Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Характеристика пострадавших 31
2.2. Определение степени тяжести пострадавших 36
2.3. Инструментальные методы обследования 38
2.4. Традиционные хирургические вмешательства 41
2.5. Эндохирургические вмешательства 42
2.6. Статистические методы обработки 46
ГЛАВА 3 Анализ применения эндохирургических методов в диагностике и лечении ранений груди 48
3.1. Анализ тактики в зависимости от ранения органов и анатомических образова ний груди 53
3.1.1. Ранение лёгкого 53
3.1.2. Ранение диафрагмы 63
3.1.3. Ранение перикарда и сердца .70
3.1.4. Ранение сосудов грудной стенки .72
3.2. Анализ применения ВТС в зависимости от локализации ран .80
3.2.1. «Диафрагмальная» зона 80
3.2.2. «Сердечная» зона 82
3.2.3. «Диафрагмально-сердечная» зона 83
3.2.4.«Подмышечная» зона 85
3.2.5. «Лопаточная» зона 86
3.2.6. «Околопозвоночная» зона 87
3.2.7. Множественные односторонние ранения груди 88
3.2.8. Двусторонние ранения груди .89
3.3. Конверсия ВТС в торакотомию з
ГЛАВА 4 Анализ клинических наблюдений с традиционной хирургической тактикой в свете возможного применения эндохирургических технологий 101
4.1. Анализ тактики в зависимости от ранения органов и анатомических образова ний груди 102
4.1.1. Ранение лёгкого 102
4.1.2. Ранение диафрагмы 109
4.1.3.Ранение перикарда и сердца 111
4.1.4. Ранение сосудов грудной стенки 114
4.2. Анализ тактики в зависимости от локализации ран .122
4.2.1. «Диафрагмальная» зона 122
4.2.2. «Сердечная» зона 126
4.2.3. «Диафрагмально-сердечная» зона 132
4.2.4.«Подмышечная» зона» 134
4.2.5. «Лопаточная» зона 136
4.2.6. «Околопозвоночная» зона 137
4.2.7. Множественные односторонние ранения груди .140
4.2.8. Двусторонние ранения груди 144
4.3. Анализ традиционных хирургических вмешательств с позиции возможного применения ВТС 148
4.3.1. Дренирование плевральной полости и первичная хирургическая обработка ран 148
4.3.2. Атипичная торакотомия 152
4.3.3. Типичная торакотомия .154
ГЛАВА 5 Сравнительная оценка различных видов хирургических вмешательств и разработка критериев применения эндохирургических технологий при ранениях груди 162
5.1. Результаты применения эндохирургических технологий 163
5.2. Результаты применения традиционных вмешательств 168
5.3. Разработка обоснованных критериев применения эндохирургических технологий в стандартизованных группах 177
ГЛАВА 6 Применение видеоторакоскопии в лечении осложнений проникающих ранений груди
6.1. Свернувшийся гемоторакс 183
6.2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение 194
6.3. Эмпиема плевры 199
6.4. Инородные тела плевральной полости 201
6.5. Персистирующее поступление воздуха и не разрешающийся пневмоторакс 205
6.6. Конверсии ВТС 207
6.7. Результаты ВТС 208
Заключение 211
Выводы 229
Практические рекомендации 230
Список сокращений .232
Список литературы
- Определение степени тяжести пострадавших
- Ранение перикарда и сердца
- Ранение диафрагмы
- Персистирующее поступление воздуха и не разрешающийся пневмоторакс
Определение степени тяжести пострадавших
Проникающие ранения груди (ПРГ) в структуре повреждений груди составляют по разным данным от 1% до 33,1% пострадавших, поступающих для лечения [32; 80; 81; 283; 339].
Ориентированное в основном на лечение заболеваний, гражданское здравоохранение России в начале 90-х годов столкнулось со значительным ростом травматизма. Это было связано с негативными социально-экономическими явлениями тех лет: расслоением общества, нарастанием миграционных процессов, военными конфликтами, породившими значительный рост числа ранений, по большей части криминальных. Медицинская ситуация начала 90-х годов сблизила позиции гражданской и военно-полевой хирургии [3].
