Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. хирургическое лечение морбидного ожирения 15
1.1 Эпидемиология ожирения. Классификация степеней ожирения .15
1.2 Лечение морбидного ожирения
1.2.1 Консервативная терапия 19
1.2.2 Хирургические методы лечения .20
1.3 Оценка эффективности хирургического лечения морбидного
ожирения 55
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных. методы исследования .64
2.1 Клиническая характеристика оперированных больных .64
2.2 Методы исследования
2.2.1 Исследование динамики массы тела 75
2.2.2 Оценка качества жизни 76
2.2.3 Комплексная оценка результатов гастрошунтирования и бандажирования желудка 80
ГЛАВА III. Характеристика течения ближайшего послеоперационного периода 79
3.1 Введение .79
3.2 Неосложненное послеоперационное течение .79
3.3 Осложнения раннего послеоперационного периода 81
3.4 Обсуждение результатов .86
ГЛАВА IV. Отдаленные результаты операции бандажирования желудка и гастрошунтирования .88
4.1 Введение .88
4.2 Частота послеоперационных осложнений и повторных операций в отдаленные сроки после операции 88
4.3 Динамика сопутствующих заболеваний в отдаленные сроки после операции .97
4.4 Обсуждение результатов .102
ГЛАВА V. Динамика массы тела после бандажирования желудка и гастрошунтирования .105
5.1 Введение 105
5.2 Динамика массы тела после бандажирования желудка 105
5.3 Динамика массы тела после гастрошунтирования .115
5.4 Сравнительный анализ динамики массы тела после бандажирования желудка и гастрошунтирования 123
5.5 Обсуждение результатов 129
ГЛАВА VI. Качество жизни больных морбидным ожирением до и после хирургического лечения 133
6.1 Введение 133
6.2 Формирование анкеты для оценки качества жизни больных алиментарно-конституциональным ожирением 134
6.3 Сравнительный анализ анкет по изучению качества жизни 137 6.4 Качество жизни пациентов морбидным ожирением до и после бандажирования желудка и гастрошунтирования .142
6.5 Обсуждение результатов 148
ГЛАВА VII. Взаимосвязь показателей качества жизни пациентов, массы тела и сопутствующих заболеваний в различные сроки после операции 151
ГЛАВА VIII. Комплексная оценка эффективности бандажирования желудка и гастрошунтирования 155
8.1 Введение .155
8.2 Эффективность бандажирования желудка и гастрошунтирования..155
8.3 Соотношение объективной и субъективной оценки результатов бандажирования желудка и гастрошунтирования 158
8.4 Комплексная оценка результатов хирургического лечения больных морбидным ожирением 163
8.5 Обсуждение результатов 165
Заключение .167
Выводы .185
Практические рекомендации 187
Список литературы
- Лечение морбидного ожирения
- Исследование динамики массы тела
- Частота послеоперационных осложнений и повторных операций в отдаленные сроки после операции
- Динамика массы тела после гастрошунтирования
Введение к работе
Актуальность темы. Ожирение стало одной из основных проблем второй половины XX века и, по всей вероятности, останется таковой и в XXI веке. По данным ВОЗ, предполагается двукратное увеличение числа больных ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000г. К этому времени число больных ожирением может достигнуть 45–50% населения США, 30–40% в других промышленно развитых странах.
В России, несмотря на более низкий уровень жизни, лишний вес имеют
около 60 % жителей, причем у 20-30 % наблюдаются выраженные
симптомы ожирения.
Ожирение увеличивает риск развития различных заболеваний и
смертности. Наиболее выраженные изменения развиваются в органах
кровообращения, легких, опорно-двигательном аппарате, печени, почках. У лиц старше 50 лет у 50% больных ожирением повышено артериальное давление и имеется клиника атеросклероза и ишемической болезни сердца. Более половины больных морбидным ожирением страдают остеоартрозом, у каждого третьего выявляют артериальную гипертензию, более чем у 20% -сахарный диабет. Более 30% страдают синдромом ночного апноэ. Нередки и случаи, когда у одного пациента имеется сразу два или три из вышеперечисленных заболеваний (Егиев В.Н., 2004, O’Rourke R., 2006, Biagini J., 2008).
Отдаленные результаты консервативного лечения морбидного ожирения нельзя признать удовлетворительными. Большинство исследователей признают преимущества хирургических методов лечения алиментарно-конституционального ожирения (Лаврик А.С., 2002; , 2006).
