Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Виды синтетических эндопротезов, применяемых при пластике передней брюшной стенки. Послеоперационные осложнения и способы их профилактики 16
1.2. Реакция организма на имплантацию синтетических сетчатых протезов 23
1.3. Механическая желтуха желчнокаменного генеза: современное состояние проблемы 37
1.4. Билиарные стенты: сроки функционирования, пути решения проблемы ранней обструкции 50
Глава 2. Материал и методы исследований 59
2.1. Экспериментальные исследования 59
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 65
2.3. Статистическая обработка материала 76
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 77
3.1. Тканевая реакция при имплантации сетчатого эндопротеза из полипропилена 77
3.2. Тканевая реакция при имплантации сетчатого эндопротоеза с наноразмерны алмазоподобным углеродным покрытием 83
3.3. Сравнительное изучение адсорбционных свойств поверхности эндобилиарных стентов с углеродным покрытием 89
3.4. Сравнительное изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных из протоковой желчи больных холедохолитиазом и гнойным холангитом, к элементам углеродного серебросодержащего 94
Глава 4. Результаты клинических исследований 99
4.1. Сравнительный анализ результатов эндопротезирования передней брюшной стенки пациентов контрольной и основной групп 99
4.2. Сравнительный анализ результатов эндобилиарного стентирования больных «трудным» холедохолитиазом, осложненным механической желтухой стентами с модификацией поверхности наноразмерным алмазоподобным углеродным покрытием, в том числе с включением частиц серебра 119
4.3. Лечебный алгоритм при «трудном» холедохолитиазе 144
Заключение 152
Выводы 175
Практические рекомендации 178
Список литературы 179
- Виды синтетических эндопротезов, применяемых при пластике передней брюшной стенки. Послеоперационные осложнения и способы их профилактики
- Билиарные стенты: сроки функционирования, пути решения проблемы ранней обструкции
- Сравнительное изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных из протоковой желчи больных холедохолитиазом и гнойным холангитом, к элементам углеродного серебросодержащего
- Лечебный алгоритм при «трудном» холедохолитиазе
Виды синтетических эндопротезов, применяемых при пластике передней брюшной стенки. Послеоперационные осложнения и способы их профилактики
Существует большой выбор пластических биоматериалов, применяемых в востановительной хирургии грыж живота, обладающих высокой прочностью, эластичностью, биологической и химической инертностью. С конца 80-х годов прошлого века широкое распространение получили методы пластики с ипользованием синтетических полимерных материалов (6, 86, 201, 214, 222, 226, 242). Синтетические эндопротезы существенно различаются по исходному материалу (полипропилен, полиэфир, политетрафторэтилен, полигликолевая кислота, полиглактин и др.), структуре (сетчатые, нетканые, пленочно-пористые, комбинированные), характеру нитей (монофиламентные и полифиламентные, рассасывающиеся, нерассасывающиеся и их сочетания), материалоемкости, толщине, текстуре поверхности, размерам пор, форме ячеек и другим свойствам (6, 54, 72, 97, 134, 174, 183, 191, 218).