Характерной особенностью хирургии повреждений является то, что пациенты со схожими по характеру ранениями, тяжестью состояния и повреждениями нередко получают различное лечение, а развивающиеся при этом осложнения требуют длительного и дорогостоящего лечения [17; 40; 348; 206; 258; 311; 399]. Всё вышесказанное свидетельствует об отсутствии общих подходов к лечению ранений груди, что делает эту проблему неотложной хирургии актуальной до настоящего времени [12; 27; 32; 136; 154; 160; 173; 183; 278; 286; 315; 338; 363].
История о первых вмешательствах при ранениях груди относится к периоду античности и связана с именем Гиппократа [280; 326]. Активное развитие торакальной хирургии началось лишь с конца XIX века [203]. Наибольшее значение имеют работы Л. Рена и Ф. Тренделенбурга, а в России - И.И. Грекова [54; 237; 259]. При этом основы эндоскопической торакальной хирургии были заложены задолго до этого. Основоположником эндоскопической хирургии по праву считают терапевта, профессора Г.К. Якобеуса (H.C. Jacobeus). Тем не менее, идеи применения эндоскопии появились более чем за 100 лет до Якобеуса [224]. В 1805 году P. Bozzini разработал один из первых эндоскопов. В 1867 году в Ирландии Ф.Р. Круиз впервые произвёл осмотр полости эмпиемы плевры через искусственный плевраторакальный свищ с использованием модифицированного им самим цистоскопа конструкции Desormeaux (1853) и в последствие опубликовал свои наблюдения [205]. Первые упоминания о применении эндоскопических методов в диагностике ранений груди относят к 1870-1871 годам и связаны с именем Christian Fenger [251]. Последующий прогресс в развитии эндоскопической торакальной хирургии был связан с развитием методов лечения туберкулёза [133]. Опыт торакоскопических плеврокаустик позволил использовать торакоскопию и при ранениях груди. По данным О.М. Авиловой (1986) первая в СССР торакоскопия при ранении груди была выполнена Ф.Н. Шеба-новым в 1944 [8]. За рубежом приоритет использования торакоскопии при ранениях груди принадлежит бразильцу J.M.С. Branco (1943) [134]. В дальнейшем, до начала девяностых годов, проблеме применения торакоскопии при ранении груди были посвящены немногие публикации, как в СССР так и за рубежом [9; 175; 223; 391].
Последнее десятилетие двадцатого века было связано с новыми технологическими решениями в развитии эндоскопической хирургии. За этим последовал рост числа публикаций, достигших максимума в первом десятилетии XXI века. Но, начиная с 2011 года, количество публикаций снизилось. Уменьшение числа публикаций, тем не менее, не свидетельствует о безусловном решении всех проблем, связанных с применением эндохирургических технологий в лечении пострадавших с ранениями груди и их осложнений, а свидетельствует о необходимости переосмысления накопленного опыта.
Современная тактика при ранениях груди основана на оценке тяжести повреждений и степени физиологических нарушений у пострадавших [6; 13; 38; 120; 132; 154; 174; 201; 204; 267; 268; 269; 299; 337]. В зависимости от степени этих нарушений были выделены три тактические группы [160]. Первая группа - пациенты с остановкой сердечной деятельности, отсутствием витальных функций, но с сохранённой электрической активностью сердца или с неизбежной угрозой остановки сердечной деятельности. Таким пострадавшим показано выполнение реанимационной торакотомии. В США такую торако 12 томию производят в условиях реанимационного отделения (Emergency room thoracotomy) без проведения предварительного обследования, что является основным этапом сердечно-лёгочной реанимации с целью стабилизации артериального давления, сердечной деятельности и деятельности головного мозга [151; 228]. Торакотомия, выполняемая вне операционной, сопровождается высокой летальностью и большим количеством осложнений [156; 174; 177; 178].
