Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор.
1.1. Общие аспекты применения различных трансплантатов в ринопластике .
1.2. Фасциальные аллотрансплантаты в ринопластике .
Глава 2. Экспериментальное исследование фасциального аллотрансплантата .
2.1. Материалы и методы.
2.2. Сравнительный анализ исследуемых трансплантатов в эксперименте .
Глава 3. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов .
3.1. Характеристика клинических наблюдений .
3.2. Методы обследования пациентов.
Глава 4. Методика и техника выполнения ринопластики с использованием фасциальных аллотрансплантатов .
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты ринопластики с использованием фасциальных аллотрансплантатов .
5.1. Ближайшие и отдаленные результаты операции. Группы 1.
5.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции. Группы 2.
5.3. Ближайшие и отдаленные результаты операции. Группы 3.
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Библиография.
- Общие аспекты применения различных трансплантатов в ринопластике
- Фасциальные аллотрансплантаты в ринопластике
- Сравнительный анализ исследуемых трансплантатов в эксперименте
- Характеристика клинических наблюдений
Введение к работе
Ринопластика является самым трудным и самым востребованным разделом пластической хирургии. Изменение формы носа врожденного характера или возникшее вследствие травмы и хирургического вмешательства изменяет лицо, лишает его выразительности, а иногда и уродует, приводя к тягостным переживаниям, тяжелым психогенным реакциям, отрывает людей от коллектива и от общественно полезной деятельности, поэтому деформации носа уже на протяжении нескольких десятилетий остаются в центре внимания ученых и хирургов различного профиля [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1954; Федун Н.Ф., Пащенко Т.М., 1981; Пискунов Г.З., Лопатин А.С., 1993; Cottle М. Н., 1951; Marcus Р., 1984; Choising Е., 1994].
Около 50% всего числа больных с различными деформациями носа составляют люди с ринолордозом (седловидные носы), а устранение запавшей спинки носа всегда сопряжено с необходимостью имплантации различных видов тканей [Михельсон Н.М. и др., 1965; Ковальчук С. Д., 1998; Peck G. С, 1990; Эзрохин В. М., 2000; Савцова Т. В., 2001; Guyuron В., 2003; Медведев В. А., 2005].
Коррекция вторичных послеоперационных деформаций носа — одно из самых проблемных вмешательств в эстетической хирургии носа. Неполная остеотомия оставляет костную спинку носа слишком широкой, приводит к синдрому «открытой крыши», который помимо неэстетического вида, вызывает необъяснимые головные боли, дискомфорт в области носа и затруднение носового дыхания [Cottle М. Н., 1951; Walter С, 1977; Sheen J. Н., 1984; Gryskiewicz J., 2000].
Вторичная ринопластика практически всегда сопряжена с необходимостью привнесения дополнительных пластических материалов, так как обычно неудовлетворительные результаты ринопластики связаны с избыточным
удалением элементов костно-хрящевого скелета [Millard D. R., 1969; Sheen J. Н., 1993; Juri J., 1993; Elsahy N., 2000; Daniel R. K., 2002].
Наличие рубцовых изменений спинки носа, истонченной кожи, неудачно выполненная латеральная остеотомия с фрагментацией костей и хрящей носа, приводят к грубым неровностям спинки носа. Зачастую коррекция таких деформаций требует использования дополнительных материалов [Rech A., Cannon I.M., Gitenet P., 1976; Peck G. С, 1983; Sheen J. H., 2000].
