Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Краткая история лечения рака прямой кишки 11
1.2. Возникновение, развитие и результаты применения сфинктеросохраняю-щего подхода в хирургическом лечении рака прямой кишки 14
1.3. Эволюция взглядов на оптимальный клиренс до дистальной границы резекции при выполнении передних резекций прямой кишки ... 20
1.4. Сфинктеросохраняющее хирургическое лечение рака прямой кишки низкой локализации - интерсфинктерные резекции прямой кишки 25
1.5. Качество жизни и качество анальной континенции после сфинктеросо-храняющего хирургического лечения рака прямой кишки низкой локализации .34
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1. Дизайн исследования, клинический материал для формирования групп пациентов, критерии включения и исключения 39
2.2. Общие понятия и использованные классификации на различных этапах лечения 40
2.3. Программа предоперационного обследования пациентов и подготовки к операции 44
2.4. Программа наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде .47
2.5. Методы статистического анализа результатов исследования .47
2.6. Клинические характеристики пациентов включенных в исследование..49
Глава 3. Техника выполнения интерсфинктерных резекций и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки 57
3.1 Особенности 3-х этапного подхода к выполнению интерсфинктерных резекций, в соответствии с принципами «No-Touch»; подготовка к операции и позиционирование пациента 57
3.2 Техника выполнения открытой интерсфинктерной резекции прямой кишки в соответствии с принципами «No-Touch» 58
3.3 Техника выполнения лапароскопической интерсфинктерной резекции прямой кишки в соответствии с принципами «No-Touch» 68
3.4 Техника выполнения открытой экстралеваторной брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки .74
3.5 Особенности выполнения лапароскопической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 76
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения в основной и контрольной группе 76
4.1 Интраоперационные характеристики методов хирургического лечения .76
4.2 Особенности раннего послеоперационного периода 83
Глава 5. Патоморфологическое исследование в основной и контрольной группах 85
5.1 Методика патоморфологического исследования удаленного препарата 85
5.2 Сравнение результатов выполнения патоморфологических исследований в основной и контрольной группе 88
Глава 6. Отдаленные результаты хирургического лечения в основной и контрольной группе 94
6.1 Отдаленные онкологические результаты 94
6.2. Статистический анализ результатов лечения 99
6.3. Отдаленные функциональные результаты и показатели качества жизни .109
Заключение 113
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Список литературы 125
Приложение 135
- Эволюция взглядов на оптимальный клиренс до дистальной границы резекции при выполнении передних резекций прямой кишки
- Техника выполнения открытой интерсфинктерной резекции прямой кишки в соответствии с принципами «No-Touch»
- Сравнение результатов выполнения патоморфологических исследований в основной и контрольной группе
- Статистический анализ результатов лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования Рак прямой кишки (далее РПК), несмотря на успехи современной онкологии, занимает третье место по частоте обнаружения среди прочих злокачественных опухолей (далее ЗО) по данным American Cancer Society. По данным аудита 2012-13 гг, в Великобритании (National Bowel Cancer Audit Report 2014) проживало 1223 пациента, оперированных из-за РПК и имевших постоянную кишечную стому (25,5% заболевших). Исследование показателей качества жизни таких пациентов в ряде западных стран показало, что жизнь с кишечной стомой, в условиях хорошо налаженной службы медико-социальной поддержки, не только не уступает, но по некоторым показателям даже превосходит результаты сфинктеросохранящих операций, характеризующихся, в части случаев, низким уровнем контроля за выделением кишечного содержимого.
В нашей стране, так же как и в странах западного мира, функционируют
программы поддержки стомированных пациентов (Ассоциация стомированных
больных), существуют центры помощи стомированным больным, разработаны и
успешно используются методики консервативной и хирургической реабилитации
(Царьков П.В, 1997; Талалакин А.И. 2001), производятся собственные средства ухода. Имеющиеся достижения направлены на повышение качества жизни пациентов, имеющих концевую кишечную стому, и, в определенной степени, обеспечивают возможность приблизиться к привычному ранее уровню физической активности и стилю жизни (A. Karadag A. et al., 2003; Bryan S. et al., 2010; Zhang J.-E. et al., 2012), однако, до настоящего времени, по функциональным исходам все же уступают результатам сфинктеросохраняющих операций как по мнению врачей, так и по мнению самих пациентов.
Слабая информированность населения о современных возможностях и результатах хирургического лечения РПК, продолжает поддерживать негативное мнение в отношении перспектив его лечения и качества жизни после операции, что во многих случаях оттягивает момент обращения к врачу. Большинство пациентов, в отличие от врачей клиницистов, в первую очередь пугает не риск смерти от ЗО прямой кишки, а показатели, характеризующие качество проведенного лечения, среди которых первое место несомненно занимает сохранение естественного образа тела (без кишечной стомы) (Keshava A. et al., 2003), сохранение естественного способа дефекации и
способность адекватно контролировать время и место дефекации.