Ко второй группе отнесены пострадавшие с артериальной гипотонией, но без непосредственной угрозы остановки сердечной деятельности. Этим пострадавшим торакотомию выполняют в операционной. В ходе проведения реанимационных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики, одновременно проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) по программе Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) [185]. Если позволяет состояние пострадавшего, то выполняют обзорную рентгенографию груди и живота.
Показания к торакотомии в зарубежных источниках во многом совпадают у разных авторов [69; 249; 332; 369]. Однако эти показания отличаются оценкой темпа продолжающегося кровотечения [249; 360], длительностью и интенсивностью поступления воздуха при затруднённом расправлением лёгкого [242; 365; 382].
В отечественных источниках абсолютными показаниями к торакотомии являются: массивное внутриплевральное кровотечение, ранение сердца, сосудов средостения и шеи, ранение трахеи и крупных бронхов, пищевода, невозможность исключения ранения диафрагмы [67]. Также показаниями к типичной то-ракотомии (ТТ) являются напряженный пневмоторакс, который не удается устранить при помощи пункций и ДПП, ранение грудного лимфатического протока, наличие инородного тела в легком, в средостении и в плевральной полости [64]. Как видно из вышеперечисленных показаний, отсутствует разделение показаний к торакотомии на абсолютные и на относительные.
Третья группа - пострадавшие, находящиеся в стабильном состоянии и не нуждающиеся в неотложной торакотомии. По многочисленным данным как отечественной, так и зарубежной периодики основным методом лечения у таких пациентов является ДПП [32;93; 110;126; 147; 160; 189; 216; 288; 338; 346; 368;]. По данным различных авторов соотношение ДДП / ТТ составило: 79% / 15% [278], 78,5% / 15% [249], 75% / 5,2% [338], 80-86 / 14 – 20% [160], 85% / 8% [141], что свидетельствует о преобладающем количестве не тяжёлых ранений. Из немногочисленных отечественных источников выяснено, что ДПП было выполнено у 19,3% пострадавших с ПРГ а ТТ - у 80,6% [67]. По другим данным частота ТТ составила 8-12% [26].
Ранение перикарда и сердца
Для выполнения эндохирургических операций применяли эндовидеохирур-гический комплекс “Karl Storz”: монитор жидкокристаллический 19 дюймов; видеосистему IMAGE 1 HUB; головку видеокамеры H3-Z HD; источник холодного света «Xenon 300», высокочастотный электрохирургический аппарат AUTOCON II 400, располагавшиеся на базовой видео стойке. Использовали волоконно-оптические световоды диаметром 4,8 мм, длиной 2500 мм; телескопы Hopkins II диаметром 10 мм, 300 и 450, длиной 310 мм; набор эндохирурги-ческих инструментов “Karl Storz”, торакопорты AutoSuture 5,5 мм; 10,5 мм и 12,5 мм.
Эндохирургические вмешательства у 208 пострадавших (88,1%) выполнили под общей сбалансированной анестезией, у 28 пострадавших (11,9%) – под местной анестезией с внутривенным потенцированием. Искусственную вентиляцию лёгких осуществляли через двухпросветную интубационную трубку типа «Mallinkrodt» и «Karlens» с выключением лёгкого на стороне операции. При наличии ПТ или ГТ перед интубацией выполняли ДПП в 6 межрёберном промежутке по средней подмышечной линии. Эту точку для дренирования выбирали с расчётом, что она в последующем становилась местом установки первого торакопорта. Интубацию трахеи и бронхов осуществляли в положении на спине. После интубации выполняли катетеризацию подключичной или внутренней яремной вены для проведения инфузионной терапии и для измерения центрального венозного давления. После интубации и констатации выключения лёгкого из дыхания на стороне предполагаемой операции при удовлетворительном насыщении крови кислородом одним лёгким, пациента поворачивали на бок. Затем вновь контролировали уровень насыщения крови кислородом и гемодинамические параметры. При адекватных показателях газообмена и гемодинамики при выключенном лёгком приступали к ВТС. При необходимости выполняли бронхоскопию через интубационную трубку с целью коррекции её положения.
