Введение к работе
Актуальность, б, последние годы проблема лечения боль них желчнокаменной болеаігьн и ее ослодненнй приобрела особую актуальность. Причинами этого являются, во-первых, неуклонно продолжающийся рост числа больных о зтой патологией, во-вторых - увеличение среди них числа лиц пожилого и старческого возраста. Эти факторы преимущественно являются причиной возрастания как абсолютного числа хирургических операций при данной патологии, _ так и количества операций, выполненных у больных преклонного возраста. Это, в-свою очередь, способствует увеличению числа, больных с постхолецистэктшйчёским синдромом (Милонов O.fi. с Ьоавт. ,197?; Петровский В.В. о со-ав'т;, 1980;Панцирев Ю..МІ, Гааликгер Ю.И. ,1984; Эемсков В.В. о соазт., 1986; Гальперин:Э.И. о соавт., 1989; Bazary U., 1984; и др.)'л . .
Отмечается рбст больных,, кот >рый в основном обусловлен резидуальным и рецидивным холедохрлитиазом, стенозом большого дуоденального соска (ЕЛО, ятрогенним повреждением внепе-ченочных делчних путей и патологией билиодигестивных соустий . (Вахидов. В.В., 1981; Алиев'М. А., О ооавг., 1991; Арипов У.А., с соазт., 1991; НаЗЫров Ф.'Г., 1994). При этом следует отметить, что увеличении числа'больных с неблагоприятными исходами способствуют и операции; выполненные по экстренным показаниям, особенно в ночное.время, когда диагностические и Оперативные возможности несравнима о возможностями" при плановых вмешательствах. Большинство этих больных в недалеком прошлом нуждались в технически сложных и рискованных повторных операциях в связи с нераспознанными^ , ибэ неадекватно коррегНрбванкыии во время первого сперативного і меШательотва поражениями.холедоха, большого.дуоденального соска (БДС) и патологии билиодигестивных (БД) соустий.
К сожалению, результаты, повторных, операций на желчных протоках/ частота которых достигает 24-37.(Нвчаи-А.И. о соавт. , 1980; Краковский А.И., 1980) не могут считаться удовлетворительными: остаются достаточно высокими летальность лі частота послеоперационных осложнений, особенно у подилых больных, 'йменщих сопутствующие заболевания. Кроме того установлено, что производимые при этой патологии бшшодигеотив-ные- анастомбзы- не всегда' достаточно эффективны й нередко способствуют ухудшения уолОвий для оттока панкреатического секрета, так как остается неустрайенным стеноз БДС, приводящий к формнроваййга поданастомоэногр "слепого мешка" о после-
E -
дующим развитием терминального холангита и рецидивирующего панкреатита (Мовчун А.А.,1084; Гальперин Э.Н. а соавт,, 1985; ЯнгибаевЭ., 1987;Арнпов У.Л., 1988; Гостгацев В.К. о соавт., 1989). Поэтому, оптимальним вариантом вмешатедітгва в подобных ситуациях является паіїїишосфинктеротошш (ПСТ).
Альтернативным методом лечения стала яндоскопическая папиллосфинктеротомия, предложенная в 1973 году -K.Kawai et.al., а также позже Classen Q. и Demllng L. (1974), открывшая перспективы, лечения этого .тяжелого контингента больных без выполнения полостных операций и связанных с ними послеоперационных осложнений, . . '. '
Однако, до настояйвгр времени нет единого мнения в оценке преимуществ эндоскопической коррекции, а приводимые, данные недостаточно аргументированы и нередко обоснованы на односторонней оценке полученных' результатов. :
Наиболее оправданным нвлнется не противопоставление;. а
сравнительная оценка. аффектив|юстй этих методов прнмёнительу
но к конкретным условиям, зависящим от общего. СОСТОЯНИЯ
больных и характера патолргшескогб процесса. Практически
отсутствуют работы, в которых приведен критический анализ
результатов эндоскопических вмешательств в комплексном лече
нии осложнений, вовнйкаадих после проведения операций на
келчных путях, выполненных в уодовнях специализированного
отделения. .'''
