Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее сложных проблем легочной хирургии остается лечение больных с прогрессирующим фиброз-но-кавернознни туберкулезом и казеозной пневмонией, ослокненных пи-опневкотораксом и энписной плевры, а такге больных с ппстрезекциои-ныии бронхоплевральными свищаки и "ремстчатнм легким". Тяжесть состояний больннх этой группы обусловлена не только прогреесирукчим течением заболевания, несмотря на проводимуп комбинированнуи антибактериальную терапип, но и распространенность*) процесса с поранением грудной стенки, конгрлатерального легкого.а такяе вврагенішми Функциональными наруаениями. истовіениеи, выраапнной гнойной и специфической интоксикацией.
Как известно, для излечения этой крайне тяаелой группы больннх требуется удаление легкого или его оставшихся частей. При этоа операция выполняется о условиях эмпиемы плевры и в ряде случаев сопро-вогдается торакопластикой.
Эффективность плевропульионзктоиин в условиях стабилизации зм-пиеиы плевры и при достаточных функциональных резервах достигает 7б-82ХСЗпатейч Т.В.,13?3;Погна ЛЛ..137Є; йдаранов ft.П..1377; Рынка Л.П..1302; Harnen H..1S7S; Nissen R..iS80;Hada Н..1384).
Однако, не всегда удастся стабилизировать воспалительный процесс в плевральной полости, в 28-30% случаев отмечается неуклонное прогрессирование с переходои процесса на грудную стенку. С зт.іх условиях эффективность плевропульмонзктоаии почти в два раза ни,?о, а летальность достигает 20-502(Маневич B.i1.,iSP2; Островский Я.К. и соавт.,1385; Багиров О.М.,1907;І!ауаов В.Н. и соавт.,1391; Нанаоде нов й.П..1Э93:Караева Г.Б., 1993; йс-Govern,1988).
Кроне того, одномонентчое выполнение такой травматичной операции у крайне т«»елых и источенных больннх зачастую не предстг_влз-
-' 4 -етса возможным или связано с високий хирургические риской. Поэтому большинство хирургов признает необходимость разработки этапных операций, которые позволяет расвирить границы функциональной спера-бельности и снизить риск тяжелых послеоперационных осложнений.
В настоящее время наиболее распространенным вариантом этапной хирургической тактики является плевропульмонэктомия с предварительной или последующей торакотоыией и открытой санацией полости эмпиемы. Однако и в этих случаях эффективность лечения не превывает 52Z. По данный ряда аьгоров, только на этапе открытой санации у больных с прогрессирующими легочно-плевралькыми деструктивными поракекияии, летальность достигает 40-60Z (Богув Л.К., 1950; Герасимова fl.B.. І35І; Богув Л.К.. Дидекко В.Ф., 1Э75; Цыбырне К.н. и соавт..198S; Кабанов fi.H.. Ситко Л.Й.. І985; Вагнер Е.П. и соавт.. 1387: Розе-нов В.И..1932; Kc-Covern et all.1988).
Считывая, что за последние 2-3 года значительно увеличился удельный вес больных с распространенные прогрессирующими деструктивними заболеваниями легких, а частота бронхоплевральных ослояне-ний после резекций легких, выполненных по расширенным показания»: остается высокой и не имеет тенденции к снижения, поиск новых методов хирургического лечения этой крайне тяжелой группы больных представляется особенно актуальным.
Новые возможности в лечении больных открываются с использованием операции трансстернальной трансперикардиальной окклизии главного брсиха и легочных сосудов, которая была разработана академиком Л.К. Богувеы и применяется в клинике с 1384 года (Богув Л.К. и соавт. ,1Я0?;19/2; Наумов В.И.и соавт. ,1^5.1988,1992).
Эта операция позволяет предложить принципиально новые пути решения слозной хирургической проблемы и усовервеистЕования хирургической тактики. Именно для наиболее тяжелой группы больных которым
в связи с припюссируяциы характеров, распространенностьс процесса и тяпестьп состояния крайне рискованно вяполнениа одномоиснтпой плевропульконэктоыии разработана различные варианты этапных операций с использованием предварительной трансстерналышй трансперккар-диальной окклезии главного бронха и легочных сосудоз.
