Введение к работе
В последние годы растет число исследований, посвященных ожоговой травме. Особое место в них занимает проблема лечения обширных глубоких ожогов с повреждением кожного покрова на площади свыше 20% поверхности тела. Летальность при таких ожогах едва снижается. Сложность лечения тяжелоо-божженных заключается в трудноустранимых функционально-морфологических изменениях в их организме, в малой эффективности применяемых способов инактивации и выведения из него токсических продуктов распада, нарушенного метаболизма и жизнедеятельности бактериальных тел (Вихриев Б.С, Бурмистров В.М., 1981; Кузин М.И. с соавт., 1984; Воздвиженский СИ. с соавт., 1986; Азолов В.В. с соавт., 1990; Саидов А.А., 1994; Герасимова Л.И. с соавт., 1996; Jacsonet al., 1987; Мс Manus W.F. et al.. 1989; Scdott-Conneretal., 1990).
Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании организации специализированной помощи больным с ожогами, проблема их эффективного лечения до настоящего времени полностью не решена.
В последние годы значительно изменились представления по узловым вопросам патогенеза ожоговой болезни. Неоспоримые успехи достигнуты в понимании патофизиологических нарушений в организме при ожогах. (Саркисов Д.С. с соавт., 1979; Рудовс-кий В. с соавт., 1980; Пекарский Д.Е., 1982;). Наиболее пристально изучались аспекты системы кровообращения и состояния гемомикроциркуляции в различных органах и тканях. Нормальная функция органов и систем обеспечивается согласованной деятельностью венозного и лимфатического русел, образующих единую дренажную систему (Ярема И.В., 1979; Выренков Ю.Е., 1981; Панченков Р.Т., 1982).
Непосредственная взаимосвязь микрогемо- и микролимфо-циркуляции в поддержании гомеостаза доказана бесспорно. Затруднение как общего, так и местного оттока лимфы приводит к нарушению обмена веществ и транспорта кислорода к клеткам, изменению, а иногда "поломке" сложных межклеточных и внутриклеточных взаимоотношений. Одновременное комплексное изучение функций всех звеньев сосудистой системы у больных с термическими поражениями методически оправдано.
Поэтому большой интерес при лечении тяжелообожженных представляет наружное отведение лимфы из ГЛП с последующей лимфосорбцией и реинфузией очищенной лимфы.
Осложнения и неудачи, связанные с поиском и техникой дренирования ГЛП (Савельев B.C. и соавт.,* 1979), трудности асептического сбора и хранения больших объемов лимфы нередко побуждали отдавать предпочтение гемосорбции.
Существенным препятствием к применению гемосорбции в клинике является значительная травма форменных элементов крови, тромбирование системы сорбента, выраженные ознобы, нарушения свертывающей системы крови, снижение артериального давления. Решение этой важной проблемы возможно при условии создания совместимых с кровью покрытий для сорбентов, создания аппаратов для экстракорпоральной перфузии с теплообменником и непрерывной дозированной подачей гепарина в перфузионный контур, заменой гемосорбции плазмаферезом с последующей плазмосорбцией и реинфузией собственных отмытых эритроцитов. Плазмосорбция с реинфузией отмытых эритроцитов вбирает в себя достоинства лимфосорбции, одновременно усиливая дезинтоксикационный эффект отмытыми эритроцитами.
Больные, выведенные из шока и ожоговой токсемии, нередко погибают в более поздние сроки от тяжелых инфекционных осложнений (Кузин М.И. и соавт., 1982; Алексеев А.А., 1993; Мас-Millan, 1975; Alexander et all., 1979 и др.). Традиционные методы иммуностимулирующей терапии, когда собственные резервы иммунологической защиты исчерпаны, недостаточно эффективны. В таких случаях апробация и внедрение в практику методов, моделирующих функцию иммунокомпетентных органов и, в частности, экстракорпоральное подключение донорской селезенки (ЭКПДС) представляет большой клинический интерес.
Признание положения, что только своевременное восстановление кожного покрова у тяжелообожженных способно предотвращать или ликвидировать те нарушения в организме пострадав-
шего, которые приводят к летальности, побуждает к поиску и совершенствованию более эффективных методов кожной пластики. Актуальность настоящей работы заключается:
в получении аргументированных и обобщающих сведений о взаимоотношении печеночного крово- и лимфообращения и способах воздействия на него при возникновении диспропорций, вызванных ожоговой болезнью;
в изучении роли лимфатической системы в регуляции гемо-и гидродинамики, иммунологического статуса организма, распространении инфекции у обожженных и процессах ауто-иммунизации. В совершенствовании оперативной техники катетеризации ГЛП в зависимости от анатомических вариантов строения главного лимфатического коллектора;
в проведении сравнительного анализа эффективности ли-мфо-, гемо-, плазмо- и спленосорбции у тяжелообожженных, в определении объективных диагностических тестов, дающих правильную оценку изменениям в организме под действием сорбци-онных методов лечения;
в создании надежной аппаратуры для неосложненного проведения экстракорпоральной перфузии;
в решении проблемы восстановления кожного покрова на больших площадях ожоговых ран в сжатые сроки.