Одними из первых эндопротезов, нашедших широкое применение за рубежом и в нашей стране, были сетки из полиэфирных (обычно из полиэтилентерефталатных – ПЭТФ) полифиламентных крученых нитей: "Mersilene" – фирмы Ethicon (USA), "Dacron" – Meadox Medical Corp. (USA), "Biomesh" – Cousin Biotech (France), "Эслан" – Линтекс (Россия). Эндопротезы из ПЭТФ – нитей отличаются мягкостью и хорошей моделируемостью, биорезистентностью и высокой прочностью, что позволяет использовать их при оперативных вмешательствах в ситуациях, требующих применения "нежных" имплантатов (53, 58, 112, 141). Отечественные авторы, анализируя более чем сорокалетний опыт применения ПЭТФ (лавсановых) сеток, отметили почти полное отсутствие рецидивов заболевания. Однако ПЭТФ эндопротезы, как и другие, изготовленные из полифиламентных нитей (например из полипропиленовых – "Surgipro SPM" – Tyco (USA), "Parieten" – Sofradim International (France), имеют поры между элементарными нитями порядка 10 микрон, в которые из окружающей среды свободно проникают микроорганизмы, размером около 1 микрона. В нитях они находят убежище от макрофагов и гранулоцитов, размеры которых превышают 10 микрон, а также питательную среду и благоприятную для развития температуру. Данное обстоятельство может способствовать размножению бактерий и инфицированию протезов. Так, по данным G. Leber с соавт., инфицирование полиэфирных протезов достигает 16%. Для устранения капиллярности и фитильности полифиламентные нити покрывают гидрофобными фторполимерами (эндопротезы "Fluorosoft"-Sulzer Vascutek (Germany) и "Фторэкс" – Линтекс (Россия)). Покрытие повышает биосовместимость протезов, обеспечивает устойчивость к инфицированию при сохранении прочности, мягкости и хороших манипуляционных свойств. Второй отрицательной стороной ПЭТФ – эндопротезов является их выраженные адгезивные свойства и при их имплантации необходимо тщательно отграничивать от органов брюшной полости. Кроме этого, имеются сообщения, что по прошествии 10 лет вследствие частичной биодеструкции полиэфирные эндопротезы теряют до 30% прочности. Вместе с тем авторы считают, что это не влияет негативно на результаты пластических операций, так как соединительнотканый регенерат в 5-7 раз увеличивает прочность исходного сетчатого имплантата (11, 57, 106, 134, 189, 210, 213).
Достаточно широко для пластики брюшной стенки используются эндопротезы из политетрафторэтилена. Существует два вида протезов из этого материала: сетчатые из полифиламентных нитей и мембраны пленочно-пористой структуры. Преимуществами сетки "Teflon" – USCI (USA) являются исключительные биосовместимость и биостабильность, а также высокие эластичность и гладкость, что в определенной степени снижает ее адгезивные свойства (3, 50, 63, 129). Однако, как и все сетки из полифиламентных нитей, "Teflon" обладает выраженной капиллярностью и низкой устойчивостью к инфицированию. Основными достоинствами мембран из пленочно-пористого политетрафторэтилена (протезы "Dual Mesh" и "Mycromesh" – W.L. Gore and Associates (USA), отечественный медицинский имплантат "Экофлон") являются их высокая биоинертность, эластичность и гладкость поверхности, в результате чего ещё существеннее снижаются их адгезивные характеристики. В большинстве исследований при имплантации мембран из политетрафторэтилена в дефект брюшной стенки животных установлено, что малый размер пор не позволяет прорастать в них волокнам и клеточным элементам соединительной ткани, в результате чего процесс вживления протеза происходит путем инкапсуляции. Следует отметить возможность инфицирования материалов в связи с трудностью фагоцитоза в микропорах (14, 25, 60, 83, 100, 108, 128, 196).
Наиболее широко в настоящее время для пластики брюшной стенки используются эндопротезы из полипропиленовых мононитей "Prolene" – Ethicon (USA), "Bard" – C.R. Bard Inc (USA), "Surgipro SPMM" – Tyco USSC (USA), "Premilene" – B. Braun (Germany), "Эсфил" – Линтекс (Россия). После имплантации этих материалов отмечается незначительная воспалительная Минимальную тканевую реакцию обеспечивают биосовместимость полипропилена и предельно малая поверхность, монолитность и гидрофобность мононитей. Эндопротезы не резорбируются и не теряют прочность под действием тканевых сред. Размер ячеек сетки определяет время и качество вживления протеза в брюшную стенку. Предшествующими исследованиями доказано, что оптимальными являются размеры пор, превышающие 75 микрон (27, 37, 58, 73, 140, 170, 184).
