Введение к работе
! I.
. І ,' Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с мехаяа-
,.ческой желтухой является одной из самых сложных з современной гепатология (Арипов У.А. л соавт., 1971,1991; Каримов Ш.И. в соавт.,1990; Савельев B.C. л соавт.,1988,1991; O'Connor m.j. et al., 1S85; Pain J.A. et al. , 1985) -
Несмотря на успехи достигнутые в понимании патогенеза заболеваний гепатсбилиарной системы, разработку новых методов диагностики, совершенствование консервативной терапии и хирургических методов леченая, летальность после операций, направленных на восстановление оттока желчи у больных с непроходимостью желчевыводяких протоков и механической желтухой, продолжает оставаться высокой - 10,5 - 60,СИ (Елаговидсв Д.Ф. и ссазт.,1987; Вахядов Б.З. и соавт., 1989; Цацаниди К.Н. и соавт.,1984; Гальперин Э.И. а соавт.,1989; Затевахин И.И. и соавт.,1989; Blarney
S.L. at al., 1383; Faaekaa Т. et al., 1986).
Вместе с тем последние годы отмечается значительное увеличение больных с заболеваниями гепатояанкреатодуоденальной зоны (Мазурик М.Д. и соавт.,1988_; Мумладзе Р.Б. я соавт.,1987; Радианов З.В. я соавт»,1991).
Актуальность проблемы возрастает и потому, что среди больных механической желтухой увеличивается удельный вес больных пожилого и старческого возраста, с наличием сопутствующих заболеваний жизненно-важных органов (Арипов 7.А.,1987; Гальперин Э.И. я соавт.,1989; Затевахин И.И. и соавт.,1984; Земсков Э.И. я ссазт.1957).
Прогрессирующая печеночная недостаточность является основной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с этим синдромом, приводящая э яоелеодераияовном периоде 50-64
случаев к летальному исходу (Гальперин Э.И. я соавт.,1978; Кочнев О.С. и соавт.,1986,1990; Кукош Ы.А. и соавт.,1989; Козырев М.А.,1990; Blarney S.L. et al., 1983: Pain J.A. et al.
В настоящее время для снятия синдрома холемии и желчной гипертензии применяются различные метода предоперационной декомпрессии желчных путей: лапароскопическая холещетостомия. эндоскопическая папиллосфинктерйтомия, назобилиарное дренирование, лапароскопическая чрескожная чреспеченочная холеписто-стомия (Шалимов А.А. и соавт.,1988; Савельев B.C. и соавт., 1984,1988; Затевахин И.И. и соавт.,1989; Цацаниди К.К. и соавт., 1990).
Однако, лапароскопическая холешстостомия трудно выполнима или неосуществима после оперативных вмешательств в верхнем этаже брюшной полости, при отсутствии желчного пузыря, у больных с высокой обструкцией желчных протоков.
Ограничены"возмокнсстя и оперативной эндоскопия. Эндоскопические вмешательства малоэффективны при протяженном стенозе большого дуоденального соска и дистальной структуре общего желчного протока, при внутрипеченочном холангиолитиазе и мега-конкрементах холедоха, полной стриктуре (опухолевой или рубпо-вой) гепатякохоледоха и др.
Кроме того при эндоскопических вмешательствах сохраняется опасность развития таких грозных осложнений как панкреатит, панкреонекроз, кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки с развитием забрюшинной флегмоны, перитонита и т.д.
3 последнее время все шире стали применять чресксжные чреспеченочнне эндобялиарные вмешательства (ЧЧЭБВ) при механической желтухе различной этиологии, как для временной деком-
прессия, так и в виде дефенетивного вмешательства (Арбер А.Л., 1986; Савельев B.C. и соазг.,1988; Шалимов С.А. л соавт.,1990, 1991; Борисов А.Е. и соавт,1986; Каримов И1.И. и соавт.,1989, 1290,1991; ВерховскиЕ B.C.,1990; Агаев Б.А. и соавт.,1989; Проку бовски5 В.И. и ccaBT.,I98S,I989).
Анализ литературных данных показывает, что нет четкости в выработке показаний и противопоказаний к применению ЧЧЗБВ у больных различной степенью тяжести механической желтухи, и'ведении больных в период дренирования.
Недостаточно полно оценивается глубина поражения печени, нет опенки восстановления функции печени.
Нет конкретных сведений об эффективности применения чрескож-ного чреспеченочіюго дренирования желчных путей (ЧЧВДІ) при различных формах холангита, при наличии анаэробной и аэробной инфекции в зависимости от характера основного поражения и вида дренирования. Нет четких рекомендаций по предупреждению и лечению осложнении, возникающих при ЧЧЗБВ. Принципиально важным представляется разработка критериев и сроков выполнения основного этапа лечения с целью восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник, основанная на оценке функционального состояния печени. Необходим анализ эффективности лечения больных ме-ханическо:'; желтухой методом ЧЧЭБВ как в раннем, так а в отдаленном периоде нзблвдеши:. Определять место ЧЧЭБВ в сравнительном аспекте с тредцплоннкмл хирургическими вмешательствам;:. _
Цель работу: Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой, за счет совершенствования методов диагностики и применения чрескожных чреспечевочлкх эндобилзарннх Емеоатель-
ств (ЧЧЭБВ) з комплексном лечении подобным больно;.