ВТС выполняли в положении на здоровом боку, как для боковой торакото-мии. Хирург располагался справа от пострадавшего, ассистент, в зависимости от выполняемой задачи находился или с той же стороны, но ближе к головному концу операционного стола или с противоположной от хирурга стороны. Операционная сестра и инструментальный столик находились напротив хирурга по левую сторону от пациента, но ближе к ножному концу операционного стола. Монитор эндохирургического комплекса располагали по диагонали от хирурга с левой стороны, ближе к голове пациента под углом 300-450 к операционному столу. Таз и нижние конечности на операционном столе опускали относительно горизонтальной оси стола на 200-300, поскольку в горизонтальном положении выступающий гребень подвздошной кости располагался выше уровня рёберной дуги и мешал манипуляциям. Первый торакопорт (10,5 мм) устанавливали в 6 межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Если при доопера-ционной рентгенографии груди не было выявлено коллапса лёгкого, то для профилактики повреждения лёгкого при установке первого торакопорта, выполняли пальцевую ревизию плевральной полости в зоне его установки. При наличии сращений их тупо разделяли, после чего устанавливали торакопорт. Остальные торакопорты устанавливали под видеоконтролем. Второй торако-порт (10,5 мм) устанавливали в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Третий торакопорт (10,5 мм) – в 7 межреберье по передней подмышечной линии (рис. 4). На этапе ревизии первый торакопорт использовали для установки эндоскопа, второй и третий – для ретрактора, зажимов и иглодержателей. Выполнение ВТС с использованием 3 торакопортов имело место у 195 пострадавших (82,6%). У 41 пострадавшего (17,4%) возникала необходимость установки дополнительных торакопортов.
Рис. 4. Схема расстановки торакопортов. 1-3 – точки расположения основных торакопортов. 4, 5 – точки расположения дополнительных торакопортов. В этом случае использовали 5,5 мм и 10,5 мм торакопорты, которые устанавливали в 4 межреберье по передней подмышечной и окололопаточной линиям. (Рис. 4).
Для герметизации ран лёгкого применяли либо ушивание ран с использованием нити полигликолид 2/0 с травматической иглой, эндохирургических иглодержателей и интракорпоральныи или экстракорпоральным формированием узлов, либо производили коагуляцию ран с использованием высокочастотной монополярной диатермокоагуляции. Для ушивания ран диафрагмы использовали полиэфирную травматическую нить размерностью «0» - «2» с травматической иглой и эндохирургические иглодержатели. При необходимости использования сшивающих аппаратов и инструментов, предназначенных для традиционных хирургических вмешательств, рану от торакопорта расширяли до 6 см без применения ранорасширителей. Применение ранорасширителя считали конверсией, а операцию расценивали как атипичную торакотомию (АТ).
По завершении операции порты 2 и 3 (рис. 4) использовали для установки дренажных трубок, которые проводили от уровня реберно-диафрагмального синуса спереди и сзади от корня лёгкого и до купола плевральной полости.
Противопоказаниями к применению эндохирургических технологий являлись: нестабильная гемодинамика; уровень сознания меньше 13 баллов по шкале комы Глазго; признаки внутригрудных повреждений, требующих выполнения типичной торакотомии (тяжёлое внутриплевральное кровотечение, признаки ранения сердца и сосудов средостения, ранение трахеи крупных и средних бронхов, пищевода). Противопоказаниями являлись также очевидные признаки проникающего ранения живота, как торакоабдоминального, так и одновременного, требующего первоочередного выполнения лапаротомии. Наличие тяжёлых повреждения других органов и систем, угрожающих жизни и требующих первоочередного вмешательства.
