Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Осложнения после эстетической маммопластики .12
1.2 Осложнения после реконструктивной маммопластики 15
1.3 Трансплантация жировой ткани, как способ устранения осложнений после эстетической и реконструктивной маммопластики 20
1.4 Исторические и современные аспекты трансплантации жировой ткани 23
1.4.1 Хирургическая характеристика жировой ткани 23
1.4.2 Эволюция аутологичной трансплантации жировой ткани 24
1.4.3 Факторы влияющие на жизнеспособность адипоцитов 28
1.5 Факторы, влияющие на приживаемость жировых аутотрансплантатов 38
1.6 Трансплантация жировой ткани с добавлением плазмы, обогащенной тромбоцитами как метод устранения дефектов деформаций в области молочных желез 44
Глава 2. Материалы и методы исследования .47
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 47
2.2 Методы обследования 55
2.3 Оценка результатов .60
Глава 3. Методика пересадки жировой аутоткани 62
3.1 Технология получения АОТ 62
3.2 Методика пересадки жировой аутоткани 65
Глава 4. Результаты исследования 70
4.1. Результаты ультразвуковой диагностики жировых аутотрансплантатов .70
4.2 Результаты мультиспиральной компьютерной томографии жировых аутотрансплантатов 89
4.3 Результаты анкетирования пациенток .104
Заключение 108
Выводы .112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Приложение .135
- Осложнения после реконструктивной маммопластики
- Факторы, влияющие на приживаемость жировых аутотрансплантатов
- Методика пересадки жировой аутоткани
- Результаты мультиспиральной компьютерной томографии жировых аутотрансплантатов
Осложнения после реконструктивной маммопластики
По неутешительным данным Serlletti J. M. (2011) в США каждая восьмая женщина больна раком молочной железы. Около 2,5 млн. женщин в Соединенных Штатах выживают после лечения рака молочной железы, однако, как сообщает Roberta De Angelis и соавторы (2009) это число, как ожидается, резко возрастет в течение следующего десятилетия.
Предполагается, что на 1 миллион выживших за одно десятилетие, в процентном выражении оно составит 2.1% от всего женского населения США. Радикальная мастэктомия в сочетании с адьювантной терапией, является отличным и высокоперспективным выбором для многих женщин с раком молочной железы, однако большой процент этих женщин не довольны своим косметическим результатом (Wang H.T., Barone C.M., Steigelman M.B., 2010). Несомненно мастэктомия, продолжает играть важную роль в алгоритме лечения рака молочной железы. Как результат, женщины все чаще сталкиваются с решением, о том подвергаться реконструкции или нет.
Дефекты после мастэктомии бесспорно накладывают свой отпечаток на физический и психологический статус пациентки. Тем неменее многочисленные исследования подтверждают и значительное улучшение в психо-физиологической картине пациентов, а также проявлении уверенности в себе после реконструкции груди (Guyomard V. et al. 2007; Alderman A.K. et al. 2007; Lee C. et al. 2010). Варианты реконструкции груди включают в себя или аллопластический метод, в котором в качестве восстановления груди используют силиконовые экспандеры/имплантаты или аутологичный метод, который включает в себя использование многочисленных лоскутов. Каждый из приведенных выше вариантов реконструкции имеет как свои преимущества, так и недостатки. Важно правильно и тщательно отбирать пациентов для любого из видов реконструкции. Некоторые авторы такие как Spear S.L., Newman M.K. с соавторами (2008), сообщают в своих статьях об одинаковой удовлетворенности пациенток после аутологичной или аллогенной реконструкции. Другие же: Hu E.S. с соавторами (2010) и Yueh J.H. Slavin S.A. с соавторами (2010) в своих независимых исследованиях наоборот сообщают о более высокой долгосрочной удовлетворенности пациенток после аутологичной реконструкции в сравнении с аллогенной реконструкцией. В любом случае, решение о виде реконструкции принимает пластический хирург по согласованию с пациенткой. Вкратце остановлюсь на некоторых важных видах реконструкции. По оценке американского общества пластических хирургов за 2015 год выполнено 17 892 реконструкции груди с помощью имплантатов (ASAPS). Аллопластический метод предлагает реконструкцию груди с помощью менее инвазивной процедуры и более этетическим результатом, но без дополнительных рубцов в донорской области, что, к сожалению, характерно для аутогенной реконструкции. Реконструкция при помощи экспандера/импланта особенно предпочтительна при двусторонней реконструкции, где симметрию легче и эффективнее достичь, используя данный метод у женщин с маленьким размером груди. В своей статье Peter G. Cordeiro и Collen M. McCarthy (2006) делятся своим 12-ти летним опытом реконструкции груди с помощью двухэтапного метода (экспандер/имплантат). В исследовании участвовало 1552 женщины, прооперированных с июля 1992 года по июнь 2004 года.
