Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых заболеваний органов пищеварения в настоящее время является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которая в развитых странах стала социальной проблемой, так как около 10 % населения страдает данной патологией. Данные прогностических исследований показывают, что в настоящее время в большинстве стран Европы и США имеется тенденция к увеличению частоты заболеваемости язвенной болезнью (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987; В. Г. Николаев, И. А. Чекмазов, 1988; David et al., 1982; D. С. Busman, J. D. Munting, 1988 и др.).
Важно отметить, что любой способ оперативного лечения язвенной болезни необходимо оценивать с точки зрения медицинской и социальной реабилитации, что невозможно без глубокого изучения механизмов нарушения и компенсации функции органов и систем организма, которые во многом определяют реабилитационные показатели.
В течение последних лет все более широко в хирургическом лечении язвенной болезни применяют различные виды ваготомии с дренирующими желудок операциями или без них.
Резекция желудка является наиболее эффективной операцией в лечении больных язвенной болезнью, однако, ее применение даже в плановой хирургии дает послеоперационную летальность, достигающую 4 %, а частота пострезекционных синдромов — 10— 15 % (У. Сибуль, 1985; А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987; Г. К. Жернов и соавт., 1989; В. В. Кулешин, Ю. И. Верушкин, 1990).
В литературе имеется небольшое количество сообщений по применению селективной и стволовой ваготомии в сочетании с экономной резекцией (П. И. Норкунас, Э. П. Норкус, 1970) и селективной проксимальной ваготомии (Л. А. Ковальчук, 1988; А. С. Никоненко и соавт., 1988; В. И. Петров и соавт., 1990; В. Ф. Саенко и соавт., 1990; Г. И. Дуденко, А. И. Цивенко, 1990), в хирургическом лечении язвенной болезни желудка.
Применяемые методы дооперационного обследования больных, включая фиброгастродуоденоскопию с прицельной биопсией, глсто-логическими и цитологическими исследованиями гастробиопсииного материала, позволяют с высокой степенью достоверности дифференцировать язву желудка от злокачественных изъязвлений. Во время операции проводится макроскопическое изучение язвы и срочное гистологическое исследование.
Таким образом, снимается риск выполнения ваготомии при злокачественной язве желудка.
Вовлечение в патологический процесс при язвенной болезни желудка, поджелудочной железы и печени и развитие в последующем морфологических и функциональных изменений в этих органах определяют в значительной мере течение раннего послеоперационного периода и состояние гомеостаза организма и, конечно, результаты хирургического лечения.
Однако и сегодня вопросы состояния показателей гомеостаза
организма, как и вопросы экскреции пнтестинальных гормонов
(ХЦК) у-больных язвенной болезнью желудка после хирургического
лечения с применением ваготомии совершенно не изучены. Хотя
становится очевидным, что знание и понимание степени нарушений
этих систем гомеостаза организма крайне необходимо для проведения
патофизиологически обоснованной коррекции в различные сроки по
слеоперационного периода. ,
Имеющиеся литературные данные по изучению состояния иммуно-реактивности и экскреции холецистокинина (ХЦК) у хирургических больных подтверждают актуальность, теоретическую и практическую значимость, а также необходимость более активного поиска в этом направлении.
Цель исследования. Цель настоящего исследования заключается в получении клинически и теоретически обоснованных данных, характеризующих эффективность применения различных видов хирургического лечения (ДСВ — двусторонняя стволовая ваготомии, СЖВ — селективная желудочная ва готом и я, СПВ—селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка по Бильрот-1 и Биль-рот-П) в лечении язвенной болезни желудка и установление их влияния на состояние пммунореактивиостп организма, экскрецию холецистокинина и трппсин-ингпбпторной системы.
Задачи исследования. 1. Изучить а сравнительном плане эффективность применения различных способов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка, а также выявить особенности ведения послеоперационного периода- у таких больных с целью выработки профилактических мероприятий возможных осложнений.
-
Исследовать состояние пммунореактивиостп (ИР) организма, экскрецию холецистокинина (ХЦК), активность трипсина и общего ингибитора трипсина (ТИС) до и после хирургического лечения и в разные сроки после операции.
