ на кислотопродукци» и причинами рецидива язвенной болезни после оперативных вмешательств на желудке.
Подтверждена целесообразность выполнения ЭМБ в экстренной ситуации в качестве одного из компонентов, повышавших надежность эндоскопического воздействия при язвенном кровотечении.
Практическая значимость. В результате проделанной работы разработан и внедрен в клиническуо практику способ неоперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, опирающийся на хирургические принципы решения проблемы.
Доказана целесообразность использования ЭМБ в комплексе консервативной терапии у больных с хронической дуоденальной язвой и рецидивом язвенной болезни после операции, протекавших на фоне повышенной кислотопродукции.
Обоснована необходимость включения ЭМБ в комплекс методов неоперативного гемостаза, хоторый в большинстве случаев позволяет избежать неотложной операции по поводу язвенного гастро-дуоденаль-ного кровотечения и провести хирургическое лечение в .плановом порядке после полноценной подготовки и обследования пациентов.
Апробация работы.Основные положения диссертации доложена к обсуждены на межкафедральной научной конференции П МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (Москва,1986);межкафедральной базовой научной конференции молодых ученых П МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (Москва. 1987) традиционной 16 городской конференции молодых ученых НИИ скорой помощи им.СВ. Склифосовского (Москва,1987); пленуме правления Проблемной комис -
-гасни по неотложным состояниям в хирургии (Симферополь,1988); секции хирургической эндоскопии, хирургического общества г. Москвы н Московской области (Москва,1988); Всесоюзной конференции по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта (Москва,1989).
Публикации.По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и обьем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 463 источника, из них 293 отечественных и 170 иностранных авторов.