Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН), обусловленной сте-нозирующей опухолью ободочной кишки, продолжает оставаться актуальной проблемой абдоминальной хирургии (В .Д. Федоров и соавт", 1994; Г.И. Воробьев и соавт., 2000; G. Champault et al., 1983; K.J. Buechter et al., 1988), что объясняется ростом заболеваемости раком толстой кишки, разноречивостью мнений, касающихся вопросов выбора рациональной хирургической тактики и сохраняющейся высокой послеоперационной летальностью (Тотиков В.З. и соавт., 2001; L.E.J. Куіібпеп, 1987; М. Lucev et al., 1988; V. Paunescu et al., 1988). Чаще ОТКН развивается при локализации опухоли в левой половине толстой кишки - 67-74,5% (Э.Н. Ванцян и соавт., 1988; Г.А. Султанов и соавт., 1996; F. Nucci et al., 1989; В.М. Yu, 1989; I.M. Leitman et al., 1992).
В хирургическом лечении ОТКН наиболее распространены многоэтапные оперативные вмешательства (Б.С. Брискин, 1989; 1999; J. Dargent et al., 1989; G. Benedetti-Valentini et al., 1991), позволяющие устранить кишечную непроходимость и ее причину, а также избежать риск несостоятельности анастомоза (А.С. Алиев, 2001; О. Haas et al., 1992). В то же время, подобного рода операции имеют ряд существенных недостатков: большое количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений после каждого этапа хирургического лечения (В. Cola, S. Farella, 1984); высокие суммарные сроки госпитализации; неполную социальную реабилитацию пациентов с колостомами, заметно ухудшающую качество их жизни (L. Linq, Th. Aberq, 1984; Y. Cantone, 1985; В.Д. Федоров и соавт., 1994; Г.И. Воробьев, 2001).
В настоящее время ведется активный поиск различных вариантов одномоментных радикальных оперативных вмешательств, позволяющих резецировать опухоль и восстановить непрерывность кишечника в условиях толстокишечной непроходимости (Г.В. Пахомова, 1986; Э.Г. Топузов, 1986; Н.Н. Каншин, Р.А. Воленко, 2001; М. Adloff, J.P. Arnaud, 1984; В. Ravo, 1987; P.F. Keane, S.K. Ohri, 1988; J.-C. Le Nell, M. Eloufir, 1994).
В 1980 г. H.A.F. Dudley, A.G. Radcliffe и McGeehan сообщили об успешном использовании при ОТКН метода интраопераци-онного кишечного лаважа (ИОКЛ) с формированием анастомоза. Получив положительную оценку ряда авторов, методика не нашла широкого распространения в клинической практике (Konishi, Т. Muto, 1988; N.M. Koruth, Y.Y. Yougson, 1985; J.J. Murrey, D.J. Jr. Schoetz, 1991). Это объясняется отсутствием практических рекомендаций по определению показаний к применению подобного рода оперативных вмешательств и недостаточной разработкой технологии их выполнения. В литературе отсутствуют углубленные исследования морфологических изменений кишечной стенки и состояния микрофлоры толстой кишки, играющих важную роль в обеспечении барьерной функции кишечника при непроходимости. Остаются невыясненными механизмы патогенетического воздействия интраоперационного лаважа на структурные характеристики кишечной стенки и микробную флору кишечника.
Имеющийся опыт применения энтеросорбции (ЭС) в лечении ОТКН (Н.А. Беляков, В.В. Мартынюк, 1989; Г.А. Баранов, 1991; М.В. Гринев, 1992; А.А. Кокая, Э.Г.Топузов и соавт., 2000; 2001) подтверждает ее эффективность с целью детоксикации и противовоспалительного действия на стенку толстой кишки. До настоящего времени отсутствуют исследования по оценке эффективности сочетанного интраоперационного применения кишечного лаважа и энтеросорбции в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости.
Приведенные выше сведения подтверждают актуальность дальнейшей разработки проблемы поиска оптимальных способов одномоментных оперативных вмешательств с использованием методик интраоперационного лаважа при опухолях левой половины ободочной кишки, осложненных кишечной непроходимостью.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью опухолевой этиологии левосторонней локализации путем внедрения в клиническую практику одномоментных оперативных вмешательств с использованием интраоперационного кишечного лаважа и энтеросорбции.
Задачи исследования:
-
Определить варианты использования интраоперацион-ного кишечного лаважа при обтурационной толстокишечной непроходимости.
