Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение и профилактика осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология (общая характеристика) 12
1.2. Патофизиология формирования послеоперационных вентральных грыж 13
1.3. Классификации послеоперационных вентральных грыж 17
1.4. Диагностика послеоперационных вентральных грыж 19
1.5. Лечение послеоперационных вентральных грыж 21
1.6. Интраоперационные способы профилактики послеоперационных осложнений 27
1.7. Послеоперационные осложнения 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала .36
2.2. Методы лабораторных и инструментальных исследований у пациентов в исследовании 43
2.3. Общая характеристика экспериментального материала .45
2.4. Методы экспериментального исследования 46
2.5. Статистическая обработка результатов 47
Глава 3. Хирургические аспекты профилактики осложнений при лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами 49
3.1. Экспериментальное обоснование использования энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока на подкожную клетчатку .49
3.2. Особенности методики обработки подкожной клетчатки энергией высокотемпературного двухуровневого плазменного потока при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж 59
Глава 4. Особенности и результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами с использованием энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока 62
4.1. Структура и характеристика больных с послеоперационными вентральными грыжами 62
4.2. Клиническая картина послеоперационных вентральных грыж .69
4.3. Инструментальная диагностика послеоперационных вентральных грыж 74
4.4. Заболевания, влияющие на выбор лечебной тактики 77
4.5. Особенности хирургических вмешательств у пациентов в исследовании 79
4.6. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами 81
Заключение .100
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Перспективы дальнейшей разработки темы 110
Список сокращений 111
Список литературы 112
- Лечение послеоперационных вентральных грыж
- Экспериментальное обоснование использования энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока на подкожную клетчатку
- Клиническая картина послеоперационных вентральных грыж
- Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
Лечение послеоперационных вентральных грыж
Проблема выбора метода пластики послеоперационных вентральных грыж остается актуальной для современной хирургии (Горелов А.С., 2008; Лаврешин П.М. и др., 2008; Черепанин А.И., Доброшидская Ю.А., 2008; Винник Ю.В. и др., 2013; Ergul Z. et al., 2009). Огромный вклад в современную концепцию лечения грыж внесли научные работы Мауо (1899, 1901), Piccoli (1900), Сапежко (1900), которые начали применять поперечные и продольные методы пластики белой линии живота (Воскресенский П.К. и др., 2002).
На данный момент описано более 200 способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и количество их неизменно растёт (Белоконев В.И. и др., 2005; Блынский А.И., 2005; Рутенбург Г.М. и др., 2005; Синенченко Г.И. и др., 2006; Романов Р.В., 2008; Васильев М.Н. и др., 2010; Винник Ю.С. и др., 2011; Богдан В.Г., 2015; Греясов В.И. и др., 2015; Егиев В.Н. [и др.], 2015; Ромашкин-Тиманов М.В., Перегудов С.И., 2015). Это свидетельствует об отсутствии единого решения данной проблемы, которая бы учитывала при выборе способа пластики такие факторы, как степень сложности, травматичность и надежность этапов, способные обеспечивать решение поставленной задачи – надежное устранение дефекта брюшной стенки. Не прекращаются споры о физиологичности продольных и поперечных разрезов. Более удобный доступ к любому из отделов брюшной полости дает продольный разрез, но постоянное действие растягивающих сил, которое вызывается сокращением косых и поперечных мышц живота, не может не отразиться на заживлении раны и качестве формирующегося рубца (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). При поперечном доступе к брюшной полости ткани испытывают меньшее натяжение в послеоперационном периоде, но он накладывает ограничения, локализуя операционное поле. Такие виды операций как минидоступ, лапароскопически ассистированные методики позволяют значительно уменьшить длину разреза и разместить его непосредственно в зоне оперативного действия (Воскресенский П.К. и др., 2002).
