Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди актуальных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема лечения повреждении селезенки. Актуальность этой проблемы обусловлена большой частотой повреждения этого органа и сравнительно высокой летальностью. По данным ряда авторов, тразматические повреждения селезенки встречаются в 15—40% случаев (Е. П. Демпдчлк. II. Я. Марченко, 1966; Г. А. Баиров, В. А. Кудрявцев, 1971; С. 3. Горшков с соавт., 1978; М. П. Поетолов с соавт., 1982; A. Roimrr. 1977).
Однако до сих пор не существует единого мнения о лечении травматических повреждении селезенки. Ряд авторов, основываясь на возможности существования организма без селезенки, считают операцией выбора — при даже небольших се повреждениях — спленэктомию (М. М. Ссботель, 1959: В. И. Кузапов, 1962; В. 11. Кантор, 3. М. Акимов, 1963: U. Schuinman, 1970). Другие считают необходимым сохранение органа п выполняют органосохраняющие операции при повреждениях селезенки (В. В. Днбижев, I960; В. II. Бордуновскпй, 1975; Б. Е. Стрельников, 1976; В. Ф. Орлянская, 1980; И. И. Бабич с соавт.; 1989, 1990 и др.). В последние годы число сторонников оргаиосохраияющих операций увеличиваете;!. Важную рель в этом сыграли новые представления о селезенке. Это связано; с одной стороны, с новыми концепциями о физиологических функциях селезенки в организме (Н. 1-І. Геллер, 1964; М, Е. Комахцдзе, 1971; Р. А. Арутюнян, 3. С. Маркосин п соавт., 1975; И. Бпрта, 1976; Л. W. Nelson, Н. Swaw. 1972 и др.). с другой стороны, — с изучением особенностей зонально-сег ментарногс строения селезенки соответственно внутриорганно-му распределению сосудов ее (Р. М. Гланц, М. М. Рожинскип. 1973: В. И. Бабкина. 1*975: S. С. Gupta ct її, 1976).
В сберегательной .хирургии селезенки есть несколько вопросов, требующих своего разрешения и ::о сей день. Оснсзиал задача при леїеіши травм селезенки — нг.дежнал остановка кровотечения и использование материала ддя укрытия раневой поверхности селезенки. Именно эта проблема до сих іюр полностью не решена, несмотря на большое количество исследований. Предлагаемые способы гемостазэ при повреждения'1:
селезенки многообразны, включают использование различных кровоостанавливающих средств, шнов, биологических и синтетических материалов, клеящих веществ н луча лазера (М. М. Казаков, 1930; Л. Г. Сосновскпй, 1950; Л. Л. Бнркос, 1970; В. Ф. Орлянская, 1980; О. К. Скобелкпн с соавт., 1988 и др.). По по мнению самих авторов наряду с положительными чтічоствамп указанные способы не лишены недостатков. Поэтому исследования в этом направлении вполне целесообразны и оправданы. В последние годы ведется тщательное изучение функционального состояния селезенки или части ее, оставшейся ари выполнении органосохрапяющпх операции, а также состояние иммунной системы организма как после енленэктомии, так и после сохранения ее.
Хорошие пластические свойства желудка, имеющиеся экспериментальные п клинические работы по использованию части его стенки и пластических целях п для васкулярпзацпн органов (В. Г. Вальтер с соавт., 1971, 1977; С. В. Пролнско, 1970; В. П. Шухер, 1973; Э. 11. Пролнско, 1973; В. А. Зурнаджъянц, 1977; Д. ЇІ. Беляков, 1975, 1977; Г. П. Черппкпн, 1979; С. А. Шашни, 1989; Г. Э. Шарпфашвплп, 1990), а также топографо-анатомнческос взаимоотношение желудка и селезенки явилось исходным моментом для данной работы.
Цель исследования. Обоскозать, разработать в,условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику операцию пластического укрытия раневой поверхности селезенки сероз-но-мышечпым лоскутом из большой кривизны желудка на сосуднтой ножке для создания надежного гемостаза, условий оптимального заживления раны селезенки и сохранения ее функций.
-
Обосновать возможности использования серозно-мы-шечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке как пластического материала для укрытия раневой поверхности селезенки.
-
Исследовать особенности приживления желудочного трансплантата к селезенке и некоторые функциональные показатели крови в различные, сроки после органосохраняющей операции па селезенке.
3. Разработать технику операции пластического укрытия
раневой поверхности селезенки в эксперименте на собаках и
па трупах людей.
4. Выработать показания к использованию серозно-мы-
шечшно лоскута желудка на сосудистой ножке для пластиче
ского укрытия рапевсп поверхности селезенки, внедрить разра
ботанную операцию в клиническую практику и дать практиче
ские рекомендации.