Осложнением считали наличие любого патологического состояния, увеличивавшего длительность послеоперационного периода. Если они не требовало дополнительного медикаментозного, эндоскопического или хирургического вмешательства то их оценивали как осложнение 1 степени по Clavien-Dindo. Применение ПП, ДПП под местной анестезией трактовали как 3 А степень. Применение торакотомии, реторакотомии, ВТС и других вмешательств под общей анестезией трактовали как 3 Б степень. В работе сравнивали 1, 3 и 5 степени осложнений, как характерные для обеих групп пострадавших. Между группами не сравнивали 2 и 4 степени осложнений, поскольку у подавляющего большинства пациентов основной группы не было осложнений, которые требовали гемотрансфузии, энтерального, парентерального питания (2 степень) и отсутствовала недостаточность как одного органа (4А степень) и полиорганная недостаточность (4Б степени).
Ранение диафрагмы
В ходе ВТС ранения органов и анатомических структур переднего средостения было выявлено у 25 из 236 пострадавших (10,6%).
Ранение перикарда без ранения миокарда было 11 пострадавших: раны, проникающие в полость сердечной сорочки - у 4, раны жировой клетчатки, по-крвыающей перикард - у 7 пострадавших. Из них гематомы околосердечной клетчатки были у 6 пациентов, сквозная касательная рана – у 1 пострадавшего.
У одного пациента с огнестрельным внеплевральным ранением имелось инородное тело - пуля в переднем средостении. В другом наблюдении имело место пересечение главного лимфатического протока.
Ранение верхней полой вены было у двух пострадавших. В одном наблюдении была сквозная рана в месте впадения непарной вены, в другом – ранение передней стенки верхней полой вены в области её впадения в предсердие. В обоих случаях была произведена конверсия в ТТ, в ходе которой раны были ушиты. Оба пациента поправились.
Ранение сердца в ходе ВТС было выявлено у 10 пострадавших. Среднее значение ШИ у них составило 0,90 ± 0,18. Пострадавшие были оперированы через 5,08 ± 2,83 часа после ранения. За это время сформировался ГТ 675 ± 575 мл. Средний темп кровотечения составил 208 ± 189 мл/час. У двух пострадавших до операции были выявлены признаки, подозрительные на ранение сердца. Один пациент поступил через 1 час, второй через 13 часов после ранения. Среднее значение ШИ у них составило 0,85 ± 0,16 баллов. При ВТС у одного пострадавшего была выявлена гематома околоперикардиальной жировой клетчатки, без очевидных признаков гемоперикарда. У второго пациента был диагностирован напряжённый гемоперикард. В обоих случаях была произведена конверсия в ТТ. При торакотомии и перикардотомии у первого пациента в полости сердечной сорочки было выявлено 30 мл крови и ГТ 1200 мл, у второго -ГТ – 200 мл и гемоперикард 200 мл.
У 8 пострадавших до операции отсутствовали какие-либо данные за ранение сердца. ГТ у них составил в среднем 781 ± 686 мл. При ВТС гематома перикарда и околоперикардиальной жировой клетчатки была выявлена в 3 наблюдениях, рана перикарда – в 2, наличие небольшого объёма крови в полости перикарда – у 3 пострадавших. В полости перикарда было в среднем 31,4 ± 12,5 мл крови. Раны сердца, непроникающие в его камеры были у 5 пациентов (ПЖ -2; ЛЖ -2; ЛП - 1), проникавшие в камеры сердца – у 3 пострадавших (ЛЖ-2; ПЖ-1).
Из 4 пациентов с проникающими ранами перикарда без ранения сердца ге-моперикард (20 и 30 мл) был у 2 из них. Видеоторакоскопическая перикардо-томия была выполнена трём пациентам с подозрением на гемоперикард. (рис. 18). При наличии содержимого в полости сердечной сорочки после перикардо-томии оно изливалось наружу через сформированное отверстие, таким образом, был оценен её характер. Малый объём содержимого, находившийся вдоль задней стенки левого желудочка, удаляли эндоскопическим зажимом (Endograsper) с марлевым тупфером диаметром 5-6 мм.