Однако при использовании полипропиленовых сеток был выявлен большой процент осложнений (нагноение, свищеобразование, болевой синдром в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, дискомфорт в результате чувства инородного тела) (37, 65, 109, 140). Для решения этой проблемы были разработаны так называемые «облегченные» полимерные эндопротезы. В настоящее время используется два способа снижения материалоемкости сетчатых эндопротезов: облегчение химически однородных сеток за счет уменьшения диаметра не рассасывающихся мононитей и за счет введения в состав протеза волокон из синтетических полимеров (46, 71, 127, 176, 197, 236, 238). К первым относятся следующие эндопротезы – «Optilene Mesh LP» (фирма «Braun», Германия), «Biomesh light» («Cousin», США), «Эсфил легкий» («Линтекс», Россия).
В 2007 г. предприятие «Линтекс» (Санкт-Петербург, Россия) разработало еще один «легкий» эндопротез нового поколения – «Унифлекс легкий», выполненный из поливинилиденфторидных мононитей. По биологической инертности и гибкости он существенно превосходит полипропиленовые эндопротезы. При использовании данного эндопротеза формируется тонкая соединительнотканная капсула с минимальным количеством имплантат-ассоциированных осложнений (36, 58, 89, 99, 125, 154).
К эндопротезам, имеющим в своей структуре синтетические рассасываемые материалы относятся эндопротезы «Vipro», «Vipro II», «Ultrapro» (фирма «Ethicon»), «Biomesh SR», «4D Dome» (фирма «Cousin»). После завершения гидролиза рассасывающегося компонента начинается процесс дезорганизации сформированной в избыточном количестве незрелой соединительной ткани, и в конечном счете соединительнотканные волокна окружают только оставшиеся полипропиленовые мононити. В данном случае сравнительно низкая прочность сформированного рубца становится причиной рецидива (82, 133, 134, 171,185, 214).
Однако, существенным недостатком все перечисленных материалов является невозможность расположения в брюшной полости (141, 174, 229). В экспериментальных исследованиях установлено, что полипрпиленовые сетки травмируют серозный покров органов брюшной полости, в результате чего образуются спайки не только между эндопротезом и содержимым брюшной полости, но и между внутренними органами (101, 167, 191, 198). Для профилактики спайкообразования между протезами и органами брюшной полости помещают различные пленочные материалы. С этой целью разработаны протезы, внутренний слой которых, обращенный к органам брюшной полости, состоит из рассасывающейся коллагеновой губки ("Parietex Composite" – Sofradim International (France)), рассасывающейся мембраны из смеси карбоксиметилцеллюлозы с гиалуроновой кислотой ("Seprfmesh" – Genzyme Biosurgery (USA)), а также из нерассасывающегося пленочно-пористого политетрафторэтилена (протез "Composix mesh" – C.R. Bard. Inc. (USA)) (79, 118, 141, 189, 193, 211).
Однако, полностью решить проблему спайкообразования такие композитные эндопротезы не могут. Большинство авторов сходятся во мнении, что любое твердое тело, находящееся в брюшной полости в той или иной мере провоцирует развитие спайкообразования (6, 25, 59, 204). Можно полагать, что применяемые с этой целью полимерные мембраны должны обладать гелевой структурой, а также способностью постепенно рассасываться и свободно удаляться из брюшной полости (72, 93, 141, 167, 190, 200, 202).
Характерной особенностью послеоперационных вентральных грыж является большая опасность развития послеоперационных осложнений, которые встречаются, по данным некоторых авторов, в 21% случаев (8, 53, 60, 65, 148).
Осложнения хирургического лечения ПВГ делятся на местные и общие. Некоторые авторы разделяют их на интраоперационные осложнения, раннего послеоперационного периода и осложнения, развившиеся в отдаленные сроки после операции (60, 65. 231, 237). Среди общих осложнений наиболее часто наблюдаются осложнения легочные (пневмония, плевриты), сердечные (аритмия, инфаркт миокарда), парез кишечника, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии (65, 184, 208). Раневые осложнения после пластики передней брюшной стенки являются наиболее частой причиной осложненного течения раннего послеоперационного периода и наблюдаются в 20,9-49,2% случаев (60, 65, 90, 217, 220).
