Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 19
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСПУЗЫРНОИ ПРОСТАТЭКТОМИИ. 40
ГЛАВА IV. ТЕХНИКА ЧРЕСПУЗЫРНОИ ЭКСТРАУРЕТРАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ОТДЕЛЕНИЯ АДЕНОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ ОТ
УРЕТРЫ 56
4.1.РЕЗУЛБТАТЫ ЭКСТРАУРЕТРАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ. 71
4.2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЧРЕСПУЗЫРНОИ И
ЭКСТРАУРЕТРАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ 80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90
»
ВЫВОДЫ 96
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 97
ЛИТЕРАТУРА 98
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВМП - верхние мочевые пути;
ДГПЖ -доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
ИВ О - инфравезикальная обструкция; ,
ИЧМТ -изогнутая часть металлической трубки;
Л - лейкоциты;
МК - мочеиспускательный канал;
МП - мочевой пузырь;
НК - недостаточность кровообращения;
НМЛ - нижние мочевые пути;
ОЗМ - острая задержка мочи;
ПЖ - предстательная железа;
РМТ - разобранная металлическая трубка; ,
ТУР - трансуретральная резекция предстательной железы;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УФГ - урофлоуграмма;
ХЗМ - хроническая задержка мочи;
ЦК - циркулярный скальпель;
Эр - эритроциты;
ЭУПЭ - экстрауретральная простатэктомия;
I-PSS - международная система оценки заболеваний предстательной
железы; ,
I-PSS-C - кумулированный балл простатических симптомов;
I-PSS-S - суммарный балл простатических симптомов;
Vp - объем предстательной железы;
Vr - количество остаточной мочи.
QL - индекс качества жизни;
Qm- объемная максимальная скорость потока мочи;
Qo - объемная средняя скорость потока мочи;
Введение к работе
Актуальность работы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) -наиболее распространенное заболевание у мужчин пожилого и старческого возраста. В связи с увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста частота ДГПЖ возросла и составляет 50-60% в числе урологических больных (28, 31). Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание наблюдается у 40% мужчин после 50 лет, у 50% до 60 лет и у 90 - 100% мужчин в возрасте 80 лет (35). Проблема лечения ДГПЖ является темой дискуссий на многочисленных конференциях, съездах и симпозиумах урологов, ей посвящено множество исследований. Однако до настоящего времени не решен ряд актуальных вопросов. Это касается, прежде всего, лечения больных ДГПЖ, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Для этих пациентов в пожилом и старческом возрасте характерно наличие одновременно нескольких сопутствующих заболеваний. Нарушение акта мочеиспускания, обусловленное гиперплазией предстательной железы, приводит к функциональным и морфологическим изменениям почек и мочевыводящих путей. Несмотря на совершенствование методов диагностики, и способов хирургического лечения, улучшения анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных, неудовлетворительные результаты лечения встречаются часто и достигают, по данным ряда авторов, 10-30% (Н.А.Лопаткин, 1998; В.А.Пирогов, 1988; А.С.Портной, 1989; А. С. Переверзева, Н.Ф. Сергиенко, 2005; K.K.Nielsen, 1990). Причинами последних, по данным литературы, являются: рубцово-склеротические изменения щейки мочевого пузыря и уретры, воспалительные процессы в нижних мочевых путях, недержание мочи, гипотония мочевого пузыря. Эти осложнения связаны с отрывом или повреждением уретры далеко за пределами аденомы в процессе энуклеации аденоматозных узлов.
Во избежание этого осложнения необходимым условием является выполнение простатэктомии таким образом, чтобы сохранилась простатическая часть уретры.
Для этого Н.Ф.Сергиенко (1979) предложил свою методику операции чреспузырной аденомэктомии, названная автором экстрауретральной (2). '
Недостаток этого метода в том, что аденоматозная ткань удаляется мелкими кусочками и при этом наблюдается кровотечение, увеличивается продолжительность оперативного вмешательства до 2,5-3 часов.