Показать как преимущества, так и недостатки сфинктеросохраняющего подхода, на примере интерсфинктерных резекций прямой кишки (далее ИСФР), к лечению РПК, расположенного в непосредственной близости от анальных сфинктеров, в условиях нашей страны может только исследование проведенное среди отечественного контингента больных с присущим им специфическим менталитетом и особенными представлениями о качестве жизни после хирургического лечения.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Задачи исследования:
-
Оптимизировать технику выполнения функционально-сохраняющих интерсфинктерных резекций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после выполнения ИСФР и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций (далее эБПЭ) прямой кишки.
-
Провести сравнение отдаленных результатов лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки после выполнения ИСФР и эБПЭ.
-
Изучить функциональные исходы после выполнения ИСФР; провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов после выполнения ИСФР и после выполнения эБПЭ.
-
Установить факторы, влияющие на выживаемость и качество жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и определить место ИСФР в протоколах лечения РПК.
Научная новизна исследования Впервые на постсоветском пространстве проведено сравнение результатов лечения пациентов, имевших рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, с локализацией дистального края в пределах 5 см от ануса, на примере двух принципиально отличающихся хирургических подходов. Первый -экстралеваторная эБПЭ, являющаяся в настоящий момент общепризнанным стандартом лечения пациентов с нижнеампулярным раком прямой кишки. Второй подход декларирует возможность выполнить онкологически радикальную ИСФР и восстановить естественный ход кишечника при сопоставимой локализации ЗО.
Разработана и впервые представлена трехэтапная хирургическая техника выполнения ИСФР в соответствии с принципами «No-Touch».
Впервые выполнено исследование факторов риска неблагоприятного исхода, при выполнении ИСФР. Проведен анализ и сравнение отдаленных онкологических результатов лечения, отдаленных функциональных результатов, а также показателей качества жизни после выполнения ИСФР и эБПЭ
Впервые, при сравнении двух описанных подходов среди отечественного контингента больных, продемонстрированы как преимущества, так и недостатки ИСФР в отношении не только отдаленных онкологических результатов, но также и показателей качества жизни и качества анальной континенции.
Теоретическая и практическая значимость работы Описанные технические приемы, а также выявленные факторы риска неблагоприятного исхода, позволяют использовать ИСФР у пациентов, заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации, имеющих рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией дистального края вблизи от анальных сфинктеров. Полученные при этом онкологические результаты, свидетельствуют о безопасности пересечения кишки в 1 см и менее от дистального края опухоли. Функциональные результаты свидетельствуют об удовлетворенности качеством анальной континенции 85% пациентов, перенесших ИСФР. При сравнении показателей качества жизни пациентов, перенесших ИСФР и эБПЭ, выявлено равнозначное снижение большинства показателей качества жизни. Полученные результаты позволят принять взвешенное и осознанное решение в пользу того или иного варианта хирургического лечения как врачу-хирургу, так и самому пациенту.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) Интерсфинктерная резекция прямой кишки является безопасным и
онкологически эффективным методом хирургического лечения рака прямой кишки, с
локализацией дистального края вблизи от анальных сфинктеров.
2) Функциональные результаты выполнения интерсфинктерных резекций, среди
пациентов заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации,
свидетельствуют об удовлетворенности качеством анальной континенции в 85%
наблюдений.
3) Показатели качества жизни пациентов, перенесших интерсфинктерные резекции и экстралеваторные брюшнопромежностные экстрипации прямой кишки, равнозначно снижаются после выполнения обоих вариантов хирургического лечения. Пациенты, перенесшие хирургическое лечение в объеме экстралеваторной брюшнопромежностной экстрипации, отличаются большей толерантностью к физическим нагрузкам.
Внедрение результатов исследования ИСФР, наравне с эБПЭ, используется в клинической практике отделения онкологической колопроктологии УКБ №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии МПФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).
Апробация работы проведена 09.06.2017 г. на расширенной научной конференции кафедры хирургии МПФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), совместно с представителями кафедры онкологии и пластической хирургии ИПК ФГБОУ ДПО ФМБА России, и с участием врачей-онкологов и врачей-колопроктологов УКБ №2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции “XXVII Российский онкологический конгресс” (г. Москва, Россия, 2013); международной научно-практической конференции “III Конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии” (г. Москва, Россия, 2016); на заседании Московского общества хирургов №2715 (г. Москва, Россия, 2015).
Личный вклад автора заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику. Автор диссертационного исследования самостоятельно выполнил сбор материалов диссертации, участвовал в проведении операций как в основной, так и в контрольной группах, самостоятельно формировал базу данных и анализировал полученные результаты. Все собранные материалы были использованы при проведении статистического анализа и являются достоверными.
Публикации результатов исследования По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научных работы, из них 3 – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации
для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Соответствие диссертации паспорту специальности Научные положения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 3,4 паспорту научной специальности 14.01.17 – Хирургия и п. 4 паспорта специальности 14.01.12 - Онкология
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, описание техники хирургического вмешательства, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 171 источник, из которых 15 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами.
Эволюция взглядов на оптимальный клиренс до дистальной границы резекции при выполнении передних резекций прямой кишки
В связи с имевшимися успехами в лечении РПК, связанными как с развитием собственно хирургической техники, так и с прогрессом в области анестезиологии, трансфузиологии и антибактериальной терапии, а также совершенствованием методик патоморфологического анализа, с 30-х годов XX века большое внимание уделялось правомочности утверждений W. E. Miles о необходимости выполнения БПЭ всем пациентам, имевшим РПК, независимо от локализации нижнего края опухоли [117].