Научнап незизна исследования. Органссохраняющая операция на селезенке с использованием серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке является новым способом укрытия раневой поверхности селезенки.
Проведены исследования по использованию серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на питающей ножке в кзвссівс пластического материала для укрытия раневой иовірхіїССіН селезенки с целью надежно;о гемостаза и сохранения органа при т раь.ма ыгческом повреждении.
Полученные результаты показали эффективность серозно-мышечного лоску і а в отношении гемостаза и биссовместнмо-стн тканей. При исследовании гематологических показателей после оргапосохраняющен операции не обнаружено грубых изменений в морфологическом составе крови и активности ее свертывающей сне темы.
Основные положения, вынрепмые ма защиту. Серозпо-
мышечный лоскут с поделпзистым слоем, выкроенный из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, является хорошим пластическим материалом для укрытия раневой поверхности селезенки при травматическом повреждении ее. Серозно-мышечный лоскут из большой кривизны желудка сохраняет жизнеспособность и является хорошим пластическим материалом для закрытия раневой поверхности селезенки. Проведенные гистологические исследования показали, что серозно-мы-шечный лоскут большой кривизны желудка не только полностью сохраняет свою морфологическую структуру, но и не подвергается склерозиросапіпо. Ангиографнческие исследования
отмечают богатую сеть сосудистых анастомозов между сероз-( но-мышечным лоскутом н селезенкой. Морфологические исследования крови и ее свертывающей системы не обнаружили грубых патологических изменений.
Экспериментальные исследования выполненной операции на трупах позволили применить серозно-мышечный лоскут желудка для укрытия раневой поверхности селезенки в клинике.
Разработанная органосохрапяющая операция на селезенке с использованием серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке может быть использована при лечении травматических повреждений селезенки.
Практическая ценность работы. Полученные результаты экспериментальных исследовании показали эффективность использования серезно-мышечкого лоскута желудка на питающей сосудистой ножке как пластического материала для укрытия раненой поверхности селезенки, установлено преимущество сохранения селезенки при травматическом се повреждении на основе результатов гистологического исследования, изменений морфологического состава крови и активности ее свертывающей системы. Проведенные исследования дали основание использовать в клинической практике серозпз-мышечпый лоскут желудка как пластического материала для укрытия раневой поверхности селезенки и расширили показания к оргапо-сохраняющей операции на этом органе
Внедрение результатов работы и практику. Разработанная в эксперименте операция по пластическому укрытию раневой поверхности селезенки с использованием серозно-мышечного лоскута желудка на питающей сосудистой ножке внедрена в хирургических стационарах г. Астрахани (Центральная бассейновая болвппца Нижне-Волжского водного бассейна). Материалы работы использую:ся при обучении студентов на кафедрах хирургии JM 2 и хирургических болезней педиатрического факультета, а также при проведении практических занятий с клиническими ординаторами Астраханского медицинского института.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены:
1. На 70-й научно-практической конференции медиков Астраханской области (1989).
-. Ка заседании Астраханского областного научного общее;;:?, хирургов (1991).
3. І:а со„мсс.пом заседании кафедр хирургии №2. хирур-,':/ ее;.их болезней педиатрического факультета, общей хнрур-!":::, нормальной апа.омпп, ЦНИЛ Астраханского медицинского з::с..;ту.ті п:л. Л. В. Луначарского (1991).
С румгура " объем работы. Работа предсіавлена в виде аналіз пчеслозо обзора литературы, посвященного органосо-лранлгсщззм операциям па селезенке, физиологическим предпосылкам для выполнения органосохранягощей операции, обос-го._аа:;я но:.ого метода пластического укрытия рапс-сой поверхности сслезгпки, описания техники операции, результатов функциональных и морфологических исследований резециро-заппеп селезенки и ;келудочного лоскута.
Диссертация написана на 99 листах машинописи и состоит зз г" сденнл. 4 глаз, заключения, зызодов и практических ре-т:,:.:тд;ц л. Указатель литературы включает 2G1 отечественный и 109 зар' бежних источников. Текст иллюстрирован 3 таблицам,: и ч2 рисунками.
С'у,~рзз!н:е ребсты. Эксперименты выполнены на 25 бес-городпдх собаках раенозэ пола массой 10—15 кг, в возрасте ( : :': до з з ;т. : оторым произведена операция резекции селе-: зпкп с у:;р:; п.м рапезой поьерхнестн серозно-мышечным т.ззкутом из бозі зной кризпзны желудка па питающей сосуди- !;о::::;с (-зол. 1).