Зажим проводили между левым желудочком сердца и перикардом в отлогие задние отделы полости сердечной сорочки и по окраске тупфера оценивали характер содержимого. При подозрении на внеплевральное ранение перикарда, недоступное ревизии из плевральной полости, осматривали переднюю стенку перикарда и прилежащие отделы сердца, введя в полость перикарда конец длинного троакара и тубус эндоскопа – у 2 пострадавших (рис. 19). При выявлении ранения сердца выполняли ТТ.
Рис. 19. Эндофото. Пациент П., и.б. 435-10. А - Отверстие в перикарде: 1 – ушко левого предсердия; 2 – правый желудочек. Б- Перикардоскопия. В полость перикарда введён тубус эндоскопа: 1- перикард; 2- передняя стенка правого желудочка. Конверсия в ТТ имела место у 17 из 25 пострадавших (68%) этой группы. Полностью торакоскопическая операция была выполнена у 8 пациентов. Двум пострадавшим с колото-резаными ранами была выполнена торакоскопи-ческая перикардотомия. Операция закончилась без конверсии и осложнений.
Таким образом, ВТС является эффективным методом диагностики не выявленных на дооперационном этапе повреждений перикарда и сердца. При вне-плевральном характере ранения и отсутствии абсолютных показаний к ТТ для исключения ранения сердца выполняли торакоскопическую перикардотомию и перикардоскопию, являющуюся наиболее точным методом интраоперационной диагностики.
Всего кровотечение различной интенсивности из ран грудной стенки имело место у 120 из 236 пациентов, что составило 50,8%. Кровотечение из грудной стенки было связано с ранением межрёберных сосудов (МРС) у 31 из 120 пострадавших (25,8%), внутренних грудных сосудов (ВГС) – у 6 пострадавших (5%) и из мышечных ветвей межрёберных сосудов (МВ) – у 83 пациентов (69,2%). В таблице 14 представлены данные об изменении объёма ГТ в ходе выполнения гемостаза, в зависимости от интенсивности кровотечения. При этом следует учитывать, что вторым фактором, влияющим на степень интраплевральной кровопотери, является метод гемостаза. Этот аспект изложен ниже.
Интенсивное кровотечение наблюдали у 7 пострадавших (5,8%). Как видно из таблицы 14, источником интенсивного кровотечения у 6 пациентов были межрёберные сосуды (рис. 20), а у одного пострадавшего - сосуды межрёберных мышц - мышечные ветви (МВ). У этих пострадавших ШИ составил 0,87 ± 0,28 баллов; время от момента ранения и до операции - 3,92 ± 0,81 часа. Гемоторакс колебался от 200 до 2100 мл, а его средний объём ГТ составил 878 ± 696 мл, средний темп внутриплеврального кровотечения - 241 ± 157 мл/час.
Персистирующее поступление воздуха и не разрешающийся пневмоторакс
В контрольной группе было 27 пациентов (7,4%) с ранениями перикарда и сердца. Ранение перикарда без ранения сердца было у 11 пациентов, ранение сердца – у 16 пострадавших.
При ранении перикарда и сердца раны грудной стенки локализовались слева – у 17, справа – у 10 пострадавших. Раны в 3-6 межреберьях по парастерналь-ной линии у 16 пострадавших (слева – 10, справа – 6), в 6-7 межреберьях по средней ключичной линии – у 8 пострадавших (слева - 4, справа - 4), слева в 6-7 межреберьях по передней подмышечной линии – у 3 пострадавших. Тяжёлое и крайне тяжёлое состояние при поступлении было у 15 пострадавших (55,6%).