-
Уточнить технику выполнения хирургических вмешательств с использованием интраоперационного кишечного лаважа я наложением первичного анастомоза при обтурирующих опухолях ободочной кишки левосторонней локализации,
-
Усовершенствовать методику сочетанного применения интраоперационного лаважа толстой кишки и энтеросорбции при опухолях левой половины ободочной кишки, осложненных непроходимостью.
-
Исследовать влияние интраоперационного лаважа и энтеросорбции на морфологическое состояние кишечной стенки и микробный пейзаж кишечника у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью.
-
Изучить результаты лечения больных ОТКН с использованием интраоперационного лаважа и энтеросорбции.
Научная новизна. Впервые разработана методика сочетанного применения интраоперационного толстокишечного лаважа с энтеросорбцией при опухолях левой половины ободочной кишки, осложненных непроходимостью.
На основании комплексной оценки показателей гомеостаза доказана эффективность сочетанного применения интраоперационного лаважа ободочной кишки и энтеросорбции у больных ОТКН с различными стадиями компенсации кишечной непроходимости.
В работе представлены данные о морфологическом состоянии стенки толстой кишки и микробной флоры кишечника при непроходимости. Изучено влияние кишечного лаважа и энтеросорбции на морфологическую структуру стенки толстой кишки и микробный пейзаж кишечника у больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.
Дана оценка результатов лечения больных ОТКН с использованием интраоперационного кишечного лаважа и одномоментных хирургических вмешательств с первичным наложением межкишечного анастомоза.
Практическая значимость работы. Определены варианты использования метода интраоперационного лаважа при ОТКН. Усовершенствована техника выполнения интраоперационного кишечного лаважа при обтурирующих опухолях ободочной кишки левосторонней локализации. Внедрен в практику метод одномоментных хирургических вмешательств при ОТКН, позволяющий существенно улучшить качество жизни пациентов. Предложенная методика сочетанного применения интраоперационного лаважа и энтеросорбции обеспечивает раннее устранение эндогенной интоксикации, уменьшает степень нарушений микробной флоры толстой кишки, улучшает морфологические характеристики кишечной стенки, что приводит к снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности.
Положительные результаты сочетанного применения интраоперационного кишечного лаважа с энтеросорбцией и одномоментных резекций позволяют рекомендовать данный способ лечения больных опухолями левой половины ободочной кишки, осложненными кишечной непроходимостью, для внедрения в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сочетанное применение интраоперационного лаважа и энтеросорбции создает условия для выполнения одномоментных хирургических вмешательств с первичным наложением межкишечного анастомоза у больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.
-
Интраоперационный лаваж толстой кишки с энтеросорбцией в условиях толстокишечной непроходимости способствует эффективному снижению показателей эндотоксикоза, восстановлению белкового и электролитного обмена, нормализации кислотно-основного равновесия; положительным образом влияет на морфологическое строение стенки толстой кишки и микрофлору кишечника.
-
Использование интраоперационного кишечного лаважа с первичным формированием межкишечного анастомоза при ОТКН позволяет снизить удельный вес абдоминальных гнойно-септических осложнений и существенным образом улучшить качество жизни оперированных пациентов.
Апробация диссертационного материала.
Материалы и основные положения диссертации доложены на:
-
IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.
-
V Всероссийской конференции колопроктологов, Ростов-на-Дону, 2001 г.
-
Заседаниях Воронежского областного научно-практического общества хирургов (2000; 2001 гг.);
-
Совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, хирургии № 2, анестезиологии и реаниматологии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, 2002 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Реализация работы. Внедрено рационализаторское предложение: «Способ интраоперационного кишечного лаважа с эн-теросорбцией» (удостоверение № 2023 от 24.05.94 г., выданное ВГМА им. Н.Н. Бурденко).
Результаты исследований и методика лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, путем сочетанного использования интраоперационного лаважа и энтеросорбции с последующим формированием первичного анастомоза внедрены в практику работы ко-лопроктологического отделения Воронежской областной клинической больницы.
Работа выполнена в Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко на кафедре хирургии № 2 ФУВ ВГМА на базе Воронежской областной клинической больницы № 1 (главный врач - профессор В.Н. Эктов).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, включая 23 рисунка, 14 таблиц и указатель литературы, состоящий из 342 отечественных и зарубежных источников.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.