К настояцеиу времени в некоторых клиниках страни, а также за рубеаои, узе с успехои прииенявт окклвзиз главного бронха из транестеріильного доступа, но преимущественно как метод ликвидации бронхкальннх евкдей после пулызонэктскин. (Кариес Т.Н. с соавт., 1988;Егизаряп В.Т. и соаст.,1989; Иильков Б.О. и соавт.,1930: Акулов И.С. и соавт.,1990; Мельник В.й.,1992; Оте О.Н. 1993;flnderson R..iS83;Massen И..Ш5:ВеИгаэ1 U..1309).
Ииеотся лияь единичные публикации об использовании этой операции как предварительного этапа перед плевропульионэктошюй (Вна-невский А.й. и соавт.,1930: Ццбнрне К.А. и соавт.,1990; Акнлбеков Я.К,.1991; Пухни Е.П. и соазт.,1992).
Цель исследования. Повыпение эффективности хирургического лечения болыгах с прогрессирупчиии оорцаии деструктивного туберкулеза легких, осложненных эйпнемой плевой, а такзе больных с пострезекци-ошшми оронхоплевральннии свищани н "реяотчатна" легкна и. основе разработки новой этапной хирургической тактики и кокбиниросамях оперативних вкевательств с использованной, трансстернальлого доступа.
Задачи исследования:
-
Разработать новув этаг.иуа хнрцргичеекдв тактику с различна--ни вариантаин одно- и двусторонних этапных и коибшшроваиних операций с использованиеи трансстернального доступа.
-
Уточнить современные показания к одипноиентной и этапной плеврипульыонзктоиии, з тоа числе доудаяекии остазаихся отдэлос
легкого по типу плевропульаонзктоиии.
-
Определить принципы и особенности техники выполнения траисстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха и плевропульнонэктоыии как этапных операций.
-
Изучить особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных на этапах хирургического лечения и усо-вераенстзовать ыери ирооилактики и лечения послеоперационных ослов-нений.
-
Изучить лорфологические особенности легкого после 0ІШЛВЗИИ главного бронха и легочных сосудов.
-
Провести сравнительный анализ эффективности одномоментной и этапной плевропульмонэктомии и выработать программу хирургического лечения больных с распространенным осложненный туберкулезом легких.
Материал исследования. Изучены результаты лечения 17В больных, 128 из которых с бронхоплевральныии осложнениями и "реяетчаткм"лег-киы после резекции и кавернотомии, и 48 - с прогрессируїщим фиброз-но-кавериозшш туберкулезом, аслохновным зипиеыой плевры. 51-цу больному выполнена одномоментная плевропульмонэктомия по общепринятой методике, а у 123 - проведено лечение с использованием новой этапной хирургической тактики. Операции выполнены в хирургической клинике ЦНИИТ РАМН в период с 1972 но 1992 гг. Научная новизна.
Впервые разработана и обоснована новая этапная хирургическая тактика у больных с распространенный ослогненным деструктивный туберкулезом легких, которая включает ка первом этапе - предварительную трансстернальнув трансперикардиальную окклпзив главного бронха и легочных сосудов в сочетании с дренирущими операциям (торакото-«чсй. кавернотомией); на втором „тапе, при стабилизации процесса -плевропульмонэктомии; на завервапчеы, третьем, этапе - при сохраня-
- 7 -гщейсл остаточ"ои плевральной полости, выполняется торакониопласти-ческие операции.
Разработана показания к выполнении одномоментной и этапной плевропцльыонэктонии. в том числе доудаленип оставвихся отделов легкого.
Разработанн показания к различным вариантам одно- и двусторонних этапных и комбинированных операции с использованием предварительной траисстернальиой трансперикардиальной окклпзии главного бронха, а также к операциям локального воздействия при деструктивной туберкулезе контрлатерального легкого.
Определены принципы и особенности техники выполнения трансстернальной трансперикардиальноА окклюзии главного бронха и последующей плевропульнонзктокни как этапных операций, разработаны иетоды предоперационной подготовки, определена особенности послеоперационного периода, усовершенствованы методы профилактики и лечения послеоперационных ослоанений на различных этапах.