Всем пациенткам была выполнена двухэтапная реконструкция груди в промежутке с адьювантной терапией. У 88% пациенток эстетический результат оценен как хороший, очень хороший и даже отличный. При двусторонней реконструкции эстетический результат пациентками был оценен как отличный по сравнению с односторонней реконструкцией.
Эстетический результат у пациентов без лучевой терапии был несомненно лучше, чем у пациентов получавших ее. У 10% пациенток не получавших лучевую терапию, выявлена капсулярная контрактура I и II степени, у 20% пациенток получавших лучевую терапию до реконструкции, также выявлена капсулярная контрактура, однако капсулярная контрактура выявлена у 50 % пациенток получавших лучевую терапию во время этапов реконструкции. У 47,5% из них не выявлено так называемого «риплинга» или ряби, однако у 45% выявлен минимальный риплинг и у 6% выявлен умеренная волнистость.
Исследователи, между тем, не вывили связи между капсуллярной контрактурой и рябью импланата, однако прослеживается связь между низким ИМТ и возникновением ряби или волнистости имплантат. Авторы статьи считают, что реконструкция экспандер/имплантат дает хороший долгосрочный эстетический результат у большинства пациентов, и общая удовлетворенность пациенток остается высокой. Chen M. C. с соавторами (2009) считают, что такая реконструкция как экспандер/имплантат, является безопасной и имеет достаточно хороший эстетический результат при подкожной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса (САК). Такие выводы были ими сделаны благодаря своему ретроспективному анализу 66 реконструкций после мастэктомии с сохранением САК в период с 1998 по 2008 год (48 двусторонние и 19 односторонние). Также в этом исследовании указывается: о 3,5% полной потери САК и 13% частичной потери САК. К другим осложнения было отнесено: 4,3% асимметрий, 2,6% капсулярных контрактур, 7,8% риплинга, такое же количество инфекций и 1,7% гематом. Асимметрия и капсулярная контрактура были устранены на втором этапе, когда проводили замена экспандера на постоянный имплант. Данный метод реконструкции молочной железы после мастэктомии технически быстрее выполнимый и менее дорогостоящий, нежели реконструкция аутологичными тканями, но он имеет и свои недостатки из-за отсутствия/дефицита тканей над экспандером/имплантатом. Pomahac B. с соавторами (2006) провели соответствующий обзор имеющейся литературы по теме реконструкции молочной железы и применения облучения. Пластическая хирургия не стоит на месте и неудовлетворенность результатами немедленной реконструкции с использованием экспандер/имплант привела к появлению совершенно нового алгоритма лечения этих пациентов. Указанные аналитики считают, что если необходима послеоперационная лучевая терапия, то для достижения максимально положительного результата следует отдать предпочтение отсроченной реконструкции с использованием аутологичных тканей.