В связи о этим,- цельи настоящего исследования ввилась-
разработка.комплекса мер, позволяющих улучшить способы дкаг*
ноотяки и лечения больных с .послеоперационной-патологией бк-
лиаряого. тракта путем применения эндоскопических вмешатель
ств^ -. " .'.'.-"
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи исследования: .-
1. изучить диагностическую '.' значимость эндоскопических методов исследования пря послеоперационной патологии желче-выводящих путей (реаидуальный холедоходитиаз, стеноз большого дуоденального соска и нарушение проходимости билиодигес-тмвных соуотйй).
2.Уточнить показания и противопоказания к различным видам, эндоскопических операций при вышеуказанных видах патологии. ." "
З.На основан аналитической оценки андоскОяическнх вмешательств определить тактику применения и выбор способа
здоскопнческого вмэиательства при'комплексном лечении боль-и о послеоперационной патологией бішіарного тракта.
, Научная новизна- работы. Впервые, }іаучно обосновала и заработала методика эндоскопической коррекции патологии би-ііоднгєстивннх соустий путем применения диатермокоагуллцш! и злиллосфинктеротомни, позволяющая устранить осложнения и «достатки проведеннях операций на желчных-путях. Это iiqpeo-іет существенно улучшить результаты лечения доЭрскачествен-іх. поралений делченыводяннх путей у больных с их послеопе-вдионной патологией.
Установлена высокая эффективность эндоскопических нме-ітельств при послеоперационной патологии желчевьшодящих пулі; . На основании глубокого анализа применения зндоскопичес-;іх вмешательств дано обоснование расширенного применения здоскопкчеекпх вмешательств припослеоперационной патология илиарного'тракта.
Практическая значимость работы. Впервые. обобщен опыт римекення эндоскопических вмешательств в комплексном лече--іи . Больных с послеоперационной патологией хелчегыводлщих ^тей в условиях специализированного отделения.
'Показана.высокая эффективность применения эндоскопичео*
w вмешательств при послеоперационной патологии билиарного
эакта. "
На основании современных неинвазивных и эндоскопических зтодов диагностики на большом клиническом материале разра-. этана схема обследования больных с послеоперационной пато-згией желчных, путей, что позволяет чётко определить харак-;р патологических ' изменений в желчных-путях и билиодигео-1вных анастомозах.
Внедрение: Результаты проведенного'исследования внедре-, і в научную и практическую работу отделений хирургии печени желчных путей, портальной гипертенэии, а-также отделения щоскоїшй Научного Центра хирургии юл. В.В.Вахидова МЗ Рео-гблики Узбекистан и в хирургическом отделенит ЦКВ N 1. -Апробация работы Проведена на Республикаіской конферен-іи по "Реконструктивной я восстановительной хирургии" (Таш-шт, октябрь, 1994).. На межотделенческой научной кшферен-ш НЦХ им., акад. В.В.Вахидова (октябрь 1995). На межотде-!Нческой научной конференции ТАШГШ (март 1996 г). Ю РУз
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных
- „1 -
райот.
Qfri'?!j. " структура диссертации, текстовой материал диссертации излолен i;a 131 страницах машшюпкси, иллюстрирован 19 таблицями, 16 рисунками и 4 схемами.' Диссертация состоит ив пеєдоішя, і глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Списс:-; гспольэоваикой литературы содержит 157 источников, из клторих ЄЗ иностранных авторов и 101 - авторов СНГ.
Основные положення диссертации, выносимте на ааяпту:
1.Эндоскопическая диагностила рецидивного или рьиодуального холедохолитиааа, стеноза БДС и руоцових сулений ранге налгжоших озпнодигестнвньм анастопоїюз яиллетсд главенствующим методом при комплексном инструментальном исследовании сольні;;;, позволяющие уточнить диагноз я выбор тактики лечяшя.
Е.ПрчдлсАенная этагшссть инструментальных методов диагностики при послеоперационной патологии желчевыводнсуж путей позволяет оптимизировать последователь пост1! диагностичэскнх ш-ропрьятий и іщбор эндоукопического или хирургического метода лечения.
. 3.Конкретизирована роль эндоскопических вмешательств в коррекции послеоперационной патологии мелчевыводящих путей как альтернативы реконструктивным хирургическим вмешательства*! на вноле-чеьочных желчных путях.