Билиарные стенты: сроки функционирования, пути решения проблемы ранней обструкции
Считается, что срок службы пластикового стента у онкологических больных не превышает 3-4 месяца, при доброкачественных заболеваниях – до 10 месяцев (18, 28, 54, 80, 179). Данные нашей клиники менее оптимистичные – при холедохолитиазе обструкция стента происходила через 3-4 месяца. В основном, быстрая закупорка стента происходит за счет наличия в желчи фибрина, микролитов и других дополнительных включений как результата персистирующего воспаления в желчных протоках. Увеличение сроков проходимости эндопротеза на 25-30% может быть достигнуто с помощью методики параллельного назобилиарного дренирования с целью санации протоков (1, 13, 30). Тем не менее, большинство авторов считают, что одним из важных моментов при протезировании общего желчного протока является проведение, так называемой, «плановой» замены стента (через 3-4 месяца после установки) до развития дисфункции и клинической симптоматики механическои желтухи и холангита (32, 54, 105, 130).
В современной литературе все чаще стали появляться работы, указывающие, что одним из основных механизмов дисфункции трубчатых эндопротезов (стентов, дренажей, катетеров) является быстрая контаминация их поверхности бактериями с формированием биопленки (14, 45, 48, 100, 108, 128, 157, 158, 177, 194, 221, 241).
На сегодняшний день известно, что бактерии существуют в природе в двух основных формах или фазах. Первая, и ранее считавшаяся единственной, фаза существования бактерий называется планктонной и представляет собой дисперсию микробных тел в жидкостной среде. Как оказалось, планктонная фаза характерна для минимальной части микроорганизмов (не более 1%) и наблюдается при их культивировании в жидких питательных средах. 99% всех микроорганизмов на Земле существуют в так называемой сессильной фазе, иначе именуемой биопленкой (англ. - biofilm). Биопленки возникают на разделе двух сред (жидкой и твердой, твердой и газообразной) и представляют собой колонию одного или нескольких видов бактерий, заключенных в высокогидратированный экзополисахаридно-муциновый матрикс. Данный матрикс, покрывая колонии бактерий и составляя до 80% объема биопленки, обеспечивает несравненно более высокую устойчивость к любым физическим, химическим и биологическим агентам, чем у свободно расположенных микроорганизмов. Экспериментально доказано, что чувствительность бактерий, находящихся в биопленке, к антибиотикам в 100 - 1000 раз ниже, чем бактерий, находящихся в планктонной фазе (14, 100, 194).
Известно, что первичная адгезия к имплантируемым медицинским изделиям, во многом определяющая их склонность к образованию биопленок, происходит благодаря неспецифическому взаимодействию с поверхностью (45, 194), которая, в свою очередь, регулируется процессами адсорбции белков. Таким образом, в клинической среде адгезия бактерий и последующее формирование биопленок строго детерминировано способностью материалов адсорбировать вещества из своего окружения. Адсорбция белков, в свою очередь, определяется физико-химическими свойствами поверхности материала или изделия (14, 48, 100, 157, 241).
В настоящее время в литературе обсуждается вопрос об эффективности желчеоттока через различные по материалам изготовления и конфигурации стентам. В последние годы в связи с успехами в области синтеза полимеров, поиски оптимального материала для конструирования эндобилиарных стентов активизировались. Но, к сожалению, на сегодняшний день так и не удалось найти идеального материала для изготовления изделий, полностью соответствующих современным требованиям билиарной хирургии. Наиболее используемыми синтетическими материалами для изготовления эндобилиарных стентов являются тефлон, полиуретан, полиэтилен, перкуфлекс (18, 23, 54, 105, 146, 225). Несмотря на значительные различия в химической структуре стентов, сколько-нибудь значимо решить проблему ранней обструкции они не смогли. Использование саморасширяющихся металлическиех стентов также выявило ряд ограничений (прорастание сетчатых стентов опухолевыми тканями, невозможность хирургического удаления стента после прорастания и закупорки, явления некроза слизистой желчных протоков, невозможность использования при крупном холедохолитиазе и т.д.) (18, 23, 61, 80, 105, 145, 150, 180, 192).