В настоящее время наиболее частыми видами оперативных
вмешательств является лапароскопическое бандажирование желудка (БЖ) с
использованием регулируемых бандажей и гастрошунтирование (ГШ)
2004; Cuneen S., 2008; Zarate X., 2013). К несомненным
преимуществам бандажирования желудка относят отсутствие
необходимости наложения анастомозов, а значит и резкое снижение риска несостоятельности швов. Эта операция малотравматична и, что особенно важно, полностью обратима (Егиев В.Н., 2004, Larsen F.1990). Многие авторы отмечают хорошие отдаленные результаты операции: выраженное снижение массы тела более чем на 40-50% от исходных значений, снижение частоты сопутствующих заболеваний (Campos G., 2011, Christou N., 2009, , 2008). Операция отличается низкой послеоперационной летальностью и невысокой частотой послеоперационных осложнений – менее 1% и 10% соответственно (Ganesh R., 2006; , 2007; Zerey M., 2008, Zuegel N., 2012). В то же время, при длительном сроке наблюдения (более 5-7 лет) у части пациентов имеется рецидив ожирения, а число больных, нуждающихся в повторных оперативных вмешательствах, достигает 25% 2007; 2007). Основными причинами неудовлетворительных результатов является соскальзывание бандажа, расширение малого желудка, пролежень стенки желудка (Favretti F., 1997; 2007; , 2002, Touli J., 2008)
Гастрошунтирование, по мнению ряда авторов, является «золотым стандартом» хирургического лечения больных морбидным ожирением (Albeladi B., 2013; Bowne W., 2006; Kim T., 2006). По сравнению с бандажированием желудка гастроеюнальное шунтирование отличается большей технической сложностью, но в тоже время летальность и частота послеоперационных осложнений вполне сопоставима с рестриктивными операциями (Andrew C.G.,2006, Gonzalez R., 2006). В отдаленные сроки отмечается снижение избытка массы тела на 60-80% (Hutter M., 2006; Murr M.M., 2007). У абсолютного большинства пациентов отмечена ремиссия или значительное улучшение течения сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, остеоартроз и др. (Schwartz A.,
2013.; Smoot T., 2006). Однако, наряду с очевидными преимуществами, операция обладает и рядом недостатков. Так, одним из грозных осложнений является стеноз гастроэнтероанастомоза, который в некоторых случаях требует повторных оперативных вмешательств (Fobi M.,1998.; Higa K., 2011, Mathew A., 2009). Специфическое осложнение шунтирующей операции -пептическая язва анастомоза, частота которой может достигать 25% (Spivak H., 2012, Zerey M., 2008). К осложнениям относят диарею и демпинг-синдром, выраженность которых снижается с течением времени (Freeman J., 1997).
Таким образом, операции, выполняемые при морбидном ожирении,
имеют свои преимущества и недостатки. Однако, при анализе
литературных данных не удалось найти комплексных исследований, приводящих сравнительные данные об эффективности различных операций в зависимости от сроков после операции. Нет четких показаний к тому или иному варианту оперативного вмешательства. При описании динамики сопутствующих заболеваний лишь констатируется факт ее снижения, никоим образом не отражается количественная характеристика по конкретным нозологиям и эти данные приводятся также в общей группе в средние сроки наблюдения. Для прогноза отдаленных результатов лечения необходим многофакторный анализ. В настоящее время не существует единых критериев оценки эффективности тех или иных методов оперативных вмешательств. Все это не позволяет на сегодняшний день признать состояние проблемы хирургического лечения больных морбидным ожирением решенной.
Цель работы:
Оценить эффективность регулируемого бандажирования желудка и гастрошунтирования в лечении больных морбидным ожирением на основании изучения ближайших и отдаленных результатов оперативных
вмешательств и выявить факторы, позволяющие прогнозировать исход операций.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. изучить частоту и структуру осложнений в ближайшем
послеоперационном периоде после бандажирования желудка и
гастрошунтирования;
2. проанализировать характер, частоту поздних осложнений и
динамику сопутствующих заболеваний в различные сроки после
оперативных вмешательств;
-
оценить динамику массы тела больных после бандажирования желудка и гастрошунтирования в различные сроки после операции в зависимости от различных факторов (пола, возраста и дооперационного индекса массы тела);
-
разработать анкету по оценке качества жизни пациентов морбидным ожирением как одного из компонентов комплексной оценки результатов лечения;
-
оценить качество жизни пациентов до операции и после бандажирования желудка и гастрошунтирования;
-
определить зависимость между уровнем качества жизни, динамикой массы тела и сопутствующих заболеваний в различные сроки после оперативных вмешательств;
-
оценить эффективность бандажирования желудка и гастрошунтирования в различные сроки после операции на основании разработанной комплексной балльной оценки оперативного вмешательства.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале (более 600
оперированных больных) изучены результаты бандажирования желудка и гастрошунтирования в зависимости от сроков, прошедших после операции.