Не менее важный, если не сказать монументальный вклад в аутологичную реконструкцию груди внес в 1982 г. и Hartrampf C.R. с соавторами. Они сообщили о 16 успешных реконструкциях с использованием поперечного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на основе прямой мышце живота – TRAM лоскута. Этот метод и по сей день остается наиболее распространенным способом реконструкции груди аутологичными тканями. Впервые, сообщение о применении свободной пересадки тканей при реконструкции груди представил Fujino T. с соавторами (1976). В своей работе они сослались на успешный клинический случай первичной реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии с использованием свободного кожно-мышечного лоскута. Однако данная методика не прижилась у большинства пластических хирургов, остававшись непопулярной вплоть до середины 1980-х - когда стал возрастать интерес к микрососудистой методике. Впервые в мировой медицинской практике DIEP лоскут описали в 1989 году Koshima I. и Soeda S. В своей статье, они описывают такой недостаток TRAM лоскута, как возможность развития грыжи передней брюшной стенки. Для преодоления этих проблем, авторы предлагают использовать нижнюю надчревную артерию, или кожно-жировой лоскут без прямой мышцы живота. Исследователи сообщают о двух успешно выполненных операциях.
У аутологичной реконструкции мало общего с аллогенной реконструкцией, однако у нее есть неоспоримые преимущества: «замена подобного подобным», что способствует улучшению качества жизни, а также повышает удовлетворенность пациенток косметическим результатом. Так в своем исследовании Tnseth K.A. с соавторами (2008) сравнили 34 пациентки после реконструкции DIEP лоскутом с 30 пациентками после реконструкции экспандер/имплант и пришли к следующему выводу: удовлетворенность пациенток косметическим результатом статистически выше в группе после пересадки DIEP лоскута. Не секрет, что многие женщины, перенесшие рак молочной железы, опасаются силиконовых имплантов: это служит им напоминанием о перенесенном тяжелом заболевании. Кроме того, используя лоскуты на основе передней брюшной стенки, женщины имеют некий дополнительный «бонус» - параллельная абдоминопластика, а это многие женщины находят привлекательным и воспринимают в положительном ключе. Но вместе с тем, существует один катастрофический недостаток данной методики – возможность полной потери лоскута, что в свою очередь потребует дополнительных хирургических операций по восстановлению утраченной молочной железы. Кроме того, аутологичная реконструкция является более сложной операцией, для которой необходимо значительно больше времени по планированию, по осуществлению операции, а также по восстановительному периоду, нежели применение метода реконструкции экспандер/имплант.
Факторы, влияющие на приживаемость жировых аутотрансплантатов
Пересадка собственной жировой ткани, является одним из перспективных и прогрессивных направлений в коррекции как в эстетической, так и в реконструктивной хирургии, поскольку при использовании метода липофилинга отсутствуют выраженные послеоперационные рубцы и осложнения, связанные с чужеродными материалами (имплантами). Однако некоторые проблемы все же остаются, например такие как: непредсказуемость результата и низкий процент выживаемости трансплантата за счет частичного некроза жировой ткани. Как уже было описано ранее, множество исследований было проведено по усовершенствованию методов забора, очисти и введения жировой ткани. Из-за непредсказуемости результатов трансплантации жировой ткани, исследователи стремились повысить приживаемость пересаженного жира с добавлением факторов роста, таких как инсулин (Yuksel E. et al., 2000 ), эритропоэтин (Hamed S. et al. 2010), макрофаги (Phipps K.D. et al. 2015), но также с помощью обогащения жировой ткани стволовыми клетками жировой ткани (СКЖТ) (adipose derived stem cells - ADSCs) (Matsumoto D. et al. 2006; Зорин А.И. и др., 2012).