0:ц ззз :;: п;онззод:!Лзсь под зпутр:г:еппз!М тпопентало-еы.ч ::а; ко"ом ::з раз :с з і '> расгзора іпопеїпала натрия 1,0 па 1 зг :::.тез: ::;з:.о:кого.
. ДЇЕГОДИКА ОПЕРАЦИИ
П'д з.нут;;.;;:-тппым тпопенталозым наркозом срединным разрезом послойно г.енрызается брюшная полость. Оематри-заз с/і желудок с пи ающнмн сосудами и селезенка, подлежащая резекции. Серозно-мышечный лоскут выкраивается пз
—6—
Таблица I
! Колпчестсо ишзэтним с оргапо-со.хранягащсй сперациоіі на селезенке
Л1\М> опытов
большой кривизны тела желудка. Сосудистая шпаюшая ножка формируется путем перевязывания 2-3 коротких всгвеп левой желудочно-сальпнковоп артерии. Длина сосудистой ножки достигает 10—12 см, что достаточно дли закрытия рдпегоп поверхности селезенки без натяжении. После этого овальным разрезом "начале на нейтральной, а затем па дорсальной поверхности желудка рассекается серозно-мышечный слои erf) до слизистой оез г.схригпя просвета. Отселение сероз-но-мышечного лоскута производится ножницами с захватом богатого сосудами подслпзнстого слоя. Размеры выкраиваемого лоскута несколько больше размеров плоскости резецированной поверхности селезенки (or 6x4 до 7x5 см). Дефект в серозпо-мышечком слое желудка ушивается в продольном направлении одним рядом серозно-ммшечпнх швов с погружением пролябнрующей слизистії в просвет желудка (рис. !).
Рис. І. Обачпі вил ;-кс.*:\"д;-:а с Еыкрселтло
сергу'но-мыигс-'-шым лпс;-:утон и ушитым дефекта-.'
Солилом крмваз!;!-! ачслудк.-!, С'.лез: ::;ta. іюдледліщ.т.: ре:,--ллшл
После этого скальпелем отсекается верхпм'і или нижний полюс селезенки. Раневая поверхность селезенки укрываетсл выкроенным трансплантатом так, чтобы он окутывал всю ране-
вую поверхность. При этом 'Необходимо следить за положением сосудистой ножки лоскута, во избежание перекручивания пли сдавления ее соседними органами и тканями. Затем через желудочный лоскут и всю толщу селезенки проводятся два-три П-ссразных шва для фиксации трансплантата (рис. 2).
Рис. 2. Селезенка и серозпо-.мышечпый лоскут г проведенными П-образпымн швами.
Швы, фиксирующие желудочный трансплантат, затягиваются только для удержания лоскута и остановки кровотечения из паренхимы селезенки. Лоскут после фиксации несколько растягивается и плотно прилегает к селезенке подслизис-I ым слоем, богатым сосудами, что обуславливает дополнительно хороший биологический гемостаз (рис. 3).
—9—
Pile. '!. Общий пил, селезенки с фиксированным желудочным лоскутов.
По окончании операции селезенка погружается в брюшную полость. Дополнительных манипуляций по фиксации селезенки или сосудистой ножки желудочного трансплантата не требуется. Рана брюшной стенки послойно ушивается наглухо.
Наблюдения за животными в послеоперационном периоде проводились в сроки от 1 дня до 6 месяцев. При этом регистрировалось общее состояние животных, исследовался общий анализ крови н свертывающая система крови. Морфологическая система крови изучалась по общепринятой методике.
Выведенные из опыта животные подвергались вскрытию. При этом обращалось внимание на наличие воспалительного процесса и образование спаек в зоне операции, на взаимоотно-
— 10—
шепне селезенки с окружающими органами и тканями, учитывалось состояние сосудов желудочного лоскута и приживление его к селезенке.
Для посмертных рентгеиовазографий использовалась контрастная масса, приготовленная на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции. Контрастная масса вводилась в артерию желудочного лоскута препарата при давлении GO—80 мм рт. ст. с помощью системы, состоящей из аппарата Боброва, монометра и резиновой груши. После окончания наливки сосуды перевязываются и препарат укладывается на кассету. Рентгенограммы проводились аппаратом «Лрмак-2» при напряжении 75 кВ, силе тока 18 мЛ, экспозиция 1 сек.
Процессы заживления раневой поверхности селезенки изучались при гистологическом исследовании удаленных'Препаратов. Окраска срезов производилась гематоксилин и эозином, по Ван-Гизону.
Для расчета необходимого числа наблюдений использовалась формула И. С. Случанко (1974). Статистическая обработка результатов наблюдений производилась по методу В. К. Кузнецова (1975). Достоверными считались результаты при р<0,05.