Вопрос о том насколько низко может располагаться дистальный край РПК, для того чтобы появилась возможность сохранить естественный ход кишечника, занимал внимание исследователей в течение многих лет, а впервые отсутствие необходимости выполнять БПЭ всем пациентам, было продемонстрировано сначала в 1930 г. C. Dukes [54],[69], затем в 1933 г. W. Wood и D. Wilkie [168]. Данные работы опровергали утверждение W. Miles о лимфогенном распространении РПК одновременно в трех направлениях. Результаты патоморфологических исследований указывали на преимущественную локализацию пораженных лимфоузлов либо на уровне, соответствующем расположению РПК, либо проксимальнее данного уровня, а нисходящий и латеральный пути распространения оказались значительно переоценены Miles. Кроме того, дистальное распространение РПК в стенке кишки (а также подслизистых лимфатических сосудах), оказалось нечастым явлением, редко превышающим расстояние 1,5-2 см от его нижнего пальпируемого края, что позволило сформулировать предложение проводить линию резекции стенки прямой кишки (дистальную границу резекции) и мезоректальной клетчатки лишь в 1,5 дюймах (3,8 см) от нижнего края РПК [70],[165],[166]. Опубликованные данные позволили начать выполнение различных вариантов сфинктеросохраняющих ПР (C. Pannett 1935 [127], W. Babcock 1932 [26], H. Bacon 1945 [28], C. Dixon 1944 [53], O. Wangensteen 1945 [159]) с пересечением кишки дистальнее макроскопического края РПК на расстоянии от 2 до 5 см [97] (таблица 1.1.).
Лишь к середине XX века, благодаря работам патоморфологов (J. Connell 1949 [43], E. Quer 1953 [136], R. Grinnell 1954 [70]), а также известной работе J. Goligher, представившему в 1951 г. результаты выполнения ПР с формированием ручного колоректального анастомоза [68], было сформулировано широко известное правило 5 см для дистальной границы резекции (далее ДГР) [85]. Внимательно изучив работы патоморфологов и Goligher [68],[85],[97], можно сделать вывод что “правило 5 см” по своей сути представляло собой рекомендацию выполнять пересечение кишки с мезоректальной клетчаткой дистальнее макроскопического края РПК на расстоянии от 1,5 до 2 дюймов (3,8 - 5 см).
Одновременно с этим продолжали появляться данные, позволяющие сомневаться в необходимости соблюдения клиренса до ДГР именно такой протяженности. В 1951 г. J. Goligher, C. Dukes и H. Bussey была опубликована работа сообщавшая о результатах ревизии данных, содержавшихся в протоколах патоморфологи-ческих исследований 1500 препаратов, полученных после хирургического лечения злокачественных опухолей прямой кишки и ректосигмоидного соединения (с 1933 по 1947 гг.) [62]. Результаты свидетельствовали об обнаружении в мезоректальной клетчатке пораженных лимфоузлов дистальнее макроскопического края РПК, лишь в 6,5% случаев (98 из 1500), причем в 68 из 98 случаев (69% из них) они были обнаружены в пределах дюйма от макроскопического края РПК (6,35 мм). В остальных 30 случаях (2% от общего числа исследованных препаратов) метастазы были обнаружены в пределах дюйма (19 мм) дистальнее макроскопического края РПК [85]. В последующем неоднократно публиковались похожие сообщения (J. Baker, L. Margetts, R. Schutt 1955 [29]; M. Deddish и M. Stearns 1961 [48]; P. Manon и M. Corman 1969 [110]; и др.), дополнительно свидетельствовавшие об отсутствии связи между сокращением клиренса до ДГР по стенке кишки до 2 см и увеличении частоты рецидивов. Сделать следующий важный шаг, подтвердивший отсутствие необходимости соблюдать “правило 5 см” для достижения наилучшего онкологического результата, позволили опубликованные в 1983 г . работы W. Pollet и R. Nicholls [133], а затем N. Williams, M. Dixon и D. Johnston [166]. В работе Pollet и Nicholls [133] были проанализированы онкологические результаты лечения 334 пациентов, имевших РПК, оперированных с 1963 по 1975 гг (таблица 1.2).
В работе Williams, Dixon и Johnston [166] были представлены как результаты патоморофологических исследований 50 препаратов, полученных после БПЭ (высота нижнего края опухоли от 5 до 10 см от края ануса), так и онкологические результаты выполнения непосредственно ПР (5-летняя выживаемость и частота рецидивов).
Результаты патоморфологического исследования препаратов после БПЭ показали следующее: в 38 случаях (76%) рост РПК дистальнее его макроскопического края отсутствовал; в 7 случаях (14%) дистальное распространение РПК было зафиксировано в пределах 1 см от его макроскопического края; в 5 случаях (10%) дистальное распространение РПК было зафиксировано более чем в 1 см от его макроскопического края. Результаты выполнения 79 радикальных ПР в двух группах (48 с клиренсом до ДГР до 5 см (2,8 см средняя) и 31 с клиренсом до ДГР более 5 см (6,5 см средняя)), оказались сопоставимыми по 5-летней выживаемости и частоте рецидивов.