Friedenstein A.J. с соавторами (1976) совершили своего рода открытие: они первыми обнаружили в костном мозге клетки, которые могут дифференцироваться в другие мезенхимальные клетки, а также в фибробласты. Исследователи также выявили следующее: выделенные клетки костного мозга могут дифференцироваться в остеобласты, хондроциты, адипоциты и миоциты. Эти клетки в настоящее время называются Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) - из-за их способности дифференцироваться в мезенхимальный тип клеток. Другим наиболее распространенным источником МСК является жировая ткань (Johal K.S. et al. 2015; Uzbas F. et al. 2015), которая представляет собой действительно богатый и легкодоступный источник МСКЖТ, но также может быть собрана с помощью минимально инвазивной процедуры (Huang S.J. et al. 2013; Артемьев А.А., 2010). Жировая ткань может содержать даже больше стволовых клеток на грамм, чем костный мозг (5000 против 100 на 1000 клеток) (Stem B.M. et al 2005).
Такой материал как жировая ткань, представляет собой гетерогенную смесь различных клеточных типов включающую в себя: зрелые адипоциты, макрофаги, стромальные клетки, которые располагаются в соединительной ткани вокруг мелких капилляров (Zuk P.A. et al. 2001). Неоднородную массу клеток, отделенную от стромы и зрелых адипоцитов, называют стромально васкулярной фракцией (СВФ) (Van R.L. et. al. 1976). СВФ содержит различные популяции клеток, включающая эндотельальные и гладкомышечные клетки, перициты, фибробласты, тучные клетки и преадипоциты, а также стволовые клетки жировой ткани (СКЖТ) (adipose derived stem cells - ADSCs) (Zuk P.A. et al. 2001, 2002) (Planat-benard V. et al. 2004), которые могут быть использованы при различных патологических состояниях, а также для обеспечения неоангиогенеза (Miranville A. et al. 2004). Zuk P.A. с соавторами в 2001 году отделил СВФ от липоаспирата с помощью ферментативной обработки коллагеназой с последующим центрифугированием. Вместе с тем СКЖТ, по мнению некоторых, могут быть выделены из СВФ путем культивирования, так как в отличие от остальных являются адгезивными (Mitchell J.B. et. al. 2006).
В 2008 году Yoshimura K. с соавторами предложили совершенно новый способ преодоления проблем, связанных с пересадкой собственной жировой ткани, известную как cell-assisted lipotransfer (CAL). Эти ученые обогащали жировые аутотрансплантаты свежевыделенной СВФ. Представленным методом было прооперировано 40 пациенток по увеличению груди собственной жировой тканью. Спустя два месяца после операции, объем введенной жировой аутоткани, обогащенной СВФ практически не изменился.
Во-первых потенциал мультипотентных клеток позволяет им дифференцироваться в типы клеток, такие как адипоциты и эндотелиальные клетки (Moseley T.A. et. al. 2006; Miranville A. et al. 2004), таким образом способствуя регенерации жировой ткани или стимулирование ангиогенеза. Во-вторых, СКЖТ выделяют целый ряд факторов, которые могут влиять на окружающую ткани. Примером могут служить факторы роста HGF и SDF-1, которые высвобождаются в ответ на повреждение и стимулируют ангиогенез (Cai L. et.al. 2007). Эта же группа ученых Yoshimura K. с соавторами (2010) продемонстрировала превосходные результаты метода замены грудных имплантов жировыми аутотрансплантатами, обогащенными СВФ.
Li J. (2013) с соавторами провели исследование, в котом пересаживали жировую ткань пациентом с контурными деформациями лица. Из них 26 пациентов пересадили жировую ткань обогащенную СВФ, а 12 пациентам пересадили чистую жировую ткань. Для оценки приживаемости жировых аутотрансплантатов пациентам была выполнена компьютерная томография (КТ) до пересадки и после: через 6 месяцев. Проанализировав данные КТ, авторы обнаружили значительно лучшую выживаемость в группе с обогащением СВФ, которая составляла 64,8 ± 10,2 против 46,4 + 9,3% (p 0,01).