Принято различать несколько видов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж. Аутопластика включает в себя методики, которые подразумевают под собой закрытие дефектов брюшной стенки собственными тканями пациента. Последние десятилетия в герниологии стали активно осваиваться методы протезирующей пластики, в основе которых лежит использование сетчатых имплантов (Jamal K. [et al.], 2013). Последние изготавливают из различных полимеров, наиболее часто используемым является полипропилен. Кроме синтетических изделий могут применяться биологические материалы, например ксеноперикард. А к комбинированным методикам закрытия дефектов брюшной стенки следует относить способы, предусматривающие использование мышечно-апоневротических структур и сетчатых имплантов для более надежного закрытия дефекта.
Под пластикой местными тканями понимается использование грыжевого мешка, мышц брюшной стенки, апоневроза, или их комбинации для устранения дефекта. На начальном этапе герниологии развитие шло под влиянием механистических представлений об этиологии и патогенезе грыж. Это не могло ни привести к возникновению большого числа способов пластики, что косвенно подтверждает тот факт, что универсальной методики лечения ПОВГ не существует (Белоконев В.И. и др., 2015).
С конца XIX века публикуются работы, которые посвящены лечению послеоперационных грыж. Аутопластика являлась основой большинства методов закрытия дефекта апоневроза, а оценка результатов проводилось по частоте рецидивов (Бондарев В.А., 2011), которая достигала 30% среди взрослого населения при герниопластике по методике Roux и Czerny. При использовании более радикальных методов, таких как методы Bassini, Championier, Girard рецидивы отмечались с частотой от 2 до 10% случаев (Борисов А.Е. и др., 2011).
В России наиболее часто применяли пластику передней брюшной стенки по Сапежко или Мэйо. Оба метода в настоящее время практически не применяются из-за высокой частоты рецидивов - до 20-40%, а также большого количества ранних послеоперационных осложнений (Кутовой В.С., Цицюра А.П. 2008; Возлюбленный Е.И. и др., 2009; Калмыкова А.С. и др., 2009; Самсонов А.В., 2009; Зимин Ю.И., 2010; Белоконев В.И., Федорин А.И., 2011; Белоконев В.И., Супильников А.А., 2011; Ботезату А.А. и др., 2012; Herniford B.T., Ramshaw B.J., 2000; Jargon D. et al., 2008). Данные исследований указывают на то, что аутопластика с использованием неполноценных тканей, которые не обеспечивают достаточную прочность, приводит к рецидивам (Измайлов С.Г. и др., 2004; Тимошин А.Д. и др., 2004).
В своей работе M.W. Christoffersen еt al. (2014) приходит к выводу, что использование пластики местными тканями может быть допустимо при небольших грыжах, однако не может быть рекомендовано как метод выбора в лечении этих грыж (Christoffersen M.W. et al., 2014). М.В. Ромашкин-Тиманов и С.И. Перегудов (2015) в своей работе подходят дифференцированно к выбору метода пластики послеоперационных вентральных грыж: при площади грыжевого дефекта не более 5 см2, стоит отдавать предпочтение натяжным способам пластики. Исключением являются лица старше 50 лет, а также лица, имеющие брахиморфное телосложение. Этим категориям пациентов апоневроз передней брюшной стенки ушивали «край в край» с укреплением линии швов пластикой «onlay». У больных с малыми грыжами частота рецидивов не превысила 7% (Ромашкин-Тиманов М. В., 2015).
С течением времени созревала идея укрепления передней брюшной стенки с помощью различных тканей и материалов, которые бы снижали травматичность операций и повышала бы их надежность. Данная идея стала основой «ненатяжных» методик. Весьма проницательным было высказывание Теодора Бильрота о том, что секрет радикального лечения грыж был бы найден, если бы была возможность создания искусственной ткани, по крепости и плотности равную сухожилию и фасции (Болоков М.С. и др., 2009).