Сегодня в распоряжении хирургов имеются как материалы небиологического происхождения - имплантаты (силикон, углеродные конструкции и т.д.), так и материалы биологического происхождения -трансплантаты. Трансплантаты, в свою очередь, могут быть животного происхождения (ксено — или гетеротрансплантаты), а также человеческого происхождения (алло - или гомотрансплантаты). Несомненно, наилучшими свойствами обладают собственные ткани человека — аутотрансплантаты. Использование такого распространенного материала в пластической хирургии как силикон или других синтетических материалов практически невозможно, например, при дефектах спинки носа, они малоэффективны, так как подвержены смещению, раздражают кожу, вызывают воспаление и затем выводятся из организма. Однако частый дефицит собственных тканей (в частности, хрящей) или нежелание пациентов иметь лишние послеоперационные рубцы в области взятия аутотрансплантатов вынуждают хирургов постоянно заниматься поиском новых пластических материалов, в частности, среди ксеноматериалов и аллотрансплантатов. Важным фактором являются необходимые свойства этих трансплантатов применительно к реципиентной зоне: они должны быть пластичными — повторять форму спинки носа, не вызывать повышеннего рубцевания, укрывать дефекты на протяжении. При вторичных, как и при первичных ринопластиках, возникает необходимость восстановления или реконструкции опорного каркаса носа, восполнение недостатка покровных тканей, а также устранение различных
деформаций и неровностей в области спинки носа с различной степенью выраженности. Более того, особенности кожного покрова носа могут вынуждать хирургов прибегать к различным приемам для сглаживания даже незначительного рельефа костно-хрящевого скелета носа. Сущность применения подобных трансплантатов заключается в первоначальном механическом укрытии неровностей спинки носа. В дальнейшем эти трансплантаты должны или сохраняться, или замещаться соединительной тканью. Оптимальными, на наш взгляд, характеристиками обладают фасциальные аллотрансплантаты. На сегодняшний день в мировой литературе мало публикаций, посвященных применению фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике. Однако в большинстве случаев авторы ограничиваются лишь констатацией факта использования фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике. Также достаточно скудно описывается судьба этих фасциальных аллотрансплантатов при применении в ринопластике. Это побудило нас провести экспериментальное и клиническое исследование фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике, для чего были сформулированы цели и задачи.
Цель исследования: экспериментальное и клиническое изучение возможности использования аллогенной фасции при ринопластике.
Задачи исследования:
1 .Изучить свойства аллогенной фасции в эксперименте.
2.Разработать показания к использованию аллогенной фасциии в клинической практике.
3.Разработать методику и технику выполнения ринопластики с использованием аллогенной фасции.
4.0ценить ближайшие и отдаленные результаты ринопластики с использованием аллогенной фасции.
Научная новизна: Впервые доказана и обоснована целесообразность
использования аллогенной фасции в клинической практике на
экспериментальном материале.
Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при ринопластике в клинической практике.
Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при реконструктивных пластических операциях на наружном скелете носа.
Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при вторичной эстетической ринопластике.
Впервые на репрезентативном экспериментальном и клиническом материале изучены результаты использования аллогенной фасции при вторичной эстетической ринопластике.
Практическая значимость:
На основе анализа методики и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества использования аллогенной фасции для закрытия дефектов спинки носа.
Разработана методика и техника вторичной и реконструктивной ринопластики с использованием аллогенной фасции.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы: Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- Третьем съезде общества пластических, реконструктивных и восстановительных хирургов, 14-15 декабря, 2004г., г.Москва.
Конференции молодых ученых, посвященной 60 - летию Института Хирургии им. А. В. Вишневского, 13 - 14 октября, 2005г., г.Москва.
- Пятом международном конгрессе пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 12-14 апреля, 2006г., г.Ереван, Армения.
Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН 21 сентября 2007 года.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов.
Объем и структура работы: Работа выполнена на 150 страницах, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 220 источников, из которых 118 отечественных и 102 зарубежных. Цифровой материал собран в 5 таблицах, иллюстрации представлены 84 фотографиями
Общие аспекты применения различных трансплантатов в ринопластике
Вся история развития пластических операций тесно связана с ринопластикой. В своей книге «Операции на поверхности человеческого тела» Ю. К. Шимановский (1865) писал: «Кто пишет историю хирургической пластики, тот, конечно, должен прямо начать с ринопластики. В ней заключается как бы путеводная нить для всей этой отрасли хирургии; точно так же она играла самую главную роль при возрождении хирургической пластики в начале XIX столетия».
История ринопластики так же стара, как и история пластической хирургии вообще. Ринопластика практиковалась уже в глубокой древности и была известна народам Египта, Индии, Аравии и других стран. Первое описание лечения сломанного носа приводится в египетских папирусах Смита, датируемых приблизительно 3000 годом до нашей эры. Иероглифическая запись свидетельствует о том, что коррекция носа производилась путем его тампонады и фиксации пластырем. Вероятно, в это же время в Египте были выполнены первые хирургические вмешательства по коррекции наружного носа (цит. по Гюсан А. О., 2000).