Peltoniemi H.H. (2013) с соавторами выполняли увеличивающую маммопластику с помощью трансплантации жировой ткани. Пациентки были разделены на две сегмента: первому сегменту пациенток была выполнена трансплантация жировой ткани, обогащенной СВФ, а другому сегменту пациенток - выполнена пересадка чистой жировой ткани. Исследователи не учитывали при этом количество СВФ, используемых для обогащения, но соотношение между жиром, используемым для выделения SVF, и самим трансплантатом жира составляло приблизительно 1:1. Показатель выживаемости жировых аутотрансплантатов с добавлением СВФ составлял 79% против 74 в группе с пересадкой чистой жировой ткани. Оценка проводилась с использованием МРТ.
Исследователь Kolle S.F. (2013) с единомышленниками, провели ослепленное рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивали чистую жировую ткань с жировой тканью обогащенной СКЖТ. В их эксперименте приняли участие 10 пациентов, которым выполнили трансплантацию жировой ткани болюсно в области плеча объемом 34 мл в правую руку, а в левую руку выполнили трансплантацию 34 мл жировой ткани, обогащенной 2,2 107 мл СКЖТ. Пациентов наблюдали в течение 121 дня, после чего была выполнена эксплантация жировых трансплантатов для гистологического анализа. МРТ проводили до операции, сразу после липофилинга и через 121 день. Показатель выживаемости в группе с обогащением СКЖТ в составил в среднем 80,9% (76,6-85,2), а в контрольной группе 16,3% (11,1-21,4) (p 0,0001), что обеспечило относительное улучшение выживаемости 5,0. Проведенный гистологический анализ показал значительно более высокое качество трансплантата обогащенного СКЖТ. Но интересно и следующее: капиллярная плотность при этом не увеличивалась, как показали большинство доклинических исследований.
Perez-Cano R. (2012) с соавторами провел проспективное многоцентровое клиническое исследование, в котором приняли участие 67 пациенток с контурной деформацией в области молочных желез после лампэктомии. Им была выполнена трансплантация жировой аутоткани с обогащением СКЖТ. Оценка жировых аутотрансплантатов выполнялась авторами по данным МРТ до операции и через 12 месяцев после. 57 пациенток были удовлетворены результатом хирургического вмешательства через 12 месяцев после пересадки. У 10 пациенток значительно улучшился контур молочной железы по сравнению с исходными данными. Ни у одной пациентки не отмечено рецидивов рака молочной железы и также никаких серьезных осложнений не было выявлено, кроме разве что, жировых кист у десяти пациенток.
Kamakura T. и Ito K. (2011) описывали липофилинг с обогащением СКЖТ при реконструкции молочной железы у 20 женщин. Авторы констатировали среднее увеличение груди на 3,3 см через 9 месяцев после операции, проходившее без каких бы то ни было серьезных осложнений. При этом, общая удовлетворенность пациенток достигнутыми результатами составила 79%.
В наше время, прогресс в технических аспектах аутологичной трансплантации жира позволяет минимизировать количество вероятных осложнений. Как отмечает Groen J.W. с соавторами (2016), общий уровень осложнений после трансплантации жировой ткани у пациентов с реконструкцией молочной железы составляет 21,9%; из них на долю жировых кист приходится 6,9%, кальцификаций (5,2%), и жирового некроза (9%).
Методика пересадки жировой аутоткани
Всем пациенткам (n=48; 100%) была выполнена пересадка жировой аутоткани следующим образом:
1. Операцию проводят под общей анестезией.
2. Забор и введение жировой ткани использованием техники по Coleman.
3. После предварительной инфильтрации донорских областей: передняя поверхность живота; фланки; наружная и внутренняя поверхность бедер; внутренняя поверхность колена раствором NaCl 0,9% + раствор адреналина 0,1% (рис. 14).
4. Производят забор аутожировой ткани с помощью канюли типа Mrcedes (Byron Medical inc. Arizona, USA) диаметром 3 мм с наконечником Luer-Lock и аспирационной шприцевой системой BBraun 10cc syringe. (B.Braun Melsungen AG) (рис. 15).