Задачи исследования:
-
Определить показания к применению чрескс;и;ых чреспече-кочных эндобилиарнкх вмешательств при механической желтухе различно!; этиологии и оценить ее значене в совершенствовании диагностики больных с механической келтухоГ;.
-
Разработать комплекс чрескокных чреспеченочккх эндосклн-арных вмешательств у больных механической желтухой и гнойным холангитом и определить их эффективность.
-
Разработать скрикинг-тест, определятахіі степень печеночной недостаточности у больных механической г;елтухон.
-
Изучить функциональные изменения печени у больных механической желтухой и печеночной недостаточностью разной степени выраженности ь период чресксжного чреспеченочного дренирования еблчных протоков (ЧЧПЖП) и определить оптимальные сроки дренирования.
-
Провести сравнительный анализ результатов одномоментного (хирургического) и двухэтапного лечения (ЧЧДЕП + операция или ЧЧЭБВ) Сольных с механической келтухои.
-
Определить эффективность микробиологических скрининг-тестов при Силларной инфекции и их значимость в рациональной анти-оакте сдельной терапии.
-
Разработать чрескоянае чреслечепсчние способы санации еодчных протоков у больных механической келтухоіі и гнойным хо-гангитои.
-
Разработать рациональные и эффективные схемы антибактериальной терапия гнойного хслангпта у больных с механической
Е&ЕГУХОИ.
-5-9. Изучить непосредственные я отдаленные результаты чрескож-них чреспеченочяых эндобилиарных вмешательств и разработать способы профилактика возникающих осложнений.
Научная новизна работы:
Впервые на основе научного анализа разработаны показания и противопоказания к чрескожным чреспеченочным эндобилиарным вмешательствам (ЧЧЭБВ) у больных механической желтухой различного генеза.
Определен эффективный комплекс тестов для характеристики функционального состояния печени у больных механической яелту-хой.
Предложена новая- методика дифференциальной диагностики степени тяжестя печеночной недостаточности при механической желтухе (заявка на изобретение .№ 4912629/14 с-положительным решением от 27.09.91 г.).
Разработана новая методика лечения механической желтуха путем физиологаческого возврата желчи в кишечник (Авторское свидетельство & 1572642).
Усовершенствована методика лечения холангатов.
Усовершенствована методика лечения стенезоз терминального отдела холедоха.и большого дуоденального соска, с помощью которого 'восстанавливается нормальная проходимость желчных путей (Авторское свидетельство Л 1454400).
Разработаны профилактика я лечение возможных осложнений Т-ЕЕВ.
' - "«работала критерии и сроки выполнения.основного этапа
лечения... '.,.-. .; _ -
Практическая значимость работу
- Объективная оценка функционального состояния печвия я соо-
.-6-
тояния инфекции желчных -путей у больных; механической-желтухой ' позволили' оценить адекватность.ЧЩБВ,. проводить необходимую ." коррекцию имещихся нарушений,- .
-Разработана схема-.антибактериальной'терапии в зависимое- -. ти от характера инфекции в'-желчяых. путях. :': '
Усовершенствованы и .предложены, оригинальные методы -ЧФБВ . при лечении больных механической желтухой.;...
Предложена новая методика дифференциальной диагностики ... печеночной недостаточности"? больных .механической желтухой. .
На основании' оценки ближайших-и- отдаленных результатов показана -роль-и место' ЧЧЭБВ в лечений больных механической желтухой., : . ". ",'."
Внедрение результатов исследования, з, практику.-:
Государственным .Комитетом СССР.: па>дёлаМ изобретений и открытий; по -материалам диссертации-зарегистрировано ,3 авторских свидетельства, Результаты.исследований, внедрены.. в хирургичес-;; кмс-отдедеяиях-.І-''іршад_ки./П^Та^&йЛЙ/---в гепатсхирургйческом' ., центре 1-ТашГосМЙ^мет ^^ хирургическом дтделешїи:.''Хорезкс8ой^рбЛасгной лбольщіцн й Ї,
. Апробация'работа.'-Основные, 'положения', дасезрт'аідш доложены-.
и обсуждены'Hat .заседаниях научного-общес.твахирургов'Узбекис- -
тана ,{1989^Ї990,1991),ч- на'ВсеОоюзнойГсимпозиуме "Анаэробная .-
.неклострйдиальная инфекция в.:гнойнойгхихщзгия" (г.Тернопсль,
1989),- республиканский: конферэнщщ.рентгенрлогоБ я радиологов '
К^захотЕНа'<г?Карагкнда,»1Э90),. -Щ 'съезде';-хкру-рз^-'Даг-е'стака. -
':r.Viaxa4;^Jay.J39Ux;,.T-.o^ -Лзип.'п Казккг^т
на- :,г,Тагь:ёнт*'Г391};^ ?&ёЪоШщй'-їіснферздїзй--'« жвкду'нареднь'м ... ,', 2.частием-"Хирургад;пз'чеш.л келчньа'.'^тей"-''(гДйшкейт.їззі),
ХУП пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и I съезде хирургов Казахстана (г.Алма-Ата,1990), совместном заседании кафедр хирургических, болезней І-П ТшоГосМИ.
';.'Публикаїши. ~Результаты диссертационной, работы опубликованы 23 печатных работах, II в центральных изданиях, 10 в республиканских и 2 - в международной печати.
Объем и структура диссертации