Для создания прочности использовали сетки из различных металлов: золота, серебра, нержавеющей стали, тантала (Михин И.В., Панчишкин А.С., 2015). Также были попытки использовать аллогенные и аутогенные материалы: аутогенные трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты перикарда, фасции и твердой мозговой оболочки (Жуковский В.А., 2008; Кириенко А.И. и др., 2015).
Впервые в герниологии стали использовать такие синтетические материалы, как резина и каучук, позднее были использованы полиэтилен, капрон, фторпласт-4, тефлон, поролон и дакрон (Синенченко Г.И. и др., 2006; Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н., 2008; Зимин Ю.И., 2010; Белоконев В.И., Супильников А.А., 2011; Кочергаев О.В. и др., 2015; Суковатых Б.С. и др., 2015). Большая часть из перечисленных материалов была отвергнута из-за гидролиза и биодеградации в организме, отмечалось отторжение и инфицирование тканей, отсутствие механической прочности, и гибкости, а также формоустойчивости. (Кукош М.В., Власов А.В., 2012).
В 1954 году произошел исторический переворот в развитии герниологии, который связан с именами химиков Карлом Циглером и Джулио Натта, открывшими полипропилен. Вскоре после этого F. Usher успешно использовал полипропиленовый сетчатый имплант для закрытия грыжевых дефектов и получил хорошие результаты (Кукош М.В., Власов А.В., 2012). Все виды доступа, которые применяются для устранения послеоперационных вентральных грыж, можно разделить на две группы: открытые и лапароскопические (Аляутдинов Р.Р. и др., 2008; Оскретков В.И. и др., 2012; Korenkov M. et al., 2001). Расположение имплантата относительно грыжевых ворот обозначаются терминами «оnlay», «sublay» и «inlay». (Сажин В.П. и др., 2009; Мухин М.М. и др., 2010; Дарвин В.В. и др., 2015; Паршиков В.В., Градусов В.П., 2015; Hartog D., 2011; Nieuwenhuizen J. et al., 2011). При надапоневротическом расположении эндопротеза («Onlay»-технология) сетка располагается над дефектом брюшной стенки. Основным преимуществом этого вида пластики является то, что происходит сближение прямых мышц и восстановление белой линии живота. Это позволяет увеличить силу брюшного пресса до 40%, а также снижается травматизм и упрощается техника операции, возникают хорошие условия для дренирования раны. Недостатком же данного способа является тот факт, что происходит отделение жировой клетчатки от апоневроза на значительной площади, что приводит к повреждению прободающих брюшную стенку артерий и путей лимфооттока. Всё это создает условия для развития раневых осложнений (Воскресенский П.К. и др., 2002; Суходулов А.М., Мухин В.М., 2006).
Экспериментальное обоснование использования энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока на подкожную клетчатку
Для изучения влияния энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока на подкожную клетчатку было использовано 15 особей морских свинок (Cavia porcellus) породы Американская морская свинка в возрасте 2 года весом 2-3 кг обоих полов. Выбор вида экспериментального животного был связан с тем, что у морских свинок строение лимфатической системы подкожной клетчатки наиболее схоже по строению с таковой у человека. Они хорошо переносят анестезию и оперативные вмешательства, обладают удобным размером для выполнения предполагаемых манипуляций и не требуют специфических условий для их содержания. В возрасте двух лет морские свинки достигают подходящих размеров и соответствующего веса. Гуманное отношение с животными осуществлялось в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 199н «Об утверждении правил надлежащей лабораторной практики» от 01 апреля 2016 г. (Федеральный закон РФ от 01 апреля 2016 г N 199н) Эксперимент был проведен в виварии №2 научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
В качестве анестезии использовалась вводимая внутримышечно смесь 2% растворов Кетамина (100 мг/кг массы тела) и Ксилазина (5 мг/кг массы тела). Миорелаксанты не применялись, чтобы не нарушать функцию дыхания.