5. Полученный липоаспират центрифугируют в течении 1 минуты со скоростью 1300 об./мин (Центрифуга «Hettich. EVA 20»). Центрифугирование необходимо исключительно для седиментации липоаспирата и эффективной очистки перед введением (рис. 16).
6. После центрифугирования, липосапират представлен в виде трех слоев: верхний слой (масляный, с наименьшей плотностью, состоит из внеклеточного масла), средний слой (непосредственно очищенная жировая ткань), и нижний слой (раствор, кровь). После удаления верхнего и нижнего слоя в шприце остается только условно чистая жировая ткань, готовая для пересадки (рис. 17).
7. Затем в аутожировую ткань добавляют полученную ранее и активированную 10% хлоридом кальция из расчета 1:10 плазму, обогащенную тромбоцитами и лейкоцитами (рис. 18). В случае с группой «Б» (n=25; 53%). А пациенткам группы «А» (n=23; 47%) выполняют пересадку чистой аутожировой ткани – без добавления аутоплазмы обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами.
8. Введение жировой ткани осуществляется специальными канюлями различной длины и диаметра 2 - 1,6 мм (Byron Medical inc. Arizona, USA) по технике Coleman (ретроградно микрогранулами) с формированием нового контура молочной железы. Во всех этих случаях, введение жировых аутотрансплантатов ограничивалось подкожно-жировой клетчаткой (рис. 19).
Результаты мультиспиральной компьютерной томографии жировых аутотрансплантатов
В течение всего периода исследования у 12 пациенток (n=12; 25%) были зарегистрированы и изучены изменения МСКТ в диапазоне времени: до операции, через две недели, 3 и 6 месяцев после операции. В исследовании измерялся объем молочных желез в исследуемый период. Средний объем мягких тканей в области молочных желез до пересадки жировых аутотрансплантатов в группе А (n=5; 41,6%) без добавления АОТЛ составил 763 ± 72,35 мл (диапазон от 690,5 до 835,2 мл), через две недели после операции объем мягких тканей значительно увеличивается и составляет в среднем 813,25 ± 97,8 мл (диапазон от 715,45 до 911,05), через 3 месяца 794,99 ± 88,7 мл (от 706,29 до 883,69 мл) и через 6 месяцев 781,33 ± 85,5 мл (от 695,83 до 866,83) (рис. 38).
В группе Б (n=7; 58, 3%) мы наблюдали совершенно иную картину. До операции, средний объем мягких тканей в области молочных желез составил порядка 632,31 ± 95,5 мл (от 536,81 до 727,81 мл), через 2 недели после пересадки жировых аутотрансплантатов с добавлением АОТЛ был зафиксирован средний объем, который составлял 763,82 ± 108,6 мл (в диапазоне от 658,22 до 872,12 мл), через три месяца средний объем составил около 738,36 ± 93,3 мл (645,06 до 831,66 мл), через 6 месяцев 736,55 ± 88,7 мл (от 647,85 до 825,5 мл ) (рис. 39).
Рисунок 39. Результаты изменение объема мягких тканей в области молочных желез в Группе Б (с добавлением АОТЛ) до пересадки жировых аутотрансплантатов, через две недели, 1, 3 и 6 месяцев после.
В дальнейшем, сравнение наблюдений показало, что в течение шести месяцев у пациенток группы Б (жировые аутотрансплантаты с добавлением АОТЛ) отмечено устойчивое увеличение объема мягких тканей, в то время как у пациенток группы А (без добавления АОТЛ) через три месяца происходило его уменьшение (рис.40).
После анализа были получены данные подсчета толщины мягких тканей в области молочных желез после трансплантации жировой ткани. В группе А средняя толщина мягких тканей в области молочных желез до операции составила в среднем 56,9 ± 16,15 мм (в диапазоне от 35,2 мм до 67,5 мм), через две недели после операции 62,64 ± 14,15мм (в диапазоне от 42,1 мм до 70,4 мм), через 3 месяца после пересадки средняя толщина составила 63,03 ± 10,85 мм (от 52,2 мм до 73,9 мм), через 6 месяцев 61,9 ± (от 42,6 мм до 73,9 мм).