На основании анализа полученных результатов изучен характер осложнений в ближайшем периоде и в отдаленные сроки после операций, частота и виды повторных операций. Установлена зависимость частоты, характера осложнений и повторных операций в зависимости от сроков, прошедших после оперативного вмешательства. Оценены динамика течения сопутствующих заболеваний в отдаленные сроки (1-8 лет) после операции.
Проанализирована динамика массы тела в зависимости от различных факторов в различные сроки после операции, и выявлены группы больных с лучшими и худшими результатами.
Впервые разработана анкета по изучению качества жизни пациентов, включающая вопросы, оценивающие именно статус больных алиментарно-конституциональным ожирением.
На основании разработанной анкеты по изучению качества жизни установлена корреляция между уровнем качества жизни, динамикой массы тела и сопутствующими заболеваниями после бандажирования желудка и гастрошунтирования.
Установлено, что субъективная оценка пациентами результатов операции в большинстве случаев не совпадает с оценкой специалистов, основанной на динамике снижения избытка массы тела. В связи с этим впервые разработана объективная комплексная балльная оценка результатов хирургического лечения больных морбидным ожирением.
На основании комплексной балльной оценки эффективности операций впервые оценены отдаленные результаты хирургических вмешательств при морбидном ожирении в различные сроки после операции.
Впервые показана необходимость комплексного подхода в оценке результатов хирургического лечения больных морбидным ожирением, основанная не только на изменении массы тела и динамике сопутствующих заболеваний, но и на анализе качества жизни пациентов и их субъективной оценке результатов операции.
Практическая значимость работы
В отдаленные сроки после операции изучена частота и характер
осложнений после бандажирования желудка (частота соскальзывания
бандажа, нарушения целостности бандажной системы, пролежня стенки
желудка, частота повторных операций) и после гастрошунтирования
(несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза, стеноз
гастроэнтроанастомоза, язва гастроэнтероанастомоза и др.). Это позволило определить, что наибольшее число повторных операций в первые годы после бандажирования желудка выполняют по поводу дефектов бандажной системы и слиппейдж-синдрома, в последующем нарастает частота реконструктивных операций, связанных с рецидивом ожирения. После гастрошунтирования наиболее распространены операции грыжесечения, в то время как частота повторных операций по поводу рецидива ожирения минимальна.
Оценка динамики массы тела в различные сроки после операции в зависимости от различных факторов позволила дифференцированно подходить к выбору метода лечения больных морбидным ожирением.
Разработанную анкету по изучению качества жизни можно применять для изучения результатов оперативных вмешательств у больных алиментарно-конституциональным ожирением. В отличие от других анкет, применяемых при исследовании качества жизни, данная анкета позволяет не только оценить общие симптомы, психологический статус пациентов и эмоциональный фон, но и определить болезнь-специфические симптомы.
На основании разработанной комплексной балльной оценки
результатов оперативного вмешательства, не только включающей показатели
динамики массы тела и сопутствующих заболеваний, но и оценивающей
частоту и характер осложнений в ближайшем и отдаленном
послеоперационных периодах, стало возможным объективизировать результаты операций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Определены основные клинические характеристики больных, страдающих морбидным ожирением: эта категория пациентов не только имеет избыточную массу тела, но и страдает такими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дыхательная недостаточность и подобные патологические состояния, увеличивающими смертность. Цель хирургического лечения состоит, прежде всего, в ликвидации последствий этих тяжелых осложнений, а не в косметическом эффекте операции.
-
Выявлены основные факторы, влияющие на динамику массы тела и нередко позволяющие прогнозировать результат операции в отдаленные сроки.
-
Разработана концепция оценки результатов хирургического лечения морбидного ожирения, заключающаяся в необходимости комплексного подхода. Необходимо не только изучение динамики массы тела в различные сроки после операции, но и анализ характера осложнений и повторных операций в отдаленные сроки, а также изучение динамики сопутствующих заболеваний.
-
Доказана необходимость изучения качества жизни пациентов с морбидным ожирением до и после операции с использованием специально разработанной анкеты.
