Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений определяется с одной стороны тенденцией к их прогрессирующему распространению (Братусь В.Д. с соавт.,1990; Гребнев А.Л., 1996; Затевахин И.И. с соавт., 2001; Мннушкин О.Н. с соавт., 1995; Ратияни Л.А., 1998), с другой -тревожными показателями результатов лечения и летальности (Kolkmam J.J., Meuwissen S.G., 1996; SkokP.,1997).
Летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях остается стабильно высокой, несмотря на внедрение мощных антисекереторньгх препаратов, эндоскопических и эндоваскулярных методов гемостаза, многочисленных вариаігтов органосохраняющих вмешательств, составляя в среднем 12-20% в г. Москве и колеблется от 5,6 до 32% по стране в целом (Гринберг А.А с соавт., 1996;Совцов С.А. с соавт. 2001; Утешсв Н.С. с соавт., 1994, Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С., 1990). По данным ряда зарубежных авторов за последние 30 лет летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях также не имеет тенденции к снижению и колеблется от 6 до 10% (Хендерсон Д.М., 1997; Hunt P.S., 1987; Johnson J.H., 1990; McDermot F.T., 1985; Vellacott K.D., 1982; Wheatley K.E., Dykes P.W., 1990). Особую проблему составляет высокая летальность у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, которая колеблется от 34,8 до 80 % и выше (Затевахин И.И. с соавт., 1995, Aeberhard P. Et al., 1990; Becker Т., 1984).
Выбор тактики лечения в отношении группы больных «повышенного риска» оперативного вмешательства считают наиболее сложным, поскольку несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося малоинтеисивного кровотечения, опасность выполнения операции конкурирует с опасностью продолжения или возобновления кровопотерп. В этой группе считается (Петров В.П. с соавт.,1987), что достоверные критерии клинического прогнозирования сложны как в отношении риска оперативного вмешательства, так и в отношении возможностей достижения устойчивого гемостаза.
При проведении оперативного вмешательства по экстренным показаниям именно у этого контингента больных летальность достигает 30-34% (Гринберг А.А. с соавт.,1996; Хендерсон Д.М.,1997) особенно это касается пожилых пациентов, у которых летальность в основном связана с послеоперационными осложнениями (Choudari СР. et al., 1995) и превышает 80% (Затевахин И.И. с соавт., 200!). Вместе с тем попытки избежать экстренного оперативного вмешательства и выбрать время, необходимое для предоперационной подготовки к отсроченному оперативному вмешательству чреваты увелігчением рецидивов кровотечения. Эндоскопические методы призваны улучшить результаты лечения язвенных кровотечений (Nicolopoulou V.et al., 1995), но не позволяют избежать рецидива кровотечения, которое возникает в рамках существующей тактики в 10-30% случаев (Saeed Z.A. et al., 1995) , по другим данным у 14-55% больных (Затевахин И.И. с соавт., 2001). Предпринимаемые в условиях рецидива кровотечения в связи с неэффективностью консервативного лечения хирурпгческие методы остановки кровотечения, чаще так называемые «операции отчаяния», сопровождаются крайне высокой (30-75 %) летальностью и приводят к развитию тех или иных осложнений у 55-62 % пациентов. Данные литературы свидетельствуют о серьезных разногласиях в вопросах выбора лечебной тактики при язвенных кровотечениях, роли зішоскопического гемостаза, сроках проведения предоперационной подготовки, в показаниях и объеме хирургического вмешательства, а в отношении больных с высоким операционно-анестезилогическим риском эти вопросы в литературе зачастую вообще не освещены.
Увеличение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, отсутствие единой доктрины лечения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, высокая летальность и частые послеоперационные осложнения являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу хирургии. Вопросы совершенствования тактики лечения больных с язвенными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском далеки от окончательного разрешения, а их решение составляет актуальную задачу неотложной хирургии.
Цель исследования.