В группе Б после пересадки жировых аутотрансплантатов с добавлением АОТЛ, средняя толщина мягких тканей в области молочных желез до операции составила 36,2 ± 5,45 мм (от 31,3 мм до 42,2 мм), через 2 недели после операции толщина мягких тканей значительно возрастает и в среднем составляет 49,8 ± 13,25 мм (в диапазоне от 33 мм до 59,5 мм), через три месяца средняя их толщина составила 46,5 ± мм (от 34,9 мм до 63,5 мм) и через 6 месяцев 48,3 ± мм (от 31,6 мм до 62,3 мм).
В последствиии, была выявлена следующая динамика изменения толщины мягких тканей в области молочных желез: в течение шести месяцев у пациенток группы Б (жировые аутотрансплантаты с добавлением АОТЛ) отмечено увеличение толщины, в то время как у пациенток группы А (без добавления АОТЛ) через три месяца происходило уменьшение толщины (рис.41).
Клинический пример 1
Пациентка И., 46 лет: поступила в клинику пластической хирургии УКБ № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова в сентябре 2016 года с жалобами на неудовлетворительный внешний вид левой молочной железы, выраженную рубцовую деформацию, уплотнение тканей в области реконструированной левой молочной железы. Из анамнеза известно, что в 2013 году диагностирован рак левой молочной железы T1N1M0 стадия IIА, в этом же году выполнена радикальная мастэктомия слева, а также 6 курсов адьювантной химиотерапии по схеме АС, в настоящее время пациентка принимает Золадекс. В 2015 году пациентке был выполнен первый этап реконструкции левой молочной железы - установлен экспандер, спустя 4 месяца выполнен второй этап - реконструкция левой молочной железы TRAM-лоскутом. Однако пациентка результатом была не удовлетворена, в связи с чем обратилась на в отделение пластической и реконструктивной хирургии УКБ №1 (рис. 1). На основании клинико-анамнестических и инструментальных данных пациентке был установлен D-S: Послеоперационная деформация в области левой молочной железы; рак левой молочной железы T1N1M0; состояние после радикальной мастэктомии слева в 2013 году, реконструкции левой молочной железы TRAM лоскутом в 2015 году. Учитывая клиническую картину и желание пациентки, было принято решение выполнить пересадку собственной жировой ткани с добавление плазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами в область деформации левой молочной железы с целью увеличения объема и достижения симметрии с контралатеральной молочной железой. В рамках предоперационной подготовки были выполнены общеклинические исследования, фотографирование (рис. 42), а также УЗИ и МСКТ области молочных желез.
Перед выполнением хирургического вмешательства, была приготовлена АОТЛ объемом 16 мл. Операция проводилась под общей анестезией. В приготовленную жировую ткань объемом 160 мл добавили ранее полученную АОТЛ, далее мы выполнили липофилинг с формированием нового контура левой молочной железы (рис.43).
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на вторые сутки после операции. Пациентка наблюдалась более 6 месяцев, УЗИ и МСКТ были выполнены по схеме По данным УЗИ диагностики на 2-е сутки в жировой аутотрансплантат относительно однородный с единичными мелкими анэхогенными 0,2-0,3 мм включениями, на 11-е сутки жировой аутотрансплантат стал более однородный уменьшилось количество анэхогенных включений, но размеры некоторых оставшихся увеличились до 5-6 мм, через 1 месяц остались единичных анэхогенные включения достигающие в размерах 7-8 мм. Через 3 месяца жировой аутотрасплантат стал более однородный анэхогенные включения совсем единичные и мелкие, через 6 месяцев жировой трансплантат сохранял свою однородность (рис.44)