В конце 70-х, начале 80-х гг., R. J. Heald в ряде публикаций [73],[88], посвященных ТМЭ, подтвердил также безопасность уменьшения клиренса до ДГР по стенке кишки с 5 до 2-х см. Вместе с тем Heald впервые обратил внимание на необходимость проведения ДГР по мезоректальной клетчатке в 5 см дистальнее макроскопического края РПК (либо выполнять ТМЭ), из-за имеющегося риска поражения лимфоузлов в данной зоне (Heald, Husband, Ryall 1982 г.) [77]. Учитывая имев 24 шиеся на 1983 г. данные [133], свидетельствовавшие об отсутствии связи со стенкой кишки почти в половине случаев возникновения местных рецидивов, Heald сделал вывод, что дистальное лимфогенное распространение РПК в мезоректаль-ной клетчатке, равно как и оставление фрагментов мезоректальной клетчатки на стенках малого таза на уровне опухоли , является намного более опасным, чем уменьшение клиренса до ДГР по стенке кишки [77],[88].
После подтверждения в 1993 г. MacFarlane [109] достоверности данных, опубликованных R. J. Heald, онкологическая эффективность данной рекомендации и концепции ТМЭ в целом, была неоднократно продемонстрирована рядом независимых исследователей (Hohenberger 1998 [81], Wibe 2002 [163]и др.), и на сегодняшний день стала действующим правилом в хирургическом лечении РПК. Согласно данному правилу, для РПК, локализованных в средне- и нижнеампулярном отделах, стандартным объемом является выполнение НПР с ТМЭ, а для раков верх-неампулярного отдела и ректосигмоидного соединения, стандартным объемом является выполнение ПР с пересечением мезоректальной клетчатки и стенки прямой кишки в 5 см дистальнее нижнего края опухоли (частичная мезоректумэктомия). При раках нижнеампулярного отдела прямой кишки, ДГР по стенке кишки проводится в 1-2 см от края опухоли [39].
В 1992 году Heald, Chir и Karanja опубликовали данные [78] подтвердившие уже широко обсуждавшуюся на тот момент гипотезу о безопасности дальнейшего уменьшения клиренса до ДГР по стенке кишки. В данном исследовании на примере 152 радикальных ПР (79% ПР) было продемонстрировано отсутствие значимого увеличения частоты рецидивов при сравнении двух групп (таблица 1.3.).
Техника выполнения открытой интерсфинктерной резекции прямой кишки в соответствии с принципами «No-Touch»
При проведении лапаротомии хирург располагался слева от пациента, первый ассистент - справа, второй ассистент - между ног пациента. Срединная лапаротомия выполнялась с обходом пупка по левой полуокружности и продлевалась крани-ально практически до мечевидного отростка грудины, а каудально до верхнего края лобкового симфиза. Во время ревизии органов брюшной полости, в первую очередь оценивалось состояние обеих долей печени, с целью исключения наличия необнаруженного на этапе обследования метастатического поражения. Далее последовательно оценивалось состояние и консистенция содержимого желчного пузыря, состояние стенок и брыжейки желудка, двенадцатиперстной кишки, петель тощей и подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса, и оставшихся отделов ободочной кишки.
Особое внимание уделялось поиску возможного наличия диссеминации ЗО по висцеральной и париетальной брюшине брюшной полости и малого таза, производился поиск подозрительных на поражение ЗО лимфатических узлов в парааор-тальной области, по ходу ствола и ветвей НБА, в области подвздошных артерий. В последнюю очередь оценивалась локализация ЗО относительно поверхности тазовой брюшины, подвижность образования и возможное наличие фиксации к другим органам малого таза. При отсутствии спаечного процесса в брюшной полости, устанавливалась система ранорасширителей “Sattler” Knigsee (Medizintechnik Sattler GmbH, Кёнигзее, Германия) для улучшения визуализации и выведения за пределы операционного поля петель тонкой кишки и проксимальных отделов толстой кишки. После определения предполагаемого объема операции и будущих границ резекции, непосредственного контакта с ЗО по возможности избегали: операция проводилась в соответствии с принципами «Noouch», что в первую очередь включало в себя пересечение путей лимфооттока, затем кровоснабжения.