Разработки медицинских изделий с улучшенными био- и гемосовместимыми свойствами ведутся по двум основным направлениям: создание новых материалов и модифицирование уже существующих материалов и изделий. Последние 15 лет наблюдается интенсивный рост исследований, связанных с разработкой биомедицинских материалов, способных имитировать те или иные свойства биологических структур (9, 24, 134). По мнению Дюжевой Т.Г. с соавт. (24) в настоящее время в качестве перспективной альтернативы существующим билиарным стентам являются стенты, изготовленные из различных биодеградируемых материалов. Биодеградируемые материалы уже успешно используются в искусственных протезах кровеносных сосудов, пищевода, толстой и тонкой кишки, трахеи и др. (24, 70, 74, 75, 156, 164, 169, 200, 230, 250). В России приоритет конструирования и успешного применения в экспериментах на животных и клинике полностью резорбируемых эндопротезов желчевыводящих путей, изготовленных из полигидроксибутирата, принадлежит группе ученых Сибирского федерального университета. Совместно с институтом биофизики СО РАН ими разработано семейство экспериментальных моделей прототипов стентов различного диаметра, от 3 до 4 мм, длиной от 20 до 25 мм (Рисунок 5).
Коллективом красноярских ученых доказана принципиальная возможность применения эндобилиарных стентов на основе полигидроксиалканоатов для протезирования внепеченочных желчных протоков и клиническая эффективность их применения у пациентов с различной этиологией механической желтухи. В ходе работы показано, что эндобилиарные стенты на основе полигидроксиалканоатов пригодны для длительного функционирования при установке во внепеченочные желчные протоки, не вызывают местных патологических реакций, обладают хорошими каркасными свойствами (24). Анализ зарубежной литературы выявил достаточно большое количество работ, посвященных данной проблеме. Биодеградируемые билиарные стенты применялись при различных видах травм желчного протока: продольном его рассечении, пересечении или резекции с последующим вшиванием протеза в виде заплаты или графта, при наложении билиодигестивных анастомозов, ликвидации желчеистечения из пузырного протока после холецистэктомии (74, 75, 156, 164, 169, 200, 230). Биодеградируемые стенты не вызывают выраженных воспалительных изменений и гиперплазии эпителия протока в области соединения стента с его стенкой и зоной билиодигестивного соустья. Не отмечено также стойких функциональных и морфологических нарушений печени. Показана возможность восстановления нормального эпителиального слоя в зоне повреждения после деградации стента. Все это позволяет считать, что использование биодеградируемых билиарных стентов может стать новым направлением в хирургии желчных протоков (восстановительные и реконструктивные операции) (24, 41, 74, 75, 156, 169, 200).
Однако, в литературе нам не встретились работы, посвященные использованию данных стентов при «трудных» камнях общего желчного протока. Да и само применение биодеградируемых стентов в этих условиях абсолютно бессмысленно, поскольку оно противоречит замыслу длительного внутреннего дренирования желчных протоков при эндоскопически неудалимых конкрементах – стент «растворится», конкремент останется, а вместе с ним рецидивирует желтуха и холангит. Это обстоятельство не позволяет нам рассматривать данное направление в разработке новых билиарных протезов в качестве перспективного для лечения больных с крупными конкрементами общего желчного протока и механической желтухой.
Сравнительное изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных из протоковой желчи больных холедохолитиазом и гнойным холангитом, к элементам углеродного серебросодержащего
Первоначально нами была изучена чувствительность микроорганизмов, выделенных из протоковой желчи больных холедохолитиазом и гнойным холангитом (Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) к антибактериальным препаратам. Диаметры зон подавления роста микроорганизмов и чувствительность к антибактериальным препаратам представлены в таблице 12.