Первое описание способов операций по ринопластике имеется в книге легендарного древнеиндийского врача Сушруты, первым в истории медицины описавшим операцию ринопластики в труде «Аюр-Веда» («Книга жизни»).
Насильственная ампутация носа у дамы Сурпунакха, выполненная принцем Лукшмана в 1500 году до нашей эры и восстановление носа дамы, произведенное врачами по указанию могущественного короля Равана - это первая документированная ринопластическая операция, произведенная в Индии (цит. по Walter С, 1996).
Необходимость восстановления носа путем использования лоскута кожи со лба, после его отсечения в результате наказания явилась катализатором в развитии данного вида хирургии. Индийский способ (600 г. до н. э.) положил начало первому этапу развития ринопластики.
В дальнейшем искусство ринопластики переносится в Европу. В конце XIV века в Палермо, в Сицилии, появляется талантливый хирург Бранка, который долгое время держал свое искусство в тайне и передал свой секрет лишь сыну - Антонио Бранка. Техника ринопластики, использовавшаяся в XIV веке династией Бранка, была лишь повторением метода, предложенного в книге Сушрута Самхита 2000 лет назад. Полагают, что Антониус Бранка на основании разработок своего отца в 1430 году описал методику полной реконструкции носа лоскутом, взятым с руки. Первым, описавшим эту операцию подробно, был профессор анатомии и медицины в Болонье Гаспар Таглиакоцци (1545-1599), в настоящее время она известна как «итальянский» метод в ринопластике. Эта длительная и утомительная процедура, состоящая из 6 этапов, была тем не менее достаточно эффективной и оставалась популярной до первой мировой войны. В первоисточнике «итальянский» метод описан так: 1) На передней поверхности бицепса выкраивался лампасным разрезом определенной величины лоскут, под который подводился кусок холста. 2) Через 14 дней во втором этапе операции периферический конец лоскута отсекался и созревал, оставаясь свободным. За 14 дней вызревания лоскут проходил 3 стадии: детства, юности и старости. К старости лоскут резко сокращался. 3) В третьем этапе операции освежались края дефекта носа и подшивался лоскут, рука прибинтовывалась к голове на 12-14 дней. 4) Через 12 дней приступали к четвертому этапу операции - лоскут от руки отсекался. 5) и 6) Формировались крылья и перегородка носа.
Новаторские работы средневековых итальянских хирургов выполнялись в то время, когда арабские манускрипты переводились на латинский язык. К этому же времени относятся безуспешные попытки использовании гетерогенных свободных трансплантатов и аллопластических материалов в ринопластике. Астроном Тихо Браге носил золотой нос, потеряв свой собственный на дуэли (цит. по Walter С, 1996).
В 1828 году Лисфранк предложил свой метод полной реконструкции носа лоскутом со лба. Представляя этот метод во Французской Академии, он показывал кусочки картона, при помощи которых снимаются мерки с воссоздаваемого носа. Он точно знал, что выкраивать кожные лоскуты нужно так, чтобы питающие сосуды входили в состав ножки, так как это способствует лучшему приживлению. Он осознавал тот факт, что в реконструкции носа нельзя отсекать питающую ножку ранее, чем через неделю (цит. по Гюсан А. О., 2000).
Одним из наиболее известных немецких хирургов XIX века был Карл Фердинанд фон Грефе (1787-1840).
В 1816 году он предложил изменить «итальянский» способ в том отношении, что он с руки выкраивал лоскут кожи, обрезая его с трех сторон, и сразу же подшивал к освеженным краям дефекта носа, этим добиваясь снижения сроков лечения с трех месяцев до одного. В дальнейшем он предпочел брать лоскут со щеки и подверг критике «индийский» и «итальянский» способы операций при ринопластике. Фон Грефе впервые стал использовать термин «ринопластика» в литературе. В 1836году термин «пластическая хирургия» первый раз был упомянут в «Руководстве по пластической хирургии» Фрице и Райха (цит. по Walter С, 1996).
Фасциальные аллотрансплантаты в ринопластике
Фасция является прекрасным пластическим материалом, обладающим определенной эластичностью и прочностью (Н.И. Пирогов, 1881). Фасция, по мнению многих исследователей, представляет собой «...уникальную ткань: относительная тонкость, моделируемость по толщине и форме, гибкость, пластичность, гладкость и высокая биологическая активность, дающую новые возможности даже для микрохирургических реконструкций». (Walton R. et al., 1985; Миланов Н.О.., Шилов Б.Л., Сачков А.В., 1998.).
