Введение к работе
-3-.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Внемозговые опухоли (аденомы гипофиза, менингиомы бугорка турецкого седла и площадки клиновидной кости; менингиомы верхнего сагиттального синуса, невриномы VIII нерва и менингиомы мосто-мозжечкового угла) составляют 35-45 % всех опухолей головного мозга и поражают преимущественно лиц трудоспособного возраста от 31 до 60 лет (Козлов А.В.,1988; Олюшин В.Е., Поляков И.В., Улитин А.Ю., 1995). Это определяет особую важность проблемы хирургии экстраце -ребральных опухолей. К настоящему времени достигнуты существен -ные успехи в хирургии доброкачественных внемозговых опухолей, в том числе и труднодоступной локализации ( Олюшин В.Е., 1983,1995; Никитин И.А., 1989; Мелькишев В.Ф., 1991; Можаев СВ.,1993; Коновалов АН., 1994; Махмудов СВ., 1994; Тиглиев Г.С., 1994; Чернов М.Ф., 1995). Однако, несмотря на значительные успехи в хирургии внемозговых опухолей, достигнутые благодаря применению микрохирургичес -кой техники и адекватного анестезиологического обеспечения (Fink М. et al.1976; Klein S. et al.,1979; Кондратьев А.Н., 1992; Саввина И.А.,1994) остается проблема исходов хирургического печения, летальности и ин-валидизации больных. Микрохирургия расширяет возможности лече -ния больных внемозговыми опухолями, но создает новые проблемы, основной из которых является проблема физиологической дозволенности объема хирургического вмешательства в ходе различных этапов операции. Своевременное определение границ такой дозволенности оказывает существенное влияние на исход лечения (Grundy B.L., 1991). Заключение о физиологической дозволенности хирургических манипуляций возможно только на основе своевременного получения необходимой информации о состоянии больного на различных этапах оперативного вмешательства. Наиболее информативными параметрами о состоянии больного являются оценка биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) и системной гемодинамики по данным электрокардиограммы (ЭКГ) и фотоплетизмограммы (ФПГ). Для этой цели в 1969-1976 годах МЛ.Борщаговским и Ю.ВДубикайтисом в ЛНХИ им.проф. А. Л.Поленова были заложены основы кпинико-физиологического контроля (Борщаговский МЛ. с соавт., 1972,1973.1976,1977; Дубикайтис Ю.В. с соавт., 1974,1985). Однако в настоящее время при проведении кпи -нико -физиологического контроля возникают методические трудности и затруднения в оценке полученных фактов, а иногда и различное их
-4-трактование. Изменение состояния больного во время оперативного вмешательства может существенно изменить хирургическую тактику и анестезиологическое пособие. Поэтому возникает необходимость дальнейшей разработки и совершенствования метода электрофизиологического контроля в ходе операции, позволяющего своевременно корректировать технику и тактику удаления внемозговых опухолей и уровень анестезиологического пособия на различных этапах опера -ции.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить значимость применения интраоперационного электрофизиологического контроля при удалении внемозговых опухолей пу -тем выявления интраоперационных ЭЭГ-паттернов на различных этапах операции, позволяющих своевременно корректировать хирургическую тактику удаления данных новообразований, а также адекватность анестезиологического пособия, что будет способствовать улучшению исходов лечения этой категории больных.
Провести анализ ЭЭГ-интраоперационного контроля для выделения характерных типов ЭЭГпри удалении опухолей хиазмально-сел-лярной области (аденом гипофиза, менингиом бугорка турецкого седла и площадки клиновидной кости) на различных этапах операции.
Проанализировать данные интраоперационного электрофизиологического контроля с определением характерных типов ЭЭГ при удалении менингиом верхнего сагиттального синуса.
Провести анализ ЭЭГ интраоперационного мониторинга при внемозговых опухолях задней черепной ямки (неврином VIII нерва и менингиом мосто-мозжечкового угла) с выявлением характерных типов изменения ЭЭГ.
Выявить интраоперационные ЭЭГ-критерии степени декомпен -сации. которые делают необходимым изменение техники и тактики удаления опухолей и могут влиять на решение проведения оперативного вмешательства в два этапа.
Внедрен в повседневную практику интраоперационный электрофизиологический контроль в хирургии внемозговых опухоей головного мозга на основных этапах оперативного вмешательства.
Установлена корреляционная связь клинико-физиологических показателей (ЭЭГ - данные, показатели гемодинамики) у больных внемо-
-5-зговыми опухолями с основными этапами анестезиологического пособия и оперативного вмешательства.
