Введение к работе
Актуальность темы. Рост травматизма в индустриально развитых странах превратился в одну из ведуяих проблем здраво -охранения (Дерябин,Насонкин, 1987;Сергеев,1988).Термические травмы, составляюцие в структуре общего травматизма 5-12Х (Иуаин и соавт., 1982; Бихриев,Бурмистров, 1986), в мирное время сочетаются с другими поражающими факторами при стихийных бедствиях,транспортных и промышленных катасгрофах(Белков,1989). 9 совиное время ожоги, комбинированные с механическими травмами и кровопотерей значительно учащаются, а при использовании термоядориого оружия обусловливают до 805! санитарных потерь (Динтсбир, 1882; Кузин, 1883; Попов, 1984; Novak е.а., 1978).
Сложность этой патологии и неудовлетворительные результаты лечения пострадавших определяются не простым суммированием действия травмирующих агентов , а являются следствием "синдрома- взаимного отягощения" (Беркутов, 1961; Гублер и соавт., 1970; Dur, 1983 ).
Имеющиеся в настоящее время сведения о шоке и терминальных Состояниях, возникающих при комбинированных поражениях, немногочисленны и отличаются противоречивостью. В литературе описаны , главным образом, изменения некоторых показателей гемодинамики, кислотно-основного, гидроионного равновесия, энергетического обмена ( Хачатрян и соавт., 1983; Окунев, 1985; Котлов, 1986; Махров, 1988). Органопатология комбинированных травм, в частности реактивные изменения поджелудочной железы, в доступной литература но освещены. Однако есть все основания полагать, что они играют важную роль в тяжелых растроиствах гомеостаза при острой кровопоте-рв у обожженных, так как панкреатическая ферментемия являет ся одним из главных Факторов тяжелой катаболической реакции организма на повреждение (Мосолов, 1982 ; Andersson е.а., 1979).
Между тем, вопросы изменения протеолитической активности н эндогамное интоксикации организма, а также морфологически* изменены» в поджелудочной железе при комбинированном поражении ив изучены.
Эффективность лечебных мероприятий при тяжелых травмах эепясит от своевременности и качества восполмених ОЦК на догоспитальном этапе ( Цмбулак, 1980; Гаврилов, 1882; Hes-saer. 1978; Heidner, 1884 ). С другой стороны, немаловажное значение имеет изучен»* вопросов повышения эффективности доступних нмфузнонных сред особенно на догоспитальном этапе, в условиях массовых поралений при недостатке крови,ее компонентов м гвмокорр«хторов.
Установлено, что при обвирных ожогах выраженный лечебный эффект оказывает введение на Фоне инфузионной терапии ингибиторов протеиназ (контрикала, трасилола) (Кочетыгов и со-авт .. 1982; Козинец и соавт. , 1988; Васильчук и соавт., 194)8). Одяахо их эффект при комбинированном поражении не описан. Тем более, что данные импортные препараты являются дорогостоящими, а таххе могут вызывать тяжелые аллергически* реакции ftp* в/в введении Б то же время отечественно»
промышленность» выпускается дешевый препарат анткметабохит 5-фторурацил, который обладает ингибирующимн свойствами и используется при панкреатитах. До настоящего времени не известно его применение у больных в состоянии геморрагического, ожогового «ока, а также при комбинированной травме. На осковании вышеописанного перед нами были поставлены следуввде основные цели и задачи.
Цель работы Изучить состояние протеолитической, антипротеолитической активности и токсичности крови при кровопотере на фоне ожога.
Обосновать целесообразность раннего использования ингибиторов протеиназ, в частности 5-фторурацила, на фоне в/в нагнетания подиглюкина и изотонического раствора натрия хлорида во время шока при комбинированной травме.
Основные задачи исследования.
1. Изучить состояние протеииаз-ингибиторной системы, степень эндогенной интоксикации и морфологическую структуру поджелудочной железы в сопоставлении с гемодинамическими параметрами при термическом ожоге, острой кровопотере и их комбинированном воздействии.