Фасциальная ткань имеет ряд морфологических особенностей. Ауто — и гомофасциальные трансплантаты претерпевают одинаковые изменения в процессе пересадки. Являясь плотной фиброзной соединительной тканью, по происхождению мезенхимной, фасция в организме выполняет опорную функцию. Плотная оформленная соединительная ткань состоит из большого количества межклеточного вещества с рыхлорасположенными в нем клеточными элементами. Коллагеновые, преколлагеновые и эластические волокна и аморфное — основное вещество являются межклеточным веществом, в состав которого входят высокомолекулярные мукополисахариды — гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты, обусловливающие его студенистую консистенцию. Таким образом, оно является склеивающим, своего рода цементирующим веществом соединительной ткани, среди которого находятся волокна и клеточные элементы. Последние в плотной оформленной соединительной ткани немногообразны. В основном они состоят из фибробластов, гистиоцитов, одиночных жировых и тучных клеток. Фасция человека и млекопитающих животных имеет сходное строение. Макроскопически эта блестящая плотная пластинка, почти не поддающаяся растяжению и после удаления покрывающего ее слоя рыхлой соединительной ткани, совершенно лишенная сосудов.
Таким образом, бедность васкуляризации фасции, сравнительно простое гистологическое строение и стойкость к инфекции, являются положительными моментами, создающими предпосылки для хороших результатов фасциальной пластики / Боголюбов В.Л., 1912; KIRSCHNER М., 1913; Davis D. S., 1913; VALENTIN., 1913; REHN., 1913; Ruttner, 1913; Корнев П.Г., 1913; KOONTZ A., 1926; Руиндеж Т.Г., 1961; Клепикова P.A., 1966; Морозов Б.Ф., 1967 /.
Пластика фасциального лоскута тесно связана с именем русского ученого Боголюбова В.Л. В 1908 году он применил свободную пересадку фасции, взятой у самого больного, при выпадении прямой кишки. Предложенный Боголюбовым В.Л. метод пластики фасциального лоскута получил широкое распространение как в русской, так и в зарубежной хирургии, особенно немецкой. Однако необходимо также отметить, что история фасциальной пластики начинается гораздо раньше, и она связана с именами Vulpius, Salser(1892). После появления сообщения Боголюбова В.Л., в 1912 году была опубликована работа Brunna, в которой автор описывает свою методику применения аутотрансплантата фасции при выпадении прямой кишки. Эта методика впервые была применена Бруном в ноябре 1905 года, однако он не придал своей работе никакого значения и ничего не сделал для ее популяризации.
В 1911-12 годах Боголюбовым В.Л. была опубликована работа о практическом применении свободной фасции при пластических операциях. Толчком к всестороннему изучению данного вопроса послужило сообщение Киршнера (Kirshner) о фасциальной пластике, сделанное им в 1909 году на 38-м съезде немецких хирургов. Он предпринял широкое систематическое экспериментальное (15 случаев) исследование аутотрансплантации фасций. Он пересаживал фасцию в дефекты передней брюшной стенки, дефекты сухожилий, в дефекты широкой фасции бедра собак, в дефекты твердой мозговой оболочки и т.д. Киршнер интересовался, главным образом, клиническими(10 случаев) результатами трансплантации, но он также подвергал материал эксперимента гистологическому исследованию: фасция оставалась живой, не некротизировалась, сохраняла свою структуру. В 1911 году Рен (Rehn) на съезде немецких хирургов заявил, что по данным его эксперимента нет существенной разницы между ауто — и гомотрансплантацией фасций.
Роттнер (Ruttner, 1912) в эксперименте на собаках закрывал дефекты в передней брюшной стенки фасцией, взятой из свежих трупов других собак. По его данным через 12-26 дней фасция замещалась рубцом. В 1913 году Валентин пересаживал широкую фасцию бедра, взятую у одной собаки, в брюшину другой собаки. Через 296 дней трансплантации фасция сохраняла свою структуру, только отдельные ее пучки начинали исчезать. Трансплантат был окружен соединительной тканью.