-
Определена концепция, согласно которой в большинстве случаев объективная оценка результатов бариатрических операций, данная оперирующими хирургами, не совпадает с мнением самого пациента.
-
Предложен способ оценки хирургического лечения больных морбидным ожирением, основанный на комплексной оценке результатов как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода.
Внедрение
Основные практические рекомендации диссертационной работы
внедрены в практику работы клиники Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ, кафедры хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН, использованы для обучения курсантов, а также учащихся на последипломном уровне (интернов и ординаторов).
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на 3-м Российском
симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих
метаболических нарушений » г. Санкт-Петербург, 1-2 июля 2004, 4-м
Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения» с международным
участием 26-28 апреля 2007г, 5-м Российском симпозиуме , Самара, 25-27
июня 2009г., 7-м Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения»
4-6 июля 2013г., Екатеринбург; на заседании общества хирургов Москвы и
Московской области 18 сентября 2014г.; на IV Международной научно-
практической конференции "Актуальные проблемы биологической и
химической экологии" 4-5 декабря 2014г. Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 1 учебник для ВУЗов и 15 статей в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Лечение морбидного ожирения
Традиционно ожирение относили к терапевтическим или эндокринологическим заболеваниям, а основным методом лечения был консервативный. Известно множество способов консервативного лечения морбидного ожирения. Часть из них направлена на снижение поступления калорий с пищей (например, различные диеты, лекарственные препараты, уменьшающие чувство голода), другие преследуют цель уменьшения усвоения калорий (энтеросорбенты, препараты, угнетающие всасывание жиров), еще одна группа мер предполагает увеличение расходования энергии (комплексы физических упражнений, лекарственное воздействие на обмен веществ) [9, 11, 46]. К сожалению, в большинстве случаев терапевтические методы лечения неэффективны [62, 449]. Только у 2% больных эффект лечения можно оценивать как хороший, а стабильное снижение массы тела сохраняется в течении длительного времени [210].
В настоящее время существует множество коммерческих клиник, которые предлагают различные методики, «гарантирующие» снижение массы тела. Однако стоимость лечения слишком высока, а эффект кратковременен, кроме того, в последующем отмечается значительное повышение массы тела. Повторные курсы терапии могут быть даже более опасны, чем постоянный избыток массы тела [116, 332, 337]. Некоторые способы консервативного лечения описаны как успешные. Однако сроки стабильного снижения веса редко превышают 2 года, и масса тела снижается лишь на 10–15% избыточной массы, то есть примерно на 10 кг, что может быть вполне приемлемым для людей с небольшим избытком массы тела, но никак не для больных морбидным ожирением [142].
В последние годы для лечения алиметарно-конституционального ожирения начали широко использовать установку внутрижелудочного баллона — BIB-системы. Баллон устанавливают под контролем эндоскопа в условиях стационара или амбулаторно. Обладая собственным объемом 400– 600 мл, баллон препятствует приему избыточного объема пищи. Однако после его удаления, через 6 мес, пациенты, как правило, вновь возвращаются к привычному образу питания, и масса тела постепенно нарастает. В то же время, установка интрагастрального баллона весьма эффктивна как этап предоперационной подготовки у больных морбидным ожирением [44].
Таким образом, для пациентов, страдающих морбидным ожирением, консервативная терапия малоэффективна, и ее действие носит кратковременный характер. 1.2.2 Хирургические методы лечения С середины XX века хирургическим способам лечения ожирения стали уделять все большее внимание. Показанием для хирургического лечения морбидного ожирения, в случае неэффективности консервативной терапии, служит индекс массы тела (BMI), превышающий 40 кг/м и сопровождающийся различными сопутствующими заболеваниями. Если BMI составляет менее 40 кг/м, показанием к хирургическому лечению является наличие соматических заболеваний: в частности, деформирующий остеоартроз, сахарный диабет, артериальная гипертензия и дыхательная недостаточность [61, 62, 181]. В настоящее время обсуждается вопрос о выполнении бариатрических операций при BMI 30–35 кг/м и наличии сопутствующих заболеваниях [80].