Разработать, патогенетически обосновать тактику лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высоким операционно-анестезнологнческим риском.
Задачи исследования:
1. Определить значимость и возможности эндоскопии в решении
диагностических и тактических задач у больных с язвенными
гастродуоденальными кровотечениями и высоким операцнонно-
анестезиологическим риском.
2. Изучить динамику местного гемостаза и частоту рецидивов язвенных
кровотечений в зависимости от тактики лечения больных с высоким операционно-
анестезиологическим риском.
3. Изучить влияние тактики лечения на динамику операционно-
анестезиологического риска.
4. Разработать алгоритм лечебно-диагностический тактики у больных с
язвенными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском.
5. Провести клиническую оценку разработанной тактики лечения язвенных
гастродуоденальпых кровотечений у больных с высоким операшюнно-
анестезиологическим риском в сравнении с традиционной.
Научная новизна работы*.
Изучена зависимость возникновения рецидивов язвенных
гастродуоденальпых кровотечений от избираемой лечебно-диагностической тактики, доказано влияние рецидивов на прогноз лечения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Обоснована необходимость дифференцировашюго подхода к выбору тактики лечения на основе учета эндоскопической характеристики источника язвенного кровотечения и операционно-анестезиологического риска, исследованных в динамике.
Разработана методика эндоскопического гемостаза при продолжающемся язвенном кровотечении и угрозе рецидива кровотечения, позволяющая достичь гемостаза и поддерживать его в динамике у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска путем программированного эндоскопического воздействия на источник язвенного кровотечения и последующего кпинико-эндоскопического наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Экстренные операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском сопровождаются высокой летальностью и должны проводиться лишь при невозможности эндоскопической остановки кровотечения.
Программированный эндоскопический гемостаз и динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение являются эффективными средствами профилактики рецидивов язвенных кровотечений и контроля состояния местного гемостаза. позволяющими избежать или отсрочить проведение хирургических вмешательств у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Выбор тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском должен основываться на дифференцированной оценке угрозы рецидива кровотечения и степени риска хирургического вмешательства, исследованных в динамике.
Практическое значение работы.
Доказана эффективность и безопасность местного применения в качестве склерозантов 40, 20 и 10% растворов глюкозы, 5% раствора аминокапроновой кислоты у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Использование «мягких» склерозантов, свободных от побочного действия традиционных средств для эндоскопического гемостаза позволило значительно увеличить количество вводимых препаратов и обеспечить тем самым лучший гемостатический эффект, в том числе при продолжающихся язвенных кровотечениях.
Изучены допустимые сроки проведения предоперационной подготовки после
эндоскопического гемостаза с учетом вероятности возникновения рецидива кровотечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Разработана оригинальная тактика, позволяющая отсрочить проведение неотложных оперативных вмешательств при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных с высоким операционно-анестезиологическом риске до нормализации показателей гомеокннеза или избежать хирургической агрессии вообще.
Разработан алгоритм тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в зависимости от степени операцнонно-анестезиологического риска, способствующий оптимизации сроков предоперационной подготовки, уменьшению количества осложнений хирургических вмешательств и летальности.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены па Пятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1-5 ноября 1999г.), на Третьей 'Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 15-21 ноября 1997г.), на Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 7-13 декабря 1996г.), на съезде, посвященном 15-летию Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга (1997г.), на объединенном заседании кафедры хирургических болезней № 2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова и отделения портальной гипертензии Научного центра хирургии РАМН (16 ноября 2001г.).
Внедрепие результатов исследования.
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность хирургической клиники городской клинической больницы № 20 города Москвы, отделения портальной гипертензии НЦХ РАМН, хирургических отделений городской клинической больницы № 67 города Москвы.
Научные публикации.
По теме диссертации автором опубликована 21 печатная работа, имеется изобретение, защищенное патентом России № 2082326 от 27 июня 1997 г.
Объем и структура диссертации