2. Показать влияние в/в нагнетания полиглюкин» л изо
тонического раствора натрия хлорида на протеолитическую
активность и токсичность крови при комбинированной травме.
3. Дать сравнительную оценку действия 6-фторурацмла и
контрикала в комплексе инфузионной тарагоїн в условиях
комбинированного поражения на протеолитическую активность и
токсичность крови.
4. Определить состояние центральной гемодинамики и под
желудочной железы при лечении шока на фоне в/в введения ин
гибиторов протенназ в комплексе инфузионной терапии.
5. Исследовать эффективность раннего использования
5-фторурацила у больных в состоянии аока.
Научная новизна. В работе впервые показано, что острая кровопотеря 30-35 мл/кг на фоне даже ограниченного по плошала (5Х) глубокого ожога (ІІІБ-IV степени) приводит к сырагенному увеличению протеолитичвскоЯ и снижению антипротеолитической активности крови, нарастанию эндогенной интоксикации организма среднемолекулярными пептидами, что без своевременного лечения шока сопровождается летальным исходом.
Впервые определена эффективность в/в нагнетания поли-глюхина и изотонического раствора натрня хлорида на протеолитическую активность крови п гемодинамику с учетом морфологического состояния поджелудочной железы, ПЗНХРоа.-тических ферментов и токсичности кровн.
На основании экспериментально-клинических исследований впервые показана целесообразность применения Ьтечзсгсэнного препарата 5-Фторурацила как ингибитора вротеолиза при комбинированном поражении, геморрагическом и одоговой ооке.
Практическая ценность. Эксперименты показала, что при сочетании ожога с острой кробопотервй для "Экстренного восполнения ОЦК на догоспитальном этапе модно - использовать в/в магкетание полнглскнна и изотонического раствора поваренной соли. Результаты исследования могут быть 'использованы при построении схем лечения пострадавзих с ожогом в сочетании с кровопотерой, а танго у больных с геморрагическим н ожоговым воком сз догоспитальном этапа. -
В эксперименте и клинике показан Еіфахенннй лечебный эффект раннего применения ингвбятороз прогеинаэ, в частности 5-Фторурацила, на фоне инфузионной тераин » первые часы посттравматического периода к может быть рекомендован для нмрокого применения у больных при поке и кровопо-тере.
&
Показателе вротволитической активности и токсичности крови ыог^ТГ служить ценным прогностическим тестом при оценке гхяести состояния больных, обратимости шоха и эффективности леченая у обохженных с кровопотерай.
ЕЗздретга в практику. Результаты Диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского охого-вого цзвтра МЗ ЫССР, больницы скорой медицинской помощи и 4-ой городской клинической больницы г.Саранска. Включены в прогрснму обгяза&я студентов на кафедре обвей хирургии Мордовского университета. Зарегистрировано 3 рацпред-лохвния, которые используются в ЦНИЛе медицинского факультета Мордовского университета и в больнице -скорой медицинской помощи г.Саранска. Получено положительное решение на изобретение "Способ лечения шока" N 4705330/14 от 28.08.90 г.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме "Центральная нервная система и пострванимационная патология организма" (Москва, 1889), Всесоюзной конференции "Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни" (Москва, 1886), Всероссийской научно-практической конференции "Инфузион-но-трансфузионная терапия в клинической медицине" (Киров, 1988), VI-ой Республиканской научной конференции "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей" (Харьков, 1G88), XXXVIII-ой итоговой научной конференции Ужгородского университета (Ужгород, 1985), XXXVIII-ой итоговой научной конференции Петрозаводского университета (Петрозаводск, 1986), XIV-XIX Огаревсхих чтениях - республиканских научно-практических конференциях Мордовского университета (Саранск, 1985-1880)/, заседаниях республиканских научных обществ хирургов (1889) и анестезиологов-реаниматологов (Саранск, 1989-19»0), заседании областного научного общества травматологов и ортопедов (Нижний Новгород, 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 30 рисунками. Список литературы содержит 214 отечественных и і7 зарубежных источников.