Как видно из данных, приведенных в таблице, штаммы Enterobacter aerogenesявляются резистентными к цефотаксиму, цефтазидиму и цефепиму, умеренно чувствительными к пефлоксацину и чувствительными цефтриаксону, имипенему и меропенему. Штаммы Enterobacter cloacae были резистентны цефтриаксону, цефтазидиму, цефоперазону и ципрофлоксацину, умеренно чувствительными к цефепиму и пефлоксацину, чувствительными к карбапенемам и амикацину. Результаты определения in vitro чувствительности культур Escherichia coli к химиопрепаратам, свидетельствовали о высокой чувствительности к имипенему и пефлоксацину, к остальным препаратам чувствительность была умеренной. Исследованные штаммы Pseudomonas aeruginosaбыли чувствительны лишь к антибактериальным препаратам группы карбапенемов (меропенем), резистентны к пефлоксацину, к остальным препаратам чувствительность была умеренной. Наиболее чувствительными к антибактериальным препаратам оказались штаммы Klebsiella pneumoniae. Высокая чувствительность была выявлена к цефтриаксону, цефепиму, карбапенемам и пефлоксацину, умеренная чувствительность – к цефотаксиму, цефоперазону, амикацину и ципрофлоксцину, лишь к цефтазидиму была обнаружена резистентность.
При анализе чувствительности анаэробных микроорганизмов (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius) к антибактериальным препаратам, было выявлена высокая чувствительность к метронидазолу, имипенему и меропенему. Чувствительность микрофлоры полностью отсутсвовала к таким препаратам, как цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, амикацин и ципрофлоксацин.
Далее нами была изучена чувствительность микроорганизмов, выделенных из протоковой желчи больных холедохолитиазом и гнойным холангитом (Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius) к элементам углеродного покрытия c включением нанокластеров серебра. Диаметры зон ингибирования роста микроорганизмов представлены в таблице 13.
Из таблицы видно, что материал без углеродного покрытия (контроль), а также материал с углеродным наноразмерным алмазоподобным углеродным покрытием (DLC) не оказывали влияния на размножение микроорганизмов, что характеризовалось отсутствием задержки роста колоний вокруг испытуемых образцов. Иная картина складывалась при изучении чувствительности микроорганизмов к элементам наноразмерного алмазоподобного углеродного покрытия с включением нанокластеров серебра (DLC+Ag). Штаммы микроорганизмов Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae оказались чувствительными к элементам покрытия – мы регистрировали зоны ингибирования роста вокруг испытуемых образцов от 12,3±1,43 мм у Enterobacter cloacae до 24,3±1,45 у Escherichia coli. Штаммы Pseudomonas aeruginosa оказались абсолютно не чувствительными к элементам покрытия, что характеризовалось отсутствием зон ингибирования роста вокруг испытуемых образцов. При анализе чувствительности анаэробных штаммов Bacteroides fragilis и Peptostreptococcus anaerobius к элементам покрытия нами выявлены достаточно устойчивые зоны задержки роста микроорганизмов 16,5±2,78 и 21,5±1,78 мм соответственно.
Таким образом, полученные данные позволяют нам предположить, что наноразмерное алмазоподобное углеродное покрытие с включением нанокластеров серебра (DLC+Ag), позволит значительно продлить срок службы эндобилиарных стентов и снизить риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у больных с неразрешенным холедохолитиазом, в том числе осложненным гнойным холангитом.
Лечебный алгоритм при «трудном» холедохолитиазе
Накопленный клинический опыт и результаты проведенного анализа результатов лечения позволили нам выработать алгоритм дейтсвий при эндоскопически неразрешенном холедохолитиазе в комплексе мероприятий по хирургическому лечению осложнений ЖКБ, разработанных и принятых в нашей клинике (Рисунок 57). В основу данного алгоритма положено применение длительного внутреннего дренирования желчных протоков оригинальными пластиковыми стентами с модификацией поверхности наноразмерным алмазоподобным углеродным покрытием, в том числе с включением нанокластеров серебра.