Экспериментальные животные были разделены на 5 групп. После достижения необходимой глубины анестезии шерсть в области спинки сбривалась. Всем особям выполнялся стандартизованный продольный линейный разрез в пределах кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см (Рисунок 3).
Группа I (n=3) являлась контрольной, иссеченные ткани кожи и подкожно-жировой клетчатки морских свинок в дальнейшем служили образцами для сравнительного морфологического анализа (рисунки 4,5).
Во всех остальных группах подкожная клетчатка обрабатывалась высокотемпературным двухуровневым плазменным потоком с помощью аппарата «PlasmaJet» (модель PS10-2130-EN серия 213020-0912-128) до достижения коагуляционного гемостаза. У особей группы II (3 особи) была выполнена эксцизионная биопсия сразу после обработки подкожной клетчатки «PlasmaJet», раны ушивались (рисунки 6,7).
У животных III группы (3 особи) комплекс тканей был иссечен и отправлен на исследование на 3-е сутки после операции; у IV группы (3 особи) - на 5-е сутки; V группы (3 особи) - на 7-е сутки после начала эксперимента (рисунки 8-10).
Для этого при аутопсии иссекались фрагменты тканей размером 1,0 х 1,0 х 0,5 см с дальнейшей их фиксацией в 10% растворе забуференного формалина в течение 1 суток. Уплотнение и обезвоживание тканей проводилось на аппарате карусельного типа «Thermo Scientific Microm STP120» с использованием стандартного протокола гистологической проводки (абсолютизированный изопропиловый спирт), с последующей заливкой в парафин «ParaffinType 9» и формированием гистологических блоков на аппарате «Thermo Scientific Microm EC350-2». Гистологические срезы изготавливались на микротоме «Thermo Scientific HM325», толщина срезов составила 3-5 мкм. При этом использовалась гистологическая окраска гематоксилином и эозином по стандартной методике (Ромейс Б., 1953). Световая микроскопия проводилась на микроскопе «Micros MC20» с увеличением 40 и 100.
Фрагменты кожи с подкожной клетчаткой особей I группы, обычного строения представлены на рисунке 11 (страница 54).
В результате проведенных исследований было выявлено, что в микропрепаратах, где производилась обработка энергией высокотемпературного двухуровневого плазменного потока, отмечаются типичные изменения, характерные для кожи и ПЖК, подвергшейся термическому воздействию (рисунок 12).
В образцах, взятых на 3-е сутки от начала эксперимента, видна рыхлая лимфоцитарная инфильтрация тканей (рисунок 13).
Хорошо визуализируется лимфоцитарный вал. Коллаген расположен компактно, а в поверхностных отделах - коллаген гомогенизирован.
Изменения на 5-е сутки в целом схожи с таковыми, которые отмечались на 3-е сутки (рисунок 14 страница 56).
Но при этом отмечается очаговое отторжение зоны коагуляционного некроза и эпителизация под зоной некроза. Кроме того, выражена лимфо-гистоцитарная инфильтрация. Появляется примесь лейкоцитов.
На 7-е сутки сохраняется лимфо-гистоцитарная инфильтрация, но следует отметить то, что дефекты эпидермиса и дермы восстановлены (рисунок 15).
Для изучения влияния энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока на лимфатические сосуды, гистологический метод был дополнен иммуногистохимическим исследованием полученных образцов. С этой целью использовалось мышиное моноклональное антитело «Подопланин D2-40» в разведении 1:30. С парафинового блока изготавливались срезы толщиной 4-5 мкм и монтировались на адгезивные стекла, покрытые полилизином. Далее они высушивались в течение 12 часов при температуре 37С, затем в течение 1 часа выдерживались в термостате при температуре 60С и подвергались депарафинизации в двух сменах кисилола с экспозицией по 5 минут. На следующем этапе обезвоживались в спиртах восходящей концентрации. Ингибирование эндогенной пероксидазы осуществлялось с использованием перекиси водорода. Термическая демаскировка антигенов в Этилендиаминтетрауксусной кислоте (ЭДТА) выполнялась в буфере с рН 9,0 в течение 30 минут с использованием прибора PTLink Dako. Инкубация с первичными антителами проводилась в течение ночи. В качестве системы детекции использовалась система Real Dako, инкубация - в течение 30 мин. В качестве хромогена применялся диаминобензидин.