-
Изучить в сравнительном плане отдаленные результаты различных способов хирургического лечения и$вснной болезни желудка в медицинском и социальном аспектах.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на большом количестве наблюдений (286 больных) проведено комплексное изучение нарушений продукции физиологически важного пнтес-тиналыюго гормона ХЦК и состояния важнейших жизнеобеспечивающих систем организма — его иммунореактивности,- активности трипсина и общего ингибитора трипсина у больных язвенной
болезнью желудка до и в различные сроки после операции (ранние, ближайшие, отдаленные), в зависимости от способа хирургического лечения (резекции желудка но Бильрот-1 и Бильрот-11, двусторонняя стволовая ваготомня с дренирующей желудок операцией, селективная желудочная ваготомня, селективная проксимальная ваготомня). В зависимости от тяжести язвенного процесса выделены стадии ее течения, имеющие важное значение в индивидуальном выборе характера и объема операции.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выбор оперативного вмешательства на желудке должен определяться с учетом кислотообразующей функции и стадии течения язвенного процесса с обязательным субоперацпопным гистологическим исследованием.
-
У большинства больных язвенной болезнью желудка имеются нарушения выработки важного пнтестпналыюго гормона — холе-цистокинина, а также нарушения в системе иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина, степень и направленность которых различна.
-
Хирургическое лечение, независимо от способа оперативного пособия, на первый день после операции приводит к резкому угнетению выработки гормона холецистокинина, значительным сдвигам в иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина. Однако, начиная с третьего дня после операции, при благоприятном течении послеоперационного периода, экскреция ХЦК начинает постепенно возрастать. Проявление компенсации исследованных показателей (ХЦК, ИР и ТИС) неодинаково и во многом зависит от характера оперативного вмешательства. Наиболее полная компенсация вырацотки холецистокинина и восстановления иммунореактивности наблюдается ко времени выписки из стационара (12—14 день после операции) у больных, перенесших хирургическое вмешательство с сохранением дуоденального пассажа пищи.
-
Комплексное изучение экскреции ХЦК, иммунореактивности, активности трипсина и общего ингибитора трипсина как до операции, так и в раннем и ближайшем послеоперационных периодах позволяет более полно оценить характер гуморальных нарушений регуляции гомеостаза больных после различных способов хирургического лечения язвенной болезни желудка.
-
Обнаружение выраженного угнетения выработки холецистокинина, нарушений в иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина диктует необходимость проведения корригирующей терапии до операции и в различные сроки после нее.
-
Наименьшие нарушения в экскреции холецистокинина, состояния иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина во все сроки обследования наблюдается у больных после ваготомии и особенно после селективной проксимальной ваготомии, чем у лиц, перенесших резекцию желудка.
2 2м-558
-
Проведенное комплексное всестороннее обследование больных, перенесших различные виды иаготом ии (ДСВ, СЖВ, СПВ), в различные сроки после операции (ранние, ближайшие, отдаленные) показывает возможность более широкого применения ваготомии и, в частности, СПВ, в лечении язвенной болезни желудка при соблюдении строгой онкологической настороженности.
-
При изучении отдаленных результатов в социально-экономическом плане наилучшие результаты получены у больных после выполнения СПВ.
Практическая ценность исследования заключается в том, что впервые выделена стадийность течения язвенного процесса, что позволяет индивидуализировать способ хирургического лечения. Выявлены существенные нарушения в важных звеньях гуморальной регуляции гомеостаза (ИР, ХЦК и ТИС) организма больных язвенной болезнью желудка до, в ранние, ближайшие и отдаленные сроки после различных способов хирургического лечения (резекция, ваготомия). Патофизиологически обоснована их медикаментозная коррекция.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований и разработанные лечебные мероприятия внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МСЧ № 7 ХТЗ и Дорожной клинической больницы ст. Харьков.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XIII науч.-практ. конференции молодых ученых (Харьков, 1985); науч.-практ. конференции молодых ученых УИУВ (Харьков, 1985); науч.-практ. конференции (Харьков, 1987); науч.-практ конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Харьков, 1987); XVI съезде хирургов УССР (Киев, 1988); обл. науч.-практ. конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1988, Черновцы, 1990); науч.-практ. конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1990).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 340 источников, из них 111 — иностранных авторов.