Число операций, выполняемых в мире, постоянно увеличивается. По данным Mehrotra Ch. [309], за период с 1990–92 гг. по 2000–2002 гг. число операций возросло на 600%, в 1988 г. в Австралии выполняли 1,2 операции на 100 000 населения в год, а в 2004 г. таких операций выполнено 24,2 на 100 000 населения [419]. В США за пятилетний период с 1998 г. по 2002 г. число операций, выполняемых за год, выросло почти в 5 раз — с 13365 до 72177 [398]. По сведениям Buchvald H. [105], по состоянию на 2011 г. наибольшее число операций выполняют в Северной Америки (США/Канада) — более 100 000 в год, на втором месте Бразилия — 65 000 операций. В Европе первые места по этому показателю занимают Франция и Великобритания: 27000 и 10000 оперативных вмешательств, соответственно. Согласно тому же литературному источнику, в России делают только 1100 операций в год, что составляет 0,0008% всего населения. В США/Канаде этот показатель достигает 0,0326%, во Франции — 0,0423%, а самая высокая частота бариатрических операций на душу населения отмечена в Кувейте — 0,1642%. Стоимость хирургического лечения колеблется от 17000 до 42000 долларов США, что значительно ниже затрат на лечение сопутствующих заболеваний у больных ожирением [143]. Кроме того, оно значительно эффективнее консервативных методов лечения [133, 347].
Началом эры хирургического лечения морбидного ожирения можно считать 50-е годы прошлого века. С этого времени было предложено более 40 различных вариантов оперативного лечения алиментарно конституционального ожирения. Ряд операций на настоящий момент имеют лишь историческое значение, в то время как часть из них используют и поныне [155]. Все многочисленные способы хирургического лечения ожирения можно разделить на три большие группы: 1) шунтирующие операции (еюноилеальное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование), приводящие к снижениию всасывания поступающих питательных веществ, прежде всего, жиров и углеводов; 2) гастрорестриктивные операции (вертикальная и горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка, уменьшающая резекция желудка, гастропликация), в основе которых лежит принцип уменьшения объема потребления пищи; 3) к операциям, сочетающим и тот и другой принцип относят различные варианты гастрошунтирования.
Одной из первых операций, выполненных по поводу морбидного ожирения, было еюноилеальное шунтирование [459]. Суть операции заключается в выключении большей части тонкой кишки из пищеварения, что приводит к значительному снижению всасывания белков, а так же жиров и углеводов, что особенно важно для снижения массы тела. С этой целью тощая кишка пересекается на расстоянии 30–35 см от связки Трейтца и анастомозируется с дистальным отделом подвздошной кишки на расстоянии 10–15 см от Баугиниевой заслонки (рис. 1.1).
Исследование динамики массы тела
К преимуществам вертикальной гастропластики следует отнести относительную простоту выполнения и отсутствие необходимости резекции желудка, представляющее определенные технические трудности у больных ожирением. Сохраняется естественный пассаж пищи по кишечнику, что не приводит к развитию синдрома мальабсорбции и электролитных нарушений в отдаленные сроки после операции. Вертикальная гастропластика характеризуется низким уровнем летальности (менее 1%) и осложнений (менее 10%) в ближайшем послеоперационном периоде [57, 134, 135, 183, 415]. Снижение массы тела через несколько лет после вертикальной гастропластики вполне сопоставимо с таковым после шунтирующих операций [179, 449, 475]. Через 5 лет после операции отмечается снижение ИМТ на 50–65% [301, 340]. Через 10 лет авторы отмечают незначительное повышение массы тела, что существенно не отразилось на качестве жизни пациентов. Более чем у 70% больных можно оценить результаты операции как отличные или хорошие [88, 115, 178, 340, 415]. В отдаленные сроки после операции нормализуется углеводный обмен, артериальное давление, у женщин — детородная функция, улучшается социально-эмоциональный статус пациентов [358].
В литературе встречаются также сообщения о повторных операциях, выполняемых после вертикальной гастропластики [385, 449, 470]. Основной их причиной [147, 159, 432, 498] служит прорезывание скрепок вертикальной линии аппаратного шва, что приводит к формированию дополнительного соустья между «большим» и «малым» желудком и в конечном итоге — к неадекватной потере массы тела [180, 290, 432]. По мнению некоторых авторов, у трети пациентов после операции вертикальной гастропластики отмечается неудовлетворительный эффект, то есть снижение ИМТ не превышает 25% исходных показателей [245, 415]. Тем не менее, по данным этих же иследователей, сами пациенты оценивают результат операции как хороший. В литературе есть упоминания о единичных случаях образования дивертикулов в «малом желудочке» [375, 498] и ахалазии кардии [129], что не ухудшает отдаленных результатов оперативного вмешательства.
В настоящее время вертикальная гастропластика практически не применяется в лечении морбидного ожирения.
Наиболее часто применяемыми операциями среди рестриктивных методик на настоящее время остаются БЖ и уменьшающая резекция желудка (sleeve gastrectomy).