В препарате можно наблюдать расширение лимфатических сосудов, характерное для интраоперационных повреждений (рисунок 16).
Таким образом, использование энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока на подкожную клетчатку позволило добиться устойчивого гемостаза за счет коагуляции. При этом следует отметить, что в тканях не происходят выраженные некротические изменения. На микроскопическом уровне выявлено, что ткани проходят все этапы воспаления, как характерная реакция на травму, и восстановления, а следовательно, достигается типичный процесс заживления ран. Так же обращает на себя внимание тот факт, что отсутствует длительная дилатация лимфатических сосудов, а коагуляционный некроз тканей распространяется на весьма незначительную глубину.
Клиническая картина послеоперационных вентральных грыж
Основной жалобой пациентов обеих групп при поступлении было наличие одного или нескольких образований в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. Преимущественно пациенты отмечали тянущие и ноющие боли небольшой интенсивности в области грыжевого выпячивания в покое и/или усиливающиеся при физических нагрузках и при повышении внутрибрюшного давления. С целью получения статистически значимых результатов было принято решение расчет данных проводить в отношении статистической единицы по наиболее часто встречающимся жалобам на момент поступления у пациентов с расчетом на 100 пациентов в исследовании (таблица 16). Исходя из того, что пациент может предъявлять не одну жалобу, а одновременно несколько жалоб, то за количество исследований было принято не количество пациентов в исследовании, а общее количество предъявляемых пациентами жалоб в группе (n=154 в основной группе и n=265 в контрольной группе. Общее количество жалоб N=419) и частота встречаемости вычислялась из расчета на 100 пациентов в исследовании.
Как видно из таблицы, основная жалоба, предъявляемая всеми пациентами в обеих группах, заключалась в наличии грыжевых выпячивании в области послеоперационного рубца. Наличие болевого синдрома слабой или умеренной интенсивности наблюдалась у 17 (11,0%) пациентов основной группы и у 38 (14,4%) у пациентов контрольной группы. Также пациенты отмечали возникновение или усиление болей при физических нагрузках: в 34 (22,1%) наблюдениях основной группы и у 58 (21,9%) пациентов контрольной группы. Возникновение и усиление болей при повышении внутрибрюшного давления, в частности, при кашле, натуживании или чихании: 28 (18,2%) случаев в основной группе и 30 (11,3%) наблюдений в контрольной группе. Кроме того, 14 (9,1%) пациентов основной и 21 (7,9%) пациент контрольной группы отмечали дискомфорт в области грыжевых выпячивании в покое. Нарушение частоты стула у пациентов основной группы отмечалась в 11 (7,1%) случаях, а в контрольной группе у 25 (9,4%) пациентов. Следует особенно отметить, что наличие послеоперационной вентральной грыжи не всегда является причиной запоров у пациентов, а может являться проявлением другого заболевания.
Клинический пример: Пациентка Э., 69 лет. Поступила в плановом порядке в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» 13.11.2015 года. Жалобы при поступлении на образование в области пупка, эпизоды, возникновения болевых ощущений при натуживании, невозможность вправить грыжевое выпячивание в положении лежа, нарушение частоты стула.
Из анамнеза заболевания: в феврале 2014 года выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Через 2-3 месяца сформировалась грыжа. В течение последних 2-х месяцев отмечает усиление болей в области грыжевого выпячивания и невозможность его вправления в положении лежа.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия 2 ст. Недостаточность кровоснабжения – 1 ст. Риск сердечнососудистых осложнений - 3. Ожирение II степени. Желчнокаменная болезнь. Состояние после лапароскопической холецистэктомии (март 2014 года).