Выявлены основные типы (паттерны) изменений ЭЭГ, которые обуславливают необходимость изменения техники и тактики хирурги -ческого вмешательства при удалении опухолей хиазмально-селлярной области, менингиом верхнего сагиттального синуса и внемозговых опухолей задней черепной ямки.
Определены ЭЭГ-критерии для решения о необходимости проведения двухэтапных оперативных вмешательств в хирургии внемозговых опухолей.
Целенаправленное внедрение в клиническую практику интраопе-рационного эпектрофизиологического контроля при удалении экстра-церебральных опухолей способствовало улучшению результатов ле -чения.
Комплексный кпинико-физиологический мониторинг всех этапов оперативного вмешательства позволил определить основные изменения как гемодинамических, так и ЭЭГ-параметров, способствующих коррекции проведения анестезиологического пособия.
Выделение характерных интраоперационных ЭЭГ-паттернов для всех этапов операции при различных внемозговых опухолях дало воз -можность своевременно корректировать хирругическую тактику и технику, а именно:
- на основании анализа данных интраоперационной ЭЭГ при уда -пении неврином VIII нерва выявлены характерные интраопврационные ЭЭГ - паттерны, которые являются срочным показанием к разделению операции на два этапа, что способствует улучшению результатов лечения этих больны;
-выявление характерных интраоперационных ЭЭГ-типов при уда -лении менингиом верхнего сагиттального синуса послужило основанием для разделения операции на два и более этапов, что позволило снизить послеоперационную летальность и улучшить социальную и трудовую реадаптацию больных;
-комплексный электрофизиологический контроль при удалении базальных опухолей хиазмально-селлярной области способствует оп -ределению и расширению границ физиологической дозволенности уда-
-6-ления данных опухолей, что улучшает результаты лечения данных больных.
-
Интраоперационный ЭЭГ-контроль во время удаления экстрацеребральных опухолей наряду с микрохирургией и совершенствованием анестезиологического пособия позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных.
-
Во время операции на различных этапах удаления экстрацеребральных опухолей интраоперационный мониторинг выявляет определенные типы (паттерны) изменений ЭЭГ, которые в ряде случаев обуславливают необходимость срочного изменения тактики и техники уда -ления новообразования, а подчас и прекращения операции.
-
Имеются характерные интраоперационныеЭЭГ-критерии для проведения двухэтапных операций в хирургии менингиом верхнего са -гиттального синуса и неврином VIII нерва.
ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования внедрены в повседневную практику работы нейроонкопогического отделения РНХИ им.профАЛ.Поленова. Практические рекомендации, вытекающие из результатов исспедова -ния, нашли применение в работе нейрохирургического отделения Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), в практику работы и в учебный процесс клиники нейрохирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета и нейрохирургического отделения Института мозга человека РАН. Материалы исследования использованы при составлении методических рекомендаций для врачей-нейрохирургов, невропатологов и нейрофизиологов: "Электроэнцефалографическая оценка функциональной значимости экстрацеребральных вен у больных опухолями головного мозга "(Л., 1991 г.), "Продолженный рост неврином VIII нерва (особенности диаг -ностики и хирургического лечения)" (Л.,1991 г.), "Хирургическое Л6Ч8 -ние менингиом верхнего сагиттального синуса (тактика и техника one -раций )"(Л,1991 г.), "Хирургия околостволовых опухолей головного моз-га"(С-Пб, 1993 г.), "Определение адекватности наркоза и физиологической дозволенности хирургических манипуляций на структурах голов -ного мозга"(С-Пб, 1993 г.).
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета РНХИ им.профАЛ.Поленова (протокол №5(768} от 14.03.1994 г.).
Основные положения диссертации доложены на конференции нейрохирургов Северного Кавказа (г.Нальчик, 1990), на 9-ом Европейском конгрессе нейрохирургов (г.Москва,1991), совещании нейхирур-гов Ленинградского межобластного нейрохирургического центра (г.Петрозаводск, 1992), 1-ом съезде нейрохирургов Российской Федерации (г.Екатеринбург, 1995), совещании главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (г. Мурманск, 1995), совещании Польского общества нейрохирургов в честь 30-ти летия нейрохирургической клиники (г.Вроцлав,1995).
ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации опубликованы в 23 печатных работах, в том числе - 5 методических рекомендациях.
Диссертация изложена на223страницах машинописного текста и состоит из введения , 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает в себя 265 источников, в том числе 144 отечественных и 121зарубежный. В приложениях представлены характеристики наблюдений, диаграммы, акты внедрения результатов работы в практику. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 8 таблицами.