Среди рестриктивных операций до недавнего времени наиболее популярным было БЖ. Операцию в конце 70-х годов предложил американский хирург L.H. Wilkinson, который разделял проксимальную и дистальную части с помощью прошивания передней и задней стенок желудка с укреплением его механического шва синтетической лентой 473]. Практически одновременно с американским хирургом в Европе аналогичный вариант оперативного вмешательства был внедрен K. Kolle и O. Bo [255]. Предложенное оперативное вмешательство нашло широкое применение в разных странах, том и числе и в Российской Федерации с 1984г. [22, 87, 160, 261, 263, 289, 331].
Несомненным достоинством БЖ является простота выполнения, по сравнению со всеми другими оперативными вмешательствами: на уровне кардии по малой кривизне желудка циркулярно, вокруг желудка накладывают синтетическую ленту, формирующую соустье диаметром не более 12 мм между «малым» желудком, объемом до 15–20 мл, и большим. При этом желудок приобретает вид «песочных часов». Преимуществами ленточного БЖ являются отсутствие механических швов на стенке желудка, а, следовательно, и невозможность их прорезывания, техническая простота операции, небольшое число осложнений и хорошие результаты с точки зрения снижения массы тела. По данным литературы, ИМТ снижается на 40– 69% в отдаленные сроки после операции [31, 181, 287, 213]. БЖ синтетической лентой характеризуется низкой послеоперационной летальностью (не более 1,3%), основной причиной которой служит перитонит, развивающийся вследствие микроперфорации стенки желудка при перитонизации фторлавсановой ленты [202, 206, 287]. В то же время, оценка результатов операции в отдаленные сроки неоднозначна. Длительное наблюдение за больными (более 5 лет) показало увеличение массы тела у части пациентов, а у 15–25% больных потребовалось удаление ленты из-за выраженной рвоты [50, 206, 420]. Наиболее распространенные поздние осложнения включают дилатацию «малого» желудка — 4,3%, а также функциональный стеноз соустья между проксимальным и дистальным отделами желудка — 2% [190, 428].
Специфическое осложнение данной операции — пролежень стенки желудка в месте наложения синтетической ленты с последующей ее миграцией в просвет желудка (1,8–10%), возникающее, как правило, при несоблюдении больными рекомендаций врача и режима питания [206, 287, 331, 337].
В последующем в 1986 г. Kuzmak внес революционный вклад в хирургию ожирения, предложив использование «управляемого» синтетического силиконового бандажа вместо различных типов Рисунок 1.6. Регулируемое бандажирование желудка. синтетических лент, что позволяло регулировать диаметр соустья [262]. Схема операции представлена на рисунке 1.6.
Частота послеоперационных осложнений и повторных операций в отдаленные сроки после операции
В Лечебно-реабилитационном центре МЗ РФ с января 2005 г. по декабрь 2013 г. хирургическому лечению по поводу морбидного ожирения было подвергнуто 655 больных (рис. 2.1). Из них 457 пациентам (69,7%) выполнено бандажирование желудка (БЖ) с использованием регулируемых бандажей различных модификаций, при этом у 12 пациентов (2,6%) установка бандажа сопровождалась выполнением фундопликации в связи с наличием у них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. БЖ у всех больных осуществлялось лапароскопически, в том числе и при сочетанных операциях.
Гастроеюнальное шунтирование (ГШ) выполнено 198 больным, что составило 30,3%, ГШ 36 больным (18,2%) выполнено из лапаротомного доступа, у большей части пациентов (162 больных, или 81,8%) — лапароскопическим доступом. Лапаротомию выполняли на этапе освоения методики, а также в случае обнаружения у больного большой вентральной грыжи (8 пациентов — 4%) или ранее перенесенных лапаротомий (6 пациентов — 3%), и в некоторых случаях переходили на открытую операцию в связи с выраженным внутрибрюшным ожирением и короткой брыжейкой тонкой кишки, что значительно затрудняло лапароскопические манипуляции. Частота интраоперационной конверсии составила 2,5% (5 пациентов).