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени у рёберной дуги, мягкий, гладкий. В области послеоперационного рубца, в 1,0 см ниже пупка, определяется округлое образование, размерами 10х10 см, невправимое в брюшную полость. В проекции послеоперационного рубца дефект апоневроза размерами 5х5 см. Клинический анализ крови, коагулограмма и общий анализ мочи без отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня общего билирубина – 25 мкмоль/л.
С целью уточнения диагноза выполнена видеоколоноскопия: Признаки птоза поперечно-ободочной кишки. Долихосигма. Хронический комбинированный геморрой, вне обострения. Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.
16.11.2015 года выполнена операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи. Во время операции выявленный дефект апоневроза составлял 7х7 см. Выполнена пластика сетчатым эндопротезом «sublay». На завершающем этапе операции было выполнена обработка подкожной клетчатки энергией высокотемпературного двухуровневого потока. Рана ушита. Послеоперационный период без особенностей.
Пациентка Э. выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Кроме того, при сборе анамнеза обращали внимание на количество эпизодов ущемления в анамнезе. Так было выявлено, что у 6 пациентов ранее были эпизоды ущемления: у 2 (5,1%) пациентов I группы и у 4 (5,4%) пациентов контрольной группы. Ряд пациентов предъявляли жалобы на невозможность вправить грыжевое выпячивание даже в положении лежа на спине.
В целом послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникали в различные сроки после операции и имели тенденцию к постепенному увеличению в размерах.
Клинический пример: Пациентка Б., 67 лет. Поступила в плановом порядке в ФГБУ РАН «Санкт-Петербургскую больницу Российской академии наук» 09.09.2015 года в плановом порядке с жалобами на периодические боли в области грыжевого выпячивания.
Из анамнеза заболевания: устранение пупочной грыжи с аллопластикой в 2003 и 2010 годах. Рецидив с 2014 года. Отмечает эпизод ущемления в декабре 2014 года. За последние 5 месяцев отметила постепенное увеличение размеров грыжевого выпячивания.
Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений - 3. Сахарный диабет II типа, компенсация.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени у рёберной дуги, мягкий, гладкий. В области края послеоперационного рубца на уровне средней трети белой линии живота определяется грыжевое выпячивание, размерами 5х6 см, свободно вправимое в брюшную полость. В проекции послеоперационного рубца определяется дефект апоневроза размерами 4х4 см.
Данные лабораторных и клинических исследований без отклонений. Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.
Выполнены рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброколоноскопия и компьютерная томография брюшной полости.
10.09.2015 года выполнена операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи. Во время операции выявленный дефект апоневроза составлял 4х4 см. Отмечается выраженный спаечный процесс в области послеоперационного рубца, грыжевых ворот. В спаечный процесс вовлечен сальник и петли тонкой кишки. Выполнена пластика сетчатым эндопротезом методом «sublay». На завершающем этапе операции было выполнена обработка подкожной клетчатки энергией высокотемпературного двухуровневого потока. Рана ушита. Послеоперационный период без особенностей. Пациентка Б. выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
Для оценки непосредственных результатов лечения пациентов был проведен расширенный анализ по трем основным параметрам, которые наиболее полноценно отображают результаты лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами:
1. осложнения в раннем послеоперационном периоде;
2. сроки дренирования;
3. длительность пребывания в стационаре.
При анализе степени тяжести осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, использовалась классификация P.A. Clavien и D. Dindo, предложенная в 2004 году. Выборка пациентов была изучена на нормальность распределения для выбора дальнейшего метода статистического анализа. Результаты представлены на рисунке 22 и таблице 21 (страница 82).