Очевидные признаки ранения сердца: разобщение листков перикарда 0,5 -0,6 см и больше, напряжение вен на шее, цианоз лица, резкое ослабление сердечных тонов были выявлены у 11 пострадавших (68,7%). Неочевидные признаки: разобщение листков перикарда 0,2 см, глухость тонов имело место у 1 пострадавшего (3,7%). Отсутствовали проявления характерные для ранения сердца у 4 из 16 пострадавших (25%). У 11 из 27 пострадавших с ранением пе 112 рикарда без ранения сердца не было патогноманичных симптомов ни у одного пациента. У трёх пострадавших было отмечено разобщение листков перикарда от 0,1 до 0,3 см.
Основные физиологические параметры при ранении сердца и перикарда представлены в таблице 23. У 4 пострадавших с ранением перикарда зафиксирована гипотония на догоспитальном этапе. Снижение артериального давления было связано с ранением ВГС и интенсивным кровотечением. Индекс RTS при ранении перикарда, не отличался от такового при ранении сердца (p 0,05), что можно объяснить выраженными физиологическими нарушениями при быстро развивавшемся шоке на фоне ранения ВГС и развитии ГТ большого объёма. Шок развился при ранениях перикарда и ВГС - у 4 пострадавших, перикарда и паренхиматозных органов брюшной полости (при чресперикардиальном ТАР) -у 1 пострадавшего; ТАР и одновременном проникающем ранении живота - у 2 пострадавших и при одновременном ранении груди и живота - у 1 пациента.
Изолированное ранение перикарда было у 2 из 11 пациентов. У одного пострадавшего сквозное ранение перикарда без гемоперикарда с ГТ - 250 мл и ШИ – 1,0. У второго пострадавшего был гемоперикард 20 мл, ГТ- 0, ШИ – 0,48.
Изолированное ранение сердца было у 4 их 16 пострадавших. Средний объём ГТ у пострадавших с изолированным ранением сердца составил 942 ± 579 мл, средний объём гемоперикарда – 180 ± 100 мл, ШИ - 1,89 ± 1,38 баллов. Пострадавшие с проникающим ранением перикарда и с ранением сердца были оперированы через одинаковое время, что объясняется тяжестью состояния.
Типичная торакотомия (ТТ) была выполнена 26 пострадавшим (96,3%). Атипичная торакотомия (АТ) была произведена пострадавшему с раной в 7 межреберье по передней подмышечной линии. При ревизии был выявлен гемоторакс 300 мл и признаки гемоперикарда, не выявленные при дооперационном обследовании. При перикардотомии был диагностирован гемоперикард 100 мл и рана левого желудочка сердца, которая была ушита.
Ранение левого желудочка сердца было диагностировано у 7 пострадавших, правого желудочка сердца – у 4, правого предсердия – у 4 пострадавших, левого предсердия – у 1 пациента. Всем пострадавшим с ранами сердца произведено их ушивание. Вмешательство на сердце было закончено санацией и фенестра-цией задней стенки перикарда.
При сочетании ранения сердца и сосудов грудной стенки у 4 пострадавших обшивание перикостальными швами повреждённых МРС произведено у 3 из них, а прошивание ВГС - у 1 пострадавшего. Ранение лёгкого было у 7 из 16 пациентов с ранением сердца. Не были ревизованы раны у пяти пострадавших. У 2 из них - глубина ран составила 1 см и 2 см. Все раны лёгкого были ушиты.
114 Ранение диафрагмы было выявлено у 2 пострадавших. В обоих случаях при множественных ранах груди, а у одного – множественное двухстороннее ранение, при котором раны сердца и раны диафрагмы были нанесены из разных точек. ЛТАР без повреждений органов живота было у одного пациента. Люмбо-ретроперитонеальное ранение с ранением почки – у одного пострадавшего.
При наличии ран, локализованных в проекции сердца, высока вероятность ранения перикарда и сердца без развития клинической симптоматики, что имело место у 5 пострадавших (31,2%). Признаки, свидетельствующие о ранении сердца, были выявлены у 11 из 16 пациентов с ранением сердца, что составло 68,8%.