После краниального смещения петель тонкой и ободочной кишки, смещенные петли укрывались операционным бельем и фиксировались в верхних отделах брюшной полости крючками системы ранорасширителя так, чтобы для дальнейших манипуляций в операционном поле оставалась доступна лишь дистальная треть сигмовидной кишки а также задняя поверхность брюшной полости до нижнего края поджелудочной железы (нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки). После отведения сигмовидной кишки с брыжейкой медиально и несколько краниально, в левом боковом канале производилось рассечение брюшины по линии Тольдта, до левой подвздошной артерии каудально и селезеночного изгиба ободочной кишки краниально. Диссекция в дальнейшем, до момента визуализации левого поясничного внутренностного нерва, проводилась в аваскулярном эмбриональном слое между собственной фасцией брыжейки сигмовидной кишки и фасцией Герота (левые гонадные сосуды и левый мочеточник остаются при этом под фасцией Герота). Следующим этапом выполнялась непосредственно парааор-тальная лимфодиссекция, которая начиналась с р ассечения париетальной брюшины по ходу аортокавального промежутка от места несколько выше бифуркации аорты, и до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Парааорталь-ная лимфодиссекция во всех случаях выполнялась в пределах 4-х структур, определяющих ее границы. Боковыми границами являлись волокна пучков правого и левого поясничных внутренностных нервов, причем особое внимание уделялось тому факту, что ствол НБА фиксирован к левому поясничному внутренностному нерву и требует аккуратного отделения от его волокон. Верхней границей лим-фодиссекции являлась нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, по достижении которой рассечение брюшины в аортокавальном промежутке прекращалось и разрез продлялся латерально влево, параллельно стенке двенадцатиперстной кишки, до места проекции ствола НБВ. Нижней границей лимфодиссекции являлась область несколько выше бифуркации брюшной аорты, в которой разрез в аортокавальном промежутке соединялся с разрезом, проведенным по ходу левой боковой поверхности аорты. После рассечения брюшины, покрывающей поверхность аорты, выполнялось отсечение преаортальной жировой клетчатки с лимфоузлами от преаортальной фасции и смещение клетчатки по направлению к стволу НБА. Крайне важно во время проведения лимфодиссекции идентифицировать место отхождения НБА от аорты, скелетизировать её на протяжении, а также идентифицировать нервные пучки, формирующие правый и левый поясничные внутренностные нервы, проходящие по боковым поверхностям брюшной аорты. Данные нервные волокна должны быть деликатно отделены от тканей, подлежащих удалению и оставлены на поверхности аорты. Скелетизация ствола НБА выполнялась от поверхности аорты и до места разделения на ЛОА и нисходящую ветвь, из которой формировались сигмовидные артерии и ВПА. Примерно на этом же уровне производилась скелетизация ствола НБВ, после чего сосуды пересекались – сначала артерия, затем вена. В абсолютном большинстве случаев пересечение указанных сосудов производилось с использованием аппарата LigaSure (Valleylabs, Division of Tyco Healthcare Group LP, Боулдер, Колорадо, США) без предварительного клипи-рования, либо с использованием аппарата HarmonicAce (Ethicon Endo-Surgery, Inc. Нью-Брансуик, Нью-Джерси, США) также без предварительного клипирования. Большое внимание, перед пересечением НБА, уделялось точному определению варианта сосудистой анатомии для исключения возможного попадания между бран-шами инструмента первой сигмовидной артерии, которая может отходить как непосредственно от места бифуркации НБА, формирую т.н. «гусиную лапку», так и от ствола ЛОА. При правильном выполнении параортальной лимфодиссекции, хирург соединял парааортальный и мезоколический слои диссекции (ориентир – салфетка), после чего, параллельно стенке сигмовидной кишки, по ходу ствола НБВ, выполнялось пересечение брыжейки сигмовидной кишки с пересечением всех встречавшихся сигмовидных артерий. Данный маневр проводился с целью удаления жировой клетчатки с лимфатическими коллекторами, локализованными по ходу ствола ВПА. После пересечения последней сигмовидной артерии, направление рассечения брыжейки сигмовидной кишки изменялось с параллельного на перпендикулярный по отношению к оси кишки. Стенка кишки очищалась от брыжейки, жировых подвесков, пересекался краевой сосуд, что и определяло место проксимальной границы резекции, причем она должна была располагаться не менее чем в 10 см от проксимального пальпируемого края ЗО. Перед пересечением краевого сосуда, в нашей практике, обязательным являлось предварительное определение достаточности длины фрагмента кишки, подготовленного для низведения в просвет анального канала. Для этого использовался следующий прием: стенка кишки в 10 см (у мужчин в 15 см) проксимальнее предполагаемой линии резекции подтягивалась к нижнему краю лобкового симфиза (со стороны кожи пациента), причем длина сегмента кишки признавалась достаточной при достижении данной точки без натяжения. После проверки достаточности длины подготовленного сегмента, хирург и ассистент приступали к промежностному этапу операции. После изменения позиционирования нижних конечностей пациента на опорах, выполнялась обработка кожи промежности и просвета анального канала антисептиком, устанавливался циркулярный ретрактор LoneStar с фиксацией крючков ретрактора на уровне линии Хилтона. С использованием электрокоагуляции, либо Harmonic Ace, в 1 см дистальнее нижнего края опухоли выполнялось рассечение слизистой анального канала (рисунок 3.1.Б.), а затем ВАС, что обеспечивало проникновение в интерсфинктерное пространство (в случае частичной резекции ВАС) (рисунок 1.2.; 3.2.А.).
В случае тотальной резекции ВАС, рассечение слизистой производилось на уровне линии Хилтона, после чего вскрывалось интерсфинктерное пространство. Тотчас после рассечения ВАС по окружности, и его мобилизации на протяжении 1,5 см, выполнялось герметичное ушивание просвета анального канала кисетным швом, нити которого в дальнейшем использовались для обеспечения тракции за дистальную культю препарата. После изоляции просвета анального канала, диссек-ция проводилась в краниальном направлении, с рассечением волокон продольной мышцы прямой кишки, соединяющих наружный и внутренний анальные сфинктеры.