Учитывая отсутствие нормальности распределения, для анализа данных в предоставленной выборке применялись непараметрические методы. Согласно результатам, представленным в таблице, можно отметить, что I степень осложнений в основной группе наблюдалось у 30 (26,6%) пациентов, а в контрольной группе у 56 (49,6%) пациентов. К ним были отнесены: повышение температуры, болевой синдром, требующий применения анальгетиков, образовавшиеся серомы, которые удалось разрешить консервативно и/или с использованием физиотерапевтических процедур. Во II группе 10 (8,9%) пациентам, сформировавшимися серомы пунктировали под контролем ультразвукового исследования или дренировали. У 3 (2,6%) пациентов возникли осложнения, требующие вмешательства с применением общей анестезии. В I группе у 9 (7,9%) пациентов и у 5 (4,4%) пациентов II группы послеоперационный период прошел без осложнений. Летальных исходов не было.
В целом следует отметить, что степень тяжести осложнений и частота их возникновения в основной группе ниже, чем в контрольной. Однако данная классификация не может отразить, в полной мере, результаты исследования из-за нечёткого определения термина «хирургические осложнения». Так как хирургические осложнения, как правило, являются следствием мультиморбидного фона, то было принято решение изучить различные факторы для создания более цельной картины.
Для детального изучения был проведен анализ частоты возникновения местных осложнений, возникших у пациентов в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах. Результаты представлены в таблице 22.
Основное количество местных осложнений приходится на формирование сером области послеоперационной раны: 2 (5,1%) случая в основной группе и в 9 (12,1%) наблюдениях в контрольной группе. Также, в контрольной группе было отмечено по 1 (1,4%) случаю инфильтрации тканей, нагноения послеоперационной раны и расхождения краев на фоне нарушения репаративных процессов. У 2 (2,7%) пациентов отмечался краевой некроз раны. В данном исследовании достаточно ярко отмечается статистически значимые различия в основной группе, по сравнению с контрольной группой. Отсутствие местных осложнений в основной группе составило 37 (94,5%) наблюдений и в контрольной группе – 60 (81%) наблюдений. При подсчете -критерия Fisher exact, значение находилось в зоне неопределенности. Учитывая, что для данного критерия зона неопределенности находится в диапазоне вероятности ошибки 0,01 – 0,05, то данный результат можно считать статистически значимым для данного исследования.
С целью детального анализа полученных результатов было изучено распределение по видам местных осложнений в зависимости от различных факторов. Данные взаимосвязи возникновения местных осложнений в зависимости от вида пластики представлены в таблицах 23 и 24.
Обращает на себя внимание тот факт, что четкой взаимосвязи возникновения местных осложнений с видом пластики не прослеживается в основной группе из-за малого количества осложнений в целом. В контрольной группе наибольшая частота возникновения местных осложнений в виде сером отмечается при методе пластики по типу «onlay» и «sublay» – по 4 (3,5%) случая соответственно.
Как было указано ранее, зачастую, на возникновение осложнений, в том числе и местных, влияет общее соматическое состояние пациентов. В связи с этим, анализ данных был расширен с целью изучения частоты образования сером, как наиболее часто встречающихся местных осложнений, в зависимости от наличия хронических заболеваний (таблицы 25 и 26 на странице 86). Общее количество заболеваний у пациентов в исследовании составило 233 случая (N=233). Число случаев заболеваний в основной группе было ровно 68 случаев, так как на одного пациента приходилось несколько заболеваний.
Следует отметить, что данные таблиц 25 – 29 составляют единую таблицу, которая представляет собой весьма сложную для восприятия структуру и занимает большой объем. Для лучшей визуализации и информативности было принято решение разделить данные на несколько отдельных таблиц.
Отмечается высокая встречаемость заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с местным осложнением в виде сером в обеих группах: 5 (7,4%) случаев в основной группе и 12 (7,3%) в контрольной группе. Далее анализ данных приводится только по контрольной группе, так как других местных осложнений, кроме сером, в основной группе не отмечалось (Таблица 27 – 29 страницы 88-89).