Введение к работе
. Актуальность темы: Несмотря на значительные достижения в диагностике и хирургическом лечении артериальных аневризм головного мозга, одной из сложных проблем остается лечение артериальных аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии. Это связано как с анатомическими особенностями данной области [Большаков О.П., I960, Кованов В.В., 1985, Михайлов С.С., 1955, Harris F.S. et.al., 1976], так и трудностью прямого хирургического вмешательства [Паркинсон Д., 1971, Diaz DF.G. et.al., 1988, MatsuokaY. et.al., 1986, Parkinson D., 1965].
Этиология и патогенез этих аневризм может быть различным: травматические аневризмы, как правило, связаны с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся перелом основания черепа в передней или средней черепных ямках, переломами в области верхней челюсти и орбит, в результате чего происходит повреждение внутренней сонной артерии [Аврамов Т.Д., 1988, Благовещенская Н.С., 1972, Beauvillain С. et. al., 1976]. В формировании полиэтиологических аневризм могут играть роль врожденные факторы - мезенхимопатия, при которой нарушается синтез коллагена [Шишкина Л.В. с соавт.,1993, Andrews R.I. et.al., 1979] и приобретенные факторы - атеросклероз, гипертоническая болезнь, токсические и бактериальные агенты повреждающие сосудистую стенку [Медведев А.Ю. с соавт., 1991, Abbassioun К. et.al., 1985, Tomita Т. et.al., 1981].
В дальнейшем в работе мы условно будем называть ложные травматические аневризмы кавернозного отдела ВСА, как травма-
тические, а все остальные аневризмы кавернозного отдела ВСА, как истинные.
В связи с развитием микрохирургической техники все большее количество нейрохирургов проявляет интерес к данной группе больных. Проводились немногочисленные попытки прямых хирургических вмешательств, но это требует как специальной квалификации нейрохирурга, так и использование большого количества сложной, дорогостоящей аппаратуры, включающей в себя аппараты искусственного кровообращения. Широкое распространение вначале получили операции перевязки'ВСА и так называемые trapping операции [Умрихин А.К., 1971, Eguchi Т. et.al., 1982], но выполнение этих операций наносит дополнительную травму, при них наблюдалось много осложнений, и самое главное не всегда достигается желаемый эффект. Они не являются также ургентньши вмешательствами при массивных профузных артериальных носовых кровотечениях, угрожающих жизни больного в случае разрыва травматической кавернозной аневризмы. Использование ранее различных видов искусственного тромбирования аневризм кавернозного отдела ВСА [Кикут Р.П., 1976, Хилько В.А., 1969, Хилько В.А. с соавт, 1971] также не дало значительных положительных результатов, в связи с рассасыванием тромбов, высоким процентом осложнений и летальных исходов. И только эндоваскулярный метод в сосудистой нейрохирургии, разработанный под руководством профессора Ф.А. Сербииенко, а в настоящее время и использование комбинированных методов лечения [Лазарев В.А., 1995], позволяет решать проблему хирургического выключения этих аневризм из кровотока. К настоящему времени имеется ряд различ-
ных типов выключения аневризм с помощью эндоваскулярных методик.
Имеющиеся в литературе публикации о наблюдении больных с аневризмами кавернозного отдела внутренней сонной артерии недостаточно четко дают описание клинической картины, а также клинико-диагностические критерии для выбора оптимального хирургического метода. Возникает необходимость тщательного изучения коллатерального кровообращения с применением дополнительных методов исследования (ЭЭГ, допплерография, ангиография со стационарной окклюзией баллоном и т.д.) Травматические аневризмы в большинстве случаев требуют ургентных вмешательств, в связи с профузными носовыми кровотечениями угрожающими жизни больного. Учитывая все это возникла необходимость более глубокого изучения и анализа оперативных вмешательств при данной патологии.
Цель работы: Совершенствование тактики хирургического лечения при артериальных аневризмах кавернозного отдела внутренней сонной артерии различной этиологии.
Задачи исследования:
-
Разработка показаний и противопоказаний к ургентным эндоваскулярным вмешательствам при лечении травматических аневризм кавернозного отдела ВСА, сопровождающиеся артериальными профузными носовыми кровотечениями.
-
Разработка показаний и противопоказаний к различным видам хирургических вмешательств при истинных аневризмах кавернозного отдела ВСА различных размеров.
3. Анализ результатов и осложнений хирургического лечения артериальных аневриЗм кавернозного отдела ВСА различной этиологии.
Научная новизна:
Усовершенствована тактика хирургического лечения артериальных аневризм кавернозного отдела ВСА различной этиологии.
Описаны варианты клинического течения и симптоматики при аневризмах кавернозного отдела ВСА.
На большом клиническом материале (119 больных) изучены результаты эндоваскулярных и комбинированных вмешательств.
Практическая ценность:
Проведенная работа позволит улучшить результаты хирургического лечения аневризм ВСА в области кавернозного синуса.
Проанализированы основные причины осложнений, учет которых может способствовать дальнейшему улучшению показателей хирургического лечения аневризм данной локализации.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии "Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 24 апреля 1997 г.
Результаты, полученные в диссертации, были представлены в материалах I Всероссийского съезда нейрохирургов в Екатеринбурге в 1995 г.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков и 15 таблиц.
Указатель литературы включает 219 источников, из них 90 отечественных. В приложении представлен список больных, наблюдения над которыми положены в основу настоящей работы.