Сравнение результатов выполнения патоморфологических исследований в основной и контрольной группе
Исследованы были препараты всех пациентов основной (ИСФР) и контрольной (эБПЭ) групп; в основной группе исследовано 40 препаратов, в контрольной 31 препарат. В основной группе у всех пациентов кроме одного, гистологическая структура опухоли была представлена аденокарциномами. У единственного пациента был обнаружен недифференцированный РПК (2,5%). Среди пациентов с аденокарциномами, у 50% были выявлены умереннодифференцированные аденокар-циномы G2 (далее уАДК), еще у 45% выявлены высокодифференцированные аде-нокарциномы G1 (далее вАДК), в 1 случае (2,5%) была выявлена низкодифферен-цированная аденокарцинома G3 (нАДК). В контрольной группе все опухоли были представлены аденокарциномами, причем частота выявления уАДК соответствовала показателям основной группы – 51,6%, однако было выявлено большее число нАДК – 12,9% (р=0,109), и меньшее число вАДК – 35,5% (р=0,28). Частота слизе-образования в ЗО в двух группах не различалась в абсолютных числах (13), однако составила 41,9% в контрольной группе, против 32,5% в основной (р=0,28). Распространение ЗО по периневральным и периваскулярным лимфатическим сосудам было зафиксировано у 8 пациентов основной группы (20%), и у 11 пациентов (35,5%) контрольной группы (р=0,117).
В обеих группах была выявлено одинаковое число ЗО со степенью инвазии рТ3 (р=0,197) – 18 случаев (45% в основной и 58% в контрольной группе) при этом в контрольной группе отсутствовали пациенты с рТ1 (р= 0,56), тогда как в основной группе их число составило 1 (2,5%) (таблица 5.2.). В то же время в контрольной группе имелось 3 пациента (9,6%) со степенью инвазии ЗО Т4 против 1 (2,5%) в основной группе (р=0,217). Среди пациентов со степенью инвазии рТ2 наблюдалась существенная разница – 16 наблюдений (40%) в основной и 5 (16%) в контрольной группе (р=0,025). Частота инвазии ЗО мышечного слоя стенки прямой кишки и ВАС была идентичной в основной и контрольной группах и составила 55% и 54,8% соответственно.
Частота лечебного патоморфоза IV ст. в обеих группах была примерно одинакова (р=0,62) и составила 3 в основной (7,5%) и 2 в контрольной (6,5%). Наиболее часто в обеих группах был зафиксирован лечебный патоморфоз I ст. (р=0,074): 4 в основной (10%) и 8 в контрольной (25,8%). Лечебный патоморфоз II-III ст. не встречался в кон трольной группе, тогда как в основной группе он составил 10% (4 наблюдения). Таким образом лечебный патоморфоз ЗО различной степени был зафиксирован у всех пациентов, которые проходили неоадьювантное лечение, а имеющаяся в основной группе разница между общей частотой зафиксированного лечебного патоморфоза 27,5% (11) и частотой проведения неоадьювантного лечения 25% (10) объясняется тем что не всем пациентам проводилась ХЛТ; в ряде случаев была проведена либо ХТ, либо ЛТ.
Среднее число обнаруженных при патоморфологическом исследовании лимфо узлов в обеих группах достоверно не отличалось (р=0,393), и в основной группе со ставило 21,67 (±13,78), в контрольной - 20,74 (±11,72). Среднее число пораженных лимфоузлов при этом было выше (р=0,203) в контрольной группе и составило 2,29 (±5,2); в основной группе это число составило 1,57 (±3,24). Большинство пораженных лимфоузлов в обеих группах было выявлено в мезоректальной клетчатке (ЛУ 1-го порядка), индекс метастазирования для лимфоузлов данной локализации составил 7,2% в основной группе и 11% в контрольной. Небольшое число пораженных лимфо узлов было выявлено по ходу питающих орган сосудов (ЛУ 2-го порядка), при этом в контрольной группе поражение лимфоузлов данной локализации встречалось в 2 раза чаще, чем в основной группе (р=0,152); индекс метастазирования составил 2,4% и 5% соответственно. Частота поражения апикального лимфоузла (ЛУ 3-го порядка) в обеих группах достоверно не отличалась (р=0,059), индекс метастазирования соста вил 2,1% в основной группе и 1,7% в контрольной.
Таким образом, между пациентами обеих групп не было достоверных различий по частоте поражения парааортальных лимфатических узлов (р=1,0), а также лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке и вдоль ствола верхней прямокишечной артерии (p=1,0).
Индекс метастазирования для лимфоузлов в запирательных пространствах малого таза указан в таблице 5.3.; при этом следует отметить что лимфодиссекция в данной зоне выполнялась исключительно по показаниям (признаки поражения лимфоузлов по данным МРТ-исследования), и в основной группе частота выполнения лимфодиссекции в запирательных пространствах составила: 3 – билатеральная лимфодиссекция; 1 – унилатеральная лимфодиссекция слева; 1 – унилатераль-ная лимфодиссекция справа. В контрольной группе частота выполнения лимфодис-секции в запирательных пространствах составила: 6 – билатеральная лимфодиссек-ция; 1 – унилатеральная лимфодиссекция слева; 1 – унилатеральная лимфодиссек-ция справа.