Осложнения, которые возникают после операции на предстательной железе, создают сложный патофизиологический фон, что сопровождается тяжёлым страданием больных. В урологии сложилось мнение о том, что больные с возникшими послеоперационными осложнениями подлежат длительному лечению', а иногда повторным хирургическим операциям. Нередко, вынуждены пожизненно носдть,.-надлобковый эпицистостомический дренаж. Надлобковый мочепузырный дренаж, будучи воротами для инфекции, нарушая функцию мочевого пузыря в результате его атонии, приводит к сморщиванию мочевого пузыря. Использование мочеприемника снижает качество жизни больных, социально дезадаптирует их, порой обрекает на длительные мучения. Несмотря на появление новых препаратов, и схем фармакологического лечения ДГПЖ, его эффективность для большинства больных остается небольшой.' Применение новых малотравматичных приемов лечения больных ДГПЖ, таких как внутренняя уретротомия и дилатация предстательной железы, различные методы теплового воздействия на предстательную железу, дает непродолжительный эффект, не всегда предсказуемые результаты лечения, зачастую вызывает осложнения.
В настоящее время основным методом лечения ДГПЖ остается оперативный. Трансуретральные методы все больше вытесняют традиционную простатэктомию. Однако трансвезикальная простатэктомия и трансуретральная резекция предстательной железы в радикальном объеме ведут к большому количеству осложнений и увеличивают послеоперационную летальность. Применяются также лазерная абляция, трансуретральная инцизия предстательной железы. Однако многие вопросы этой проблемы остаются не решенными: необходимо определить показание к восстановлению мочеиспускания, выбор метода хирургического лечения, возможности применения экстрауретральной простатэктомии для восстаноЁления мочеиспускания при ДГПЖ.
Все вышеперечисленные факторы определяют актуальность разработки нового метода или технологии устраняющей осложнения, связанные с операцией по поводу ДГПЖ, и стойкое восстановление уродинамики у больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем использования нового чреспузырного экстрауретрального метода аденомэктомии сохранением простатической части уретры.
Задачи диссертационной работы
1. Изучить основные причины нарушений уродинамики нижних мочевых путей у больных после простатэктомии.
2. Разработать устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры, обеспечивающее менее травматичное выполнение операции с гарантией сохранения целостности простатической части уретры.
3. В сравнительном аспекте изучить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты экстрауретральной простатэктомии с использованием предложенного нами устройства.
Научная новизна
Доказана эффективность нового способа экстрауретральной простатэктомии у больных с ДГПЖ с применением сконструированного нами устройства для отделения аденоматозных узлов от задней уретры.
Изучены особенности восстановления акта мочеиспускания у больных после экстрауретральной простатэктомии
Практическая ценность работы
Предложена новая технология оперативного вмешательства с помощью специально сконструированного цилиндрического скальпеля, облегчающего отделение аденоматозных узлов от задней уретры без травмы последней. Изучены особенности восстановления уродинамики у больных ДГПЖ после экстрауретральной простатэктомии
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основной причиной расстройства мочеиспускания у больных, перенесших чреспузырную простатэктомию является инфравезикальная обструкция шейки мочевого пузыря вследствие грубого выделения аденоматозных узлов.
2. Предложенное нами устройство (циркулярный нож) для отделения аденоматозных узлов от простатической части уретры является новым техническим решением, позволяющим значительно снизить послеоперационные осложнения в виде стриктур и облитерации уретры, а вариант экстрауретральной чреспузырной простатэктомии позволяет улучшить качество жизни больных в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с традиционными методами простатэктомии.
3. Разработанная нами экстрауретральная простатэктомия может быть использована как основной метод чреспузырной простатэктомии с гарантией сохранения простатической части уретры.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования новой технологии оперативного вмешательства применяются в Республиканском урологическом центре, где базируется кафедра урологии Дагестанской Государственной Медакадемии. Материалы диссертации используются в обучении студентов 4 и 5 курсов лечебного и педиатрического факультетов и врачей курсантов ФПК и ППОДГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены: - на Пленуме Всероссийского научного общества урологов в г. Курске в
1993 г.; на заседании общества урологов Республики Дагестан в феврале 2000 г.; на научной практической конференции кафедры урологии ДГМА 14 июня 2001 г.; на X Российском съезде урологов г. Москва 2002г.; - на научно-практической конференции «Современные проблемы урологии» в г. Махачкала 2003 г.; - На межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (1 октября 2004 г., протокол №1).