Впервые на клиническом иатериале изучены иорфологические особенности легкого в различние сроки после окклвзии главного бронха к легочных сосудов и предлоаена соврененная эффективная программа хирургического лечения больных с распространенный ослогнепын деструктивный туберкулезом легких с использованиеа одно- и двусторонних этапных операций и комбинированных вневательств.
Практическая значимость. Новая этапная хирургическая тактика позволяет значительно уненьгить число послеоперационная ословнсішй и повышает на 10-20Z эффективность лечения больных с распространенный ослоаненныи деструктивный туберкулезон легких.
Внедрение в практику торакальной хирургии наиболее оптимальных иетодов хирургического лечения с рациональный использованиеи одне-номентной н этапной плевропульионзктоыии, а такзе одно- ч двуето-
- В -ршшііх эташшх операций позволит оказать элективную хирургическую ноиоць крайнє тивелои гриппе болышх с распространенный пслоанекіши туберкулезоы легких, которая до настояцего времени считаются неоперабельними и даяе некурабелышки.
Разработанная методика хирургического лечения опасной d эпидемиологической отношения группы болышх в наибольшей степени способствует сокращении резервуара туберкулезной инфекции. Основные нологсния, выкосииве на зацнту:
і. При прогрессирующей осложненной течении фиброзно-каверноз-пого туберкулеза, приводячии к анатонической и функциональной неполноценности легкого, одноиокентная плевропульконзктомия не всегда noauosna или ке связана с очень високий хирургический риской..
2. Для крайне тяеслой группы больных с выраяенныки фупкцио-налышки нарцпенияии, пораяениеи грудной стенки и налнчиеи деструктивних изменений в противопологиои легком,наиболее эффективной налается новая этапная хирургическая тактика одно- и двусторонних, а такпе комбинированных выевательсти с использованием трансстерналь-иого доступа
3.Предварительное выключение -пораненного легкого из вентиляции и палого круга кровообращения путеы трансстернальной трансперикар-диальной окклюзии главного бронха и легочных сосудов с одноноиент-ныыи дренирцвчиии операцияии создает благоприятные условия для последущей радикальной операции - нлевропульионэктоши.
4.0дноиоиентнке двусторонние операции - окклюзия главного бронха и зкетраплевральный пневмолиз контрлатерального легкого -поэволявт предупредить дальнейяее прогрессированне туберкулеза даае в практически единственном чегков.
5.Дополнительные технические приемы и соверкекствование хирургической тактики позволяют в современных условиях выполнить
- 9 -трансстерпальн^п траксперикардиальнуи оккяязип главного бронха к последусцуз плевропульвонзктокиз практически при лпбих анаїоги-часких изменениях корна легкого, распростраіісшшх порагсшшх грудной стенки и виразсшшх функциональных нарунениях.
О.НеобХОДИЙОСТЬ РЫПОЛНеНИЯ ВТОРОГО ЗТапа(ПЛевропилЫ!ОНЭИТОМИИЗ
обусловлена: наличием в окклизнровашюн легком активного специфического процесса, развитием вторичных неспоцифических изиененил, сохранением эмпиеыа плеври и бронхиальных свицеп, а такае опасностьп аррозионних кровотечении
Апробация диссертации. Основные положения диссертации долоіена и обсуадены на:
-заседаниях пульмонологической секции хирургического общества Иоскви и Московской области 05.05.47 г. и 03.03,93 г.;
-заседаниях секции грудной хирургии Цосковского научного общества фтизиатров: 30.03.00 г.,25.11.89г. 30.05.3! г.23.03.32г. 23.10.33г.
-У съезде фтизиатров Белоруссии; Иинск, 13-20 октября.1389 г.
-XI съезде фтизиатров. С-Петербург, 1?-19 печія, 1309 г. заседании хирургического отдела ЦИИЙТ РЯКН 13.11.33 г. -IU Национальной конгрессе пс болезням органов дыхания. Москва, 15-13 карта, 1334 г.
-на конференции ЦНИЯТ РИМІ!, 10.05.1334 г.
Реализация результатов исследования. Основные пзлоязчия диссертации использиптся в практической работа хирургического отдела ЦННИТ РПМИ, повішений квалификации торакальних хирургов различных клиник страны на кафедре легочной хирургии Российской иеди-цинскоЯ акадский последиплоиного образования.
Публикации: По теыа диссертации опубликовано 21 научная работа.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изяояена