Прямое сравнение клиренса от дистального края РПК до ДГР между двумя группами представляется некорректным, поскольку в контрольной группе этот параметр характеризовал исключительно расстояние от дистального края ЗО до анокож-ной линии. Средний клиренс от дистального края РПК, до ДГР в основной группе составил 1,17±0,78 см; было выявлено 2 случая положительной ДГР. Развитие местного рецидива РПК, во время послеоперационного наблюдения, было зафиксировано только у одного из этих пациентов. В 3 наблюдениях (7,5%) в основной группе был зафиксирован рост ЗО в подслизистом слое стенки кишки, распространяющийся дистальнее её макроскопической границы. Однако, у этих пациентов ДГР тем не менее была отрицательной и в отдаленном послеоперационном периоде развитие местного рецидива РПК зафиксировано не было. В контрольной группе средний клиренс от дистального края опухоли до анокожной линии составил 2,35 см (у 1 пациента дистальный край опухоли – на анокожной линии). В контрольной группе не было зарегистрировано ни одного случая роста РПК дистальнее его макроскопиче ской границы.
Учитывая выполнение в контрольной группе резекций мышц-леваторов, покрывающих собой нижнеампулярный отдел прямой кишки, можно объяснить статистически значимую (р менее 0,0001) двухкратную разницу (таблица 5.4.) в клиренсе между краем ЗО и ЦГР в основной (0,53см±0,33) и контрольной группах (0,89см±0,7). В основной группе частота выявления условно положительной ЦГР (1 мм и менее) составила 7,5% (3), тогда как в контрольной группе частота условно положительной ЦГР составила 6,4% (2), а частота положительной ЦГР составила также 6,4% (2). В основной группе ни у одного пациента не было зафиксировано положительной ЦГР (таблица 5.4.).
Статистический анализ результатов лечения
Для выявления факторов риска летального исхода, в группе интерсфинктерных резекций (40 пациентов) был проведен корреляционный анализ. Результаты анализа (статистически значимые корреляции с вероятностью летального исхода) представлены в таблице 6.4. Отрицательные значения коэффициентов корреляции Пирсона, во всех случаях указывают на негативное влияние указанных в таблице (6.4.) факторов на выживаемость пациентов.
При анализе влияния возникновения местного рецидива на выживаемость пациентов после хирургического лечения, выявлена достоверная разница (р=0.0008; тест Фишера), что демонстрирует (рисунок 6.9.) как графическое представление распределения частоты летального исхода, так и кривая выживаемости (регрессия Кокса).
При анализе влияния роста пациентов на выживаемость после хирургического лечения (рисунок 6.10.), выявлена достоверная разница (р=0.038; тест Фишера) в выживаемости пациентов с ростом выше среднего (выше среднего, высокого и гигантского) и пациентов со средним ростом и ниже среднего (средним, ниже среднего, низким и очень низким). Небольшой объем выборки (N=40), а также число пациентов в каждой из подгрупп роста, не может тем не менее однозначно свидетельствовать о том что наблюдаемые на кривых выживаемости различия не являются случайными.
При анализе влияния выполнения экстрафасциальной резекции на выживаемость пациентов после хирургического лечения (рисунок 6.11.), выявлена достоверная разница (р=0.026; тест Фишера) в выживаемости. При наблюдении не было зарегистрировано летальных исходов после выполнения экстрафасциальных резекций, в случае степени инвазии стенки кишки рТ2 (3 случая). При степени инвазии стенки кишки рТ0 и рТ1 экстрафасциальные резекции не выполнялись, а при степени инвазии стенки кишки рТ3, было выполнено 6 экстрафасциальных резекций. При степени инвазии стенки кишки рТ4 была выполнена одна экстрафасциальная резекция (R-1), после которой была зарегистрирована гибель пациента на фоне возникновения местного рецидива (проведена адьювантная химиолучевая терапия). В 3 наблюдениях после выполнения экстрафасциальной резекции при степени инвазии стенки кишки рТ3, зарегистрирована гибель пациентов, из которых 2 случая – на фоне возникновения местного рецидива, появления и прогрессии метастазов. В одном случае была выполнена R-0 резекция (проведена адьювантная химиолучевая терапия), во втором случае была выполнена R-1 резекция (проведена адьювантная химиолучевая терапия, затем выполнена эБПЭ). При патоморфологическом исследовании во втором случае (R-1 резекция), рост опухоли был обнаружен в подслизистом слое стенки кишки дистальнее макроскопической границы резекции (ДГР). Выполнение экстра-фасциальных резекций таким образом было ассоциировано с наличием РПК со степенью инвазии стенки кишки pT2-4 (рисунок 6.14) и повышенным риском R-1 резекции (рисунок 6.12).