Согласно предложенному алгоритму, всем больным с эндоскопически неразрешенным холедохолитазом, выполнение «открытых» оперативных вмешательств которым сопряжено с высоким риском развития фатальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы («трудный» холедохолитиаз), выполняется эндобилиарное стентирование.
При этом, длительность внутреннего дренирования желчных протоков оригинальными стентами с модификацией поверхности проводится не менее 8 месяцев. В указанные сроки больные госпитализируются в клинику повторно для удаления стента и решением вопроса о дальнейшей тактике индивидуально. Во всех случаях после удаления стента и эндоскопической ретроградной холангиографии выполняется литоэкстракция, при необходимости – механическая литотрипсия. В большинстве случаев данные мероприятия оказываются эффективными, что позваоляет ставить вопрос перед пациентами о выполнении радикального вмешательства – лапароскопической холецистэктомии. При неэффективности данных мероприятий применяется ударно-волновая дистанционная литотрипсия с последующей повторной литоэкстракцией. Наш опыт показал, что комплекс описанных мероприятий эффективен у подавляющего числа больных и позволяет практически полностью отказаться от «открытых» операций из лапаротомного доступа (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование желчных протоков, билиодигестивный анастомоз).
Для оценки эффективности предложенного алгоритма, мы проанализировали результаты лечения 247 больных с «трудным» холедохолитиазом, осложненным механической желтухой и холангитом, находившихся под нашим наблюдением в 2000 - 2016 гг предварительно разделив их на две группы:
- основную группу составили 129 пациентов, при лечении которых применяли разработанный нами лечебный алгоритм, включающий активное применение длительного внутреннего дренирования желчных протоков стентами с модификацией поверхности углеродным покрытием.
- в контрольную группу (группу сравнения) мы отнесли 118 больных с «трудным» холедохолитиазом, при лечении которых применяли традиционные схемы лечения, исключающие использование длительного внутреннего дренирования билиарными стентами с углеродным покрытием.
Распределение больных сравниваемых групп по возрасту и полу представлено в таблице 33.
Из таблицы видно, что в основном все пациенты были достаточно преклонного возраста, при этом максимальный возраст составил 90 лет. Две трети пациентов каждой группы – пациенты 60 лет и старше.
Всем пациентам контрольной группы лечение начинали с эндоскопических вмешательств, из них у 7 (5,93%) больных выполнить транспапиллярную декомпрессию не удалось (у 5 пациентов в анамнезе была выполнена резекция желудка по методике Бильрот – II, у 2 пациентов имел место крупный парапапиллярный дивертикул ДПК).
В 56,78% случаев (67 больных) выполнить эндоскопическую литоэкстракцию не удалось, в том чиссле и применением механической литотрипсии. Этим пациентам после предоперационной подготовки выполняли хирургическую холедохолитотомию с первичным швом общего желчного протока (7 – 5,93%), либо холедохолитотомию в сочетании с холелоходуоденоанастомозом (48 – 40,7%), гепатикоеюноанастомозом (11 – 9,32 %), наружным дренированием общего желчного протока и трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой (1 – 0,85%). Осложнения развились у 19 (28,5%) больных (кровотечение, желчеистечение, холангит, сепсис, полиорганная недостаточность). Из них умерли 5 пациентов. Летальность составила 4,24 %. Во всех случаях причиной смерти после хирургических вмешательств с восстановленным желчеоттоком явилась развившаяся полиорганная недостаточность на фоне билиарного сепсиса.