Техника выполнения БЖ была стандартной и подробно описана Niville E. [338]. Как и большинство современных хирургов, мы применяли так называемую «pars flaccida technique», когда мобилизация желудка выполняется через прозрачную часть (pars flaccida) печеночно-желудочной связки. В своей работе использовали различные варианты бандажных систем: AMI (AMI, Austria) — 99 пациентов, SAGB (ETHICON, USA) — 83 пациента, LapBand (ALLEGRAN, USA) — 170 пациентов, Cousin (Bioring) — 105 пациентов. Достоверной разницы в ближайших и отдаленных результатах в группах больных с разными вариантами бандажей не было, что отражено в предыдущей работе [15]. В связи с этим последующий анализ результатов проводили для всех типов бандажей в общей группе. Регулировки системы бандажа начинали через 1–2 месяца после операции под контролем рентгенотелевидения. Введение физиологического раствора в бандажную систему прекращали при небольшой (несколько секунд) задержке эвакуации контрастного вещества из «малого» желудка. Количество, сроки и частота регулировок варьировали в зависимости от динамики снижения массы тела пациентов.
В отдаленные сроки после операции (6 мес–8 лет) результаты лечения проанализированы у 243 пациентов, что составило 53,2% числа всех оперированных. Оценивали динамику массы тела, частоту сопутствующих заболеваний и качество жизни пациентов.
ГШ выполняли в классической модификации Roux-en-Y (по Ру). Объем желудка оставляли 20–40 мл, а длина отключенной петли колебалась от 1 м до 2,5 м, считая: чем выше BMI, тем длиннее отключенный участок. Так, у 6 пациентов (3,1%) она составила 1 м, у 91 (45,9%) — 1,5 м, у 85 (42,9%) — 2 м, а у 16 (8,1%) — 2,5 м. Как и в группе больных, перенесших БЖ, после ГШ изучали динамику массы тела, частоту сопутствующих заболеваний и уровень качества жизни пациентов. Всего обследовано 112 пациентов (56,6%) в сроки 6 мес–8 лет.
Среди пациентов, перенесших БЖ, было 305 женщин (66,7%) и 152 мужчины (33,3%). В группе больных, которым впоследствии выполнено ГШ, это соотношение было 152 и 46, соответственно (76,8% и 23,2%). Средний возраст оперированных больных перед БЖ составил 38,6±0,5 г (16– 65 лет), в то время как больные, перенесшие ГШ, были несколько старше — 41,2±0,7 (19–72 года), разница в группах достоверна (р 0,01). Распределение больных в разных возрастных группах представлено в таблице 2.1 и на рисунке 2.2.
Основную возрастную группу составили пациенты моложе 50 лет, то есть наиболее трудоспособного возраста. В то же время, среди перенесших ГШ, каждый пятый был старше 50 лет, что более чем в 2 раза больше, чем в группе пациентов, которым выполнено БЖ.
Масса тела оперированных больных в группе ГШ варьировала от 89 кг до 216 кг, в среднем составив 132±0,6 кг. У пациентов, перенесших БЖ, она была 126,9±1,4 кг (73-253 кг), разница достоверна (р 0,001).
Избыток массы тела (ИМТ) в группе БЖ составил 79,1±1,8%, а при ГШ этот показатель был равен 92,2±2,4%. Аналогичные показатели были получены и при анализе индекса массы тела (ВМІ): в первой группе — 43±0,4 кг/м2, а во второй — 47,1±0,8 кг/м2. Разница в группах достоверна (р 0,001).
Основные показатели оперированных больных представлены в таблице 2.2. Таблица 2.2
Характеристика оперированных больных Показатели Больные, перенесшиебандажированиежелудка (N = 457) Больные, перенесшиегастрошунтирование(N = 198) Число больных 457 198 Средний возраст (годы) 38,6±0,5 41,2±0,7 Средняя масса тела (кг) 126,9±1,4 132,7±0,6 Средний ИМТ (%) 79,1±1,8 92,2±2,4 Средний ВМІ (кг/м2) 43±0,4 47,1±0,8 обозначены статистически значимые отличия (р 0,001).
До недавних пор в нашей стране самой распространенной была классификация М.Н. Егорова и Л.М. Левитского по ИМТ [17], согласно которой выделяют четыре степени алиментарно-конституционального ожирения. В последние годы чаще стали использовать классификацию международной группы по ожирению (IOTF) по индексу массы тела — Body mass index (BMI), где определено три степени морбидного ожирения [387]. В своей работе мы использовали обе классификации. Распределение больных по степеням ожирения в зависимости от ИМТ и BMI приведено в таблицах 2.3 и 2.4, а также на рисунке 2.3.