При анализе влияния степени инвазии стенки кишки на выживаемость пациентов (рисунок 6.14.), не обнаружено достоверной разницы в выживаемости между рТ3 и рТ2 (р=0.16; тест Фишера), а также рТ3 и рТ0-рТ2 (р=0.13; тест Фишера). Кривые выживаемости однако демонстрируют явные различия которые могут оказаться достоверными при большем числе наблюдений. Учитывая, что выполнение R-1 резекции также является фактором риска неблагоприятного исхода, отсутствие достоверных различий в выживаемости между различными степенями “pT” свидетельствует в пользу того что выполнение R-0 резекции нивелирует негативное влияние степени инвазии стенки кишки опухолью pT3-pT4.
При анализе влияния стадии заболевания на выживаемость пациентов (рисунок 6.13.), не обнаружено достоверной разницы в выживаемости между стадиями II и III (р=0.34; тест Фишера), однако обнаружена достоверная разница между стадиями I и III (р=0.04; тест Фишера). Кривые выживаемости демонстрируют явные различия в выживаемости между стадиями заболевания. Различия между стадиями II и III могут оказаться достоверными при большем числе наблюдений.
При анализе влияния наличия пораженных лимфатических узлов на выживаемость пациентов (рисунок 6.16.), обнаружена достоверная разница в выживаемости пациентов имеющих поражение Л/У и не имеющих (р=0.0013; тест Фишера). Разница в выживаемости пациентов, имеющих разный объем поражения лимфатических узлов, не является достоверной. Сравнение влияния наличия пораженных лимфоузлов на выживаемость и стадии заболевания на выживаемость, свидетельствует о лучшей выживаемости пациентов (Log Rank p=0,004) не имеющих поражения лимфоузлов, а также пациентов имеющих степень инвазии стенки кишки опухолью рТ1-рТ2. Различия на графиках выживаемости (рисунок 6.15) достоверны между стадиями I-IIA (IIB N=1) и стадиями IIIA-IIIB (IIIC N=1).
При анализе влияния наличия экстрамуральной инвазии РПК на выживаемость пациентов (рисунок 6.17.), обнаружена достоверная разница в выживаемости пациентов имевших экстрамуральную инвазию и не имевших (р=0.028; тест Фишера). Экстрамуральная инвазия была выявлена у 5 пациентов имевших поражение лимфатических узлов pN2 (рN2a – 4; pN2b – 1), у 1 пациента с поражением лимфатических узлов pN1а, а также у 1 пациента не имевшего поражения лимфатических узлов (умереннодифференцированная аденокарцинома pT4; R-1 резекция). Экстрамураль-ная инвазия, таким образом, не является независимым самостоятельным фактором риска, и ассоциирована с наличием пораженных лимфатических узлов (III стадии заболевания).
Влияние клиренса до хирургических границ резекции хотя и не являлось фактором риска в основной группе пациентов, по данным литературы тем не менее является значимым фактором риска неблагоприятного исхода, в связи с чем отдельно была рассчитана общая 5-летняя выживаемость пациентов основной группы по Каплан-Майеру.
Если рассматривать влияние величины клиренса до ДГР, то статистически достоверных различий на графиках нет (рисунок 6.18.). Данное обстоятельство объясняется небольшим числом пациентов, имеющих клиренс менее 1 мм (2), что несомненно подтверждает радикальные намерения при выполнении ИСФР во всех наблюдениях.
Клиренс до ЦГР менее 1 мм (рисунок 6.19.) имеет статистически значимую связь с худшей выживаемостью пациентов (p 0,0001), однако не является значимым фактором риска летального исхода в основной группе (ИСФР), что также объясняется небольшим числом пациентов, имевших клиренс менее 1 мм (1).
В качестве следующего этапа статистического анализа, была выполнена процедура логистической регрессии с использованием выявленных достоверных факторов риска летального исхода (таблица 6.4.).
Поскольку факторы риска летального исхода, по результатам корреляционного анализа, в основной и контрольной группах оказались идентичными, процедура логистической регреcсии выполнялась на общей выборке (N=71).
С использованием результатов логистической регрессии, выполнен анализ качества прогностической модели (ROC-анализ) с построением ROC-кривой и измерением площади под кривой (AUC), а также определением оптимального порога отсечения (рисунок 6.20.).
По данным проведенного ROC-анализа, достоверность прогностической модели, с учетом выявленных факторов риска летального исхода, находится в пределах 0,9 0,91 1,0 (площадь под кривой 91%), и предоставляет возможность выполнить прогнозирование рисков неблагоприятного исхода очень высокой точности. Оптимальный порог отсечения (optimal cut-off value), по данным таблицы чувствительности и специфичности, находится на уровне специфичности 75% и чувствительности 98,3%.
Проведенный анализ факторов риска неблагоприятного исхода, хотя и не во всех случаях продемонстрировал их достоверное влияние на выживаемость, позволил выделить ведущие факторы, способные оказать негативное влияние на выживаемость пациентов после выполнения ИСФР.
Ведущими негативными факторами, определяющими прогноз выживаемости пациентов несомненно являются наличие пораженных лимфатических узлов (III стадии заболевания), а также выполнение R-1 резекции. Использование дополнительных, зависимых факторов риска, полученных при проведении факторного анализа, позволяет выполнить прогнозирование рисков неблагоприятного исхода очень высокой точности (рисунок 6.20).