Из 118 больных контрольной группы 34 (28,8%) пациентам было выполнено эндобилиарное стентирование традиционными пластиковыми стентами. При этом, стентирование планироваллось нами в качестве окончательного метода лечения, что было связано с высоким операционно-анестезиологическим риском и (или) отказом от радикальной хирургической операции. Повторная госпитализация в клинику осуществлялась в сроки 3-3,5 месяца после операции и была в подавляющем своем большинстве сопряжена с развитием дисфункции стента и выраженных явлений механической желтухи (32 – 27,1%). 16 пациентам (13,5 %) после удаления нефункционирующего стента удалось выполнить эндоскопическую литоэкстракцию, восстановить адекватный отток желчи в просвет ДПК и не прибегать к повторному стентированию. Остальным после удаления нефункционируюещго стента (18 – 6,8%) было выполнено повторное стентирование, а при необходимости – санация желчных протоков с помощью параллельно установленного назобилиарного дренажа (6 – 5,1%). Из них 12 больным (10,2 %) была проведена дистанционная ударно-волновая литотрипсия, у 8 больных (6,8%) она оказалась эффективной, что позволило уже на следующий день выполнить эндоскопическую литоэкстракцию и восстановить адекватный отток желчи в ДПК. Таким образом, эффективность эндоскопических вмешательств в разрешении холедохолитиаза (стентирование + ЛЭ, стентирование + ДЛТ + ЛЭ) составила 20,3 %.
В основной группе больных, в зависимости от клинической картины и харатера патологии больных распределили следующим образом:
1) больные, у которых превалировала клиническая симптоматика механической желтухи и холангита (септического шока) (81 – 62,79%);
2) бессимптомный холедохолитиаз, подтвержденный сонографически (билиарная гипертензия, холедохолитиаз) (17 – 13,18%);
3) пациенты с явлениями острого билиарного панкреатита (20 – 15,5%);
4) резидуальный холедохолитиаз с наличием наружного желчного свища на дренаже (11 – 8,53 %).
Всем больным выполняли ЭРХПГ. При этом оценивали диаметры общего желчного протока, долевых протоков печени, размер конкрементов, протяженность и диаметр интрапанкреатической части общего желчного протока, что является важным критерием для определения возможности самостоятельного отхождения конкрементов или выполнения экстракции конкремента корзиной Дормиа, чтобы избежать ущемления последней при извлечении конкрементов. Множественный холедохолитиаз диагностирован в 48,57% наблюдений. Средний размер камней желчных протоков составил – 16,66±2,01 мм. Максимальный размер конкрементов – 22 мм, минимальный – 7 мм. При диагностированном холангите дренирующие операции (назобилиарное дренирование, стентирование общего желчного протока) выполнялись с санирующей целью. Между эндоскопическими сеансами проводились консервативные мероприятия, направленные на разрешение желтухи и холангита, профилактику и лечение их осложнений. После купирования явлений холангита, при невозможности разрешить холедохолитиаз проводилось стентирование общего желчного протока. У больных с явлениями острого билиарного панкреатита, стентирование желчных протоков проводилось до полного купирования явлений отека поджелудочной железы (УЗ-контроль, амилаземия) и механической желтухи. При резидуальном холедохолитиазе с наличием наружного желчного свища папиллосфинктеротомия дополнялась стентированием желчного протока с последующей попыткой эндоскопической литоэкстракции.
Всем больным основной группы было выполнено эндобилиарное стентирование оригинальными стентами с модификацией поверхности наноразменым алмазоподобным углеродным покрытием, в том числе с включеним нанокластеров серебра на срок не менее 6 месяцев. Длительное стентирование в комбинации с применением литолитических препаратов (препараты хенодезоки- и урсодезоксихолиевой кислоты) по нашим данным, представленным ранее, приводило к уменьшению размеров и плотности конкрементов желчных протоков. Так, размеры конкрементов в данной группе уменьшились с 16,66±2,01 мм, до 11,82±1,82 мм (р 0,05). Это на наш взгляд и позволило в 81 случае (62,8 %) выполнить эндоскопическую литоэкстракцию после удаления стента уже через 6±0,3 месяца. В остальных случаях проводили повторное стентирование, при этом считали обоснованным обязательное выполнение СКТ печени и желчных протоков с определением плотности конкрементов для оценки эффективности выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Так, в 36 случаях (27,9 %) нами была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия, которая оказалась эффективной у 28 больных (21,7%). Это позволило выполнить эндоскопическую литоэкстракцию и восстановить адекватный желчеотток в просвет ЖКТ.