В 1913 году завершилась докторская диссертация «О свободной пересадке фасций» Корнева П. Г.
В экспериментальной части своей работы в 3-х сериях опытов на собаках и кроликах Корнев П.Г. изучал гистологическую судьбу пересаженной фасции и возможность ее применения в различных клинических случаях. Так, он трансплантировал фасцию в дефекты ахиллова сухожилия, передней брюшной и грудной стенок. На основании своих экспериментов Корнев П.Г. пришел к выводу, что при всех этих пересадках фасции получался удовлетворительный результат, если не было никаких осложнений: фасция при аутотрансплантации приживала и вначале сохраняла свою структуру. В дальнейшем судьба пересаженной фасции была различной. Она зависела от места трансплантации. При пересадке в сухожильный дефект она через 3 месяца уподоблялась сухожилию, которое регенерировало.
Сравнительный анализ исследуемых трансплантатов в эксперименте
В отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН в период с 2003 по 2007год прооперированы 70 пациентов с различными деформациями наружного носа с использованием фасциальных аллотрансплантатов.
Из данных, представленных в таблице № 3. видно, что большинство пациентов женщины - 48 (68,6%), мужчины - 22 (31,4%). Возраст больных составил от 16 до 45 лет.
Подавляющее большинство пациентов относится к работоспособной возрастной группе. Следует таюке отметить, что более 2/3 пациентов составляют женщины, количество которых превосходит число мужчин в два с лишним раза. Основное число пациентов (84,3%) обратилось в возрасте от 16 до 35 лет. Обращаемость значительно уменьшилась после 35 лет.
Учитывая, сложность классификации деформации наружного носа все пациенты были, условно разделены на три группы по диагнозу и виду оперативного пособия, которые представлены в таблице № 4.
По диагнозу и виду оперативного пособия 70 пациентов были распределены на 3 группы: I Группа: ятрогенная деформация наружного носа - 30 (42,8%) пациентов - вторичная ринопластика - 25 (35,7%) пациентов; - вторичная риносептопластика - 5 (7,1%) пациентов II Группа: посттравматическая деформация наружного носа - 20 (28,6%) пациентов - риносептопластика - 20 (28,6%) пациентов III Группа: риномегалия - 20 (28,6%) пациентов - эстетическая ринопластика- 15 (21,5%) пациентов; - риносептопластика - 5 (7,1%) пациентов
Во всех 70-ти наблюдениях применяли фасциальный аллотрансплантат -модифицированная человеческая фасция, прошедшая ферментативную и химическую обработки, высушенная лиофильно и стерилизованная в гамма -камере (такая же, как и в экспериментальном исследовании).
Показанием к использованию обработанной человеческой фасции при вторичной ринопластике у первой группы пациентов были: Многооскольчатые переломы костной пирамиды носа; Коррекция седловидной деформации спинки носа; Симптом «открытой крыши»; Неровность контуров; Необходимость коррекции глубины переносицы; Необходимость коррекции надкончикового углубления При вторичной риносептопластике у этой же группы пациентов: Неровность конотуров; Фрагментация четырехугольных хрящей; Необходимость ремоделирования перегородки носа для восстановления и фиксации частей перегородки.
Показанием к использованию аллогенной фасции при риносептопластике у второй группы пациентов были: Многооскольчатые переломы костной пирамиды носа; Необходимость коррекции седловидной деформации спинки носа; Неровность контуров; Необходимость коррекции глубины переносицы; Необходимость коррекции надкончикового углубления; Фрагментация четырехугольных хрящей; Необходимость ремоделирования перегородки носа для восстановления и фиксации частей перегородки.
Показанием к использованию аллогенной фасции при эстетической ринопластике у третьей группы пациентов были: Неровность контуров; Необходимость коррекции глубины переносицы; Необходимость коррекции надкончикового углубления; Тонкая кожа спинки носа; Возрастные изменения кожи спинки и кончика носа (пациенты старше 35лет со «стареющей» кожей).
Характеристика клинических наблюдений
Ринопластику производили как по традиционным, так и по оригинальным методикам в зависимости от ситуации и поставленных задач.
Операцию выполняли открытым способом. При открытой ринопластике создает условия для расширения арсенала технико-оперативных приемов на костно-хрящевом остове носа и обеспечивает прецизионность выполнения манипуляций для точного размещения трансплантатов.