Динамика массы тела после гастрошунтирования
Через 1,0–1,5 года после операции уровень качества жизни больных после ГШ повышается и достоверно не отличается от здоровых лиц. Однако через 2– 4 года отмечается значительное ухудшение всех показателей, которые становятся достоверно хуже, чем у здоровых людей, но остаются достоверно лучше, чем до операции. В более поздние сроки (5–8 лет) вновь отмечается улучшение всех показателей, которые практически не отличаются от показателей здоровых. Интересно, что это происходит за счет блока вопросов функциональной способности. Иными словами, пациенты становятся более коммуникабельными, активнее участвуют в социальной жизни, развлечениях и т.д. 120 100 80 60 40 20
Как видно из представленных результатов, после БЖ уровень качества жизни сначала повышается, а потом снижается и остается на одном уровне. После ГШ тенденция иная: после первоначального повышения, через 2–4 года, происходит достаточно выраженное снижение уровня качества жизни, однако к 5 годам он вновь повышается, достигая уровня здоровых лиц, и становится выше, чем после БЖ, в отличие от предыдущих лет. Статистически значимых различий показателей уровня качества жизни между больными, перенесшими ГШ и БЖ, мы не выявили ( р 0,05).
Качество жизни пациентов — интегративный показатель, который должен учитывать эмоциональную и физическую составляющие здоровья пациента, а также его социальную адаптацию. В настоящее время существует достаточное количество опросников, наиболее известны SF-36, GIQLI и Moorehead–Ardelt II. Первые две анкеты были разработаны для оценки общего здоровья и для гастроэнтерологических больных. Больных морбидным ожирением очень условно можно отнести к пациентам гастроэнтерологического профиля. Действительно, оперативное вмешательства проводится на органах брюшной полости и выполняется, как правило, хирургами, ранее занимавшимися или продолжающими заниматься абдоминальной, общей хирургией. Однако, учитывая высокую частоту развития сопутствующих заболеваний у этой категории больных, очевидно, что для оценки качества жизни этих пациентов недостаточно лишь общих и гастроэнтерологических вопросов, необходим специфичный опросник. Этому критерию отвечает анкета Moorehead–Ardelt II, однако, строго говоря, она представляет комплексную оценку результатов оперативных вмешательств, которая включает не только качество жизни (всего несколько вопросов), но и частоту осложнений, а также повторных операций. Следовательно, мы считали необходимым разработать анкету по изучению именно качества жизни больных морбидным ожирением. В результате сравнительного анализа трех анкет (разработанной нами ИКЖ, SF-36, GIQLI) удалось установить корреляционную зависимость между показателями «болезнь-специфические вопросы», «физическое состояние» и «масса тела», что позволило нам использовать разработанную нами анкету для изучения качества жизни больных алиментарно-конституциональным ожирением.
По результатам проведенного исследования установлено, что качество жизни пациентов с морбидным ожирением существенно ниже, чем у здоровых лиц, как по сумме баллов, так и по различным блокам вопросов. Как после ГШ, так и после БЖ происходит значительное повышение уровня качества жизни, которое через 1,0–1,5 года после БЖ практически не отличается от такового у здоровых лиц, в последующем уровень качества жизни постепенно снижается, оставаясь, однако, достоверно выше дооперационного уровня. После ГШ качество жизни пациентов несколько хуже, чем после БЖ, однако, через 5– 8 лет оно достоверно не отличается от здоровых и превосходит аналогичные показатели после БЖ.
Данные наших исследований подтверждают аналогичные работы, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе [27, 188, 356]. Все эти авторы отмечают резко возросший уровень качества жизни после всех бариатрических операций по сравнению с неоперированными пациентами и с дооперационным уровнем. Тем не менее Y.C. Lee сообщает об улучшении всех показателей после БЖ, за исключением болезнь-специфического блока [277]. Это косвенно подтверждает необходимость создания анкеты для больных морбидным ожирением с целью более детальной и комплексной оценки результатов операций.
С нашей точки зрения, учитывая тенденцию динамики ИКЖ в различные сроки после БЖ и ГШ, пациентам после операции необходимо анкетирование. При выявлении в ходе анкетирования низких показателей ИКЖ (приближающихся к дооперационным) следует предусмотреть немедленное определение причин этого и коррекцию состояния пациента вплоть до повторной операции. Особенно это касается больных после БЖ, у которых через 2 года и позже ИКЖ не имеет тенденции к улучшению, в отличие от ГШ, где низкий ИКЖ в сроки 2–4 года в последующем постепенно повышается. По всей вероятности, неудовлетворительные показатели после ГШ связаны с развитием диареи, демпинг-синдрома и других осложнений, частота которых возрастает именно в эти сроки.