При выполнении операций мы использовали как общую, так и местную анестезию. Местную аппликационную и инфильтрационную анестезию, мы использовали не только со стремлением получить хорошее обезболивание, а с необходимостью гидравлической отслойки тканей, значительно упрощающей операцию. Перед операцией после дезинфекции кожных покровов наружного носа и входа в нос, мы сделали разметку в виде «V-инвертированный» или «ступеньки» на коже колумеллы носа для линии разреза при открытом доступе к выполнению ринопластики (рис. 24).
При аппликационной анестезии, мы несколько коротких марлевых турунд, пропитанных 2% раствором дикаина, поместили в полость носа с обеих сторон на 5-10 минут.
Затем приступали к инфильтрационной анестезии (1% раствор лидокаина с адреналином в соотношении 100000:1), и первый вкол мы производили в область дна полости носа по направлению к передней носовой ости. Строение слизистой оболочки и подвижность тканей делают эту область оптимальной для начала инфильтрационной анестезии. Потом вкол сделали у основания колумеллы и нижнего отдела перегородки носа. Далее вкол инъекции сделали в перегородку с обеих сторон для выключения носовых ветвей передних и задних решетчатых нервов, также носонёбного нерва - у дна носа и в задних отделах перегородки носа. Также сделали вкол инъекции в область задних концов нижних носовых раковин, для облегчения проведения передней тампонады. Затем приступали к обезболиванию наружного носа, делая вкол в области корня носа и подглазничной области, для отключения надблоковых и подглазничных нервов. Затем вкол инъекции: основание крыльев и колумеллы, кончик носа. Заключительные вколы инъекции на линии разреза на колумелле и подхрящевых разрезов. Всего использовали около 12мл местного анестетика.
Оценивая ближайшие результаты у первой группы, представленной 30(42,8%) пациентами, из которых 25(35,7%) пациентам выполнили ринопластику и 5(7,1%) пациентам риносептопластику повторно с применением фасциальных аллотрансплантатов, мы выявили: при передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой и влажной, а перегородка находилась в срединном положении: ни перфораций, ни флотации ее не наблюдали; кожные покровы носа у всех пациентов чистые без каких-либо воспалительных проявлений; дыхание через нос восстановлено во всех наблюдениях; у всех пациентов при УЗИ спинки носа: биодеградации со стороны фасциального трансплантата не наблюдалась
При оценке отдаленных результатов, выявили, что в первой группе ни в одном из клинических наблюдений не потребовалось повторной операции, у всех пациентов контуры спинки носа стабильны: у 27(38,6%) пациентов получен хороший эстетический результат и лишь у 3(4,2%) пациентов получен удовлетворительный эстетический результат.
При передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой и влажной, перегородка находилась в срединном положении без перфораций или флотации. Кожные покровы спинки носа чистые. Носовое дыхание у всех пациентов было нормальное и функциональные результаты в отдаленные сроки у всех пациентов признаны хорошими. При УЗИ спинки носа ни в одном случае биодеградации со стороны фасциального аллотрансплантата в отдаленные сроки мы не наблюдали. Приводим клиническое наблюдение:
Пациентка Б-ва, 23лет, и/б№ 600059, поступила в отдел восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 15.09.04г. с диагнозом: Врожденная расщелина верхнего неба. Деформация наружного носа, состояние после неоднократных операций. Из анамнеза: 1981, 1986, 1996, 2001гг. - выполнялись коррегирующие операции наружного носа и верхней губы (рис. 68. до операции).
16.09.04. выполнена операция: ринопластика — удалили фиброзно-рубцовые ткани купола носа, из хрящевых трансплантатов сформировали опору купола с восстановлением его центрального положения, латеральная ножка левого крыльного хряща укоротили путем рассечения с последующем сшиванием ее внахлест, левое крыло поместили в новую позицию с уменьшением наружной апертуры носового хода, в области основания левого крыла со стороны носового хода выполнили клиновидную резекцию кожи, в подкожный тоннель на верхней губе под рубцом поместили фасциальный аллотрансплантат с размерами 4x8 мм, спинку носа сверху укрыли фасциальным трансплантатом с размерами 5 х 30 мм (рис. 69. - через Змесяца и рис. 70. - через Згода после операции).