Совершенствование лечения тяжелообожженных на основе разработки хирургических методов детоксикации и кожной аутопластики на больших площадях ожоговых ран.
-
Изучить состояние региональной (гепатопортальной) мик-рогемо- и микролимфоциркуляции у больных с тяжелыми ожогами и разработать мероприятия, направленные на нормализацию спланхнического крово- и лимфообращения.
-
Определить значение лимфатической системы в распространении инфекции при обширных ожогах. Изучить влияние наружного отведения лимфы в регуляции иммунологического статуса. Усовершенствовать оперативную технику катетеризации ГЛП в зависимости от анатомических вариантов его строения.
-
Определить диагностические тесты, дающие объективную оценку изменениям, происходящим в организме под воздействи-
ем гемосорбции. Разработать оптимальные варианты гемосор-бции, усовершенствовать аппаратуру для ее проведения.
-
Изучить детоксикационный эффект плазмафереза, плазмосорбции с реинфузией отмытых эритроцитов и спленосорбции у ожоговых больных в стадии токсемии.
-
Провести сравнительный анализ и разработать показания к хирургическим методам детоксикации с учетом технических возможностей, организационных трудностей, индивидуальной целесообразности и лечебной эффективности.
-
Определить оптимальные варианты восстановления кожного покрова у тяжелообожженных, в т.ч. с использованием культивированных фибробластов, обеспечивающие наилучший функциональный и косметический результате сжатьГе сроки.
Впервые проведены комплексные исследования, позволяющие изучить нарушения региональной (гепатопортальной) микрогемо-и микролимфоциркуляции у больных с тяжелыми ожогами и устранить выявленные нарушения с помощью клинического использования наружного отведения лимфы из ГЛП, лимфо-, гемо-, плазмо- и спленосорбции под контролем объективных диагностических тестов, включая радионуклидные методы исследования, прижизненную пункционную биопсию печени с последующим гистохимическим и гистоморфологическим исследованием, фиброгастродуоденоскопию, прямую трансумбиликаль-ную портотонометрию, измерение давления в ГЛП и определение прессорного градиента в области лимфо-венозного соустья.
Впервые изучено влияние наружного отведения лимфы из ГЛП, лимфо,- гемо- и плазмосорбции и ЭКПДС на аутоиммунные процессы и, в частности, на трансплантационный иммунитет, усовершенствована техника дренирования грудного лимфатического протока, технически обеспечены операции лимфо,-гемо- и плазмосорбции и кожных аутопластик.
Впервые доказана патофизиологическая целесообразность наружного отведения лимфы из ГЛП с последующей сорбцией и реинфузией у тяжелообожженных. Проведен сравнительный анализ эффективности сорбционных методов лечения, определены объективные диагностические тесты их оценки, намечены пути к снижению постсорбционных осложнений. Проведен анализ результатов восстановления утраченного кожного покрова на больших площадях ожоговых ран с использованием аппаратов
собственной конструкции для сетеобразной подготовки трапнс-
плантатов.
Предложены варианты оперативной техники, позволяющие увеличить число удачных операций дренирования грудного лимфатического протока. Показано, что комплексное лечение тяжелообожженных с использованием переливания крови, сбалансированных солевых растворов, белковых кровезаменителей, лнмфо-, гемо-, плазмо- и спленосорбцпи через аппараты собственной конструкции устраняет нарушения микроцнркуляцпи, предупреждает развитие вторичных некрозов в ране и острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта, оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект, ведет к нормализации метаболических процессов. Коррекция гуморального и клеточного иммунитета с использованием сорбционных методов лечения применяемых в комплексе с внутрипортальным введением лекарственных средств, сокращает сроки предоперационной подготовки, способствуют неосложненному приживлению сетчатых кожных трансплантатов, полученных с использованием аппаратов собственной конструкции, улучшающих результаты лечения тяжелообожженных. Показана реальная возможность и целесообразность применения новых методов лечения тяжелообожженных с использованием культивированных фиброб-ластов в широкой клинической практике.
В работе впервые предложены: устройство для получения сетчатых трансплантатов из дерматомных лоскутов (авторское свидетельство № 718098 от 21.04.78г), способ массивных гемотран-сфузий консервированной донорской крови (заявка на изобретение № 2930353 от 26.05.80 г. рац. предложение № 002 от 03.05.1979г.), способ многократного взятия крови из воротной вены для лабораторных исследований (рац. предложение № 002 от 03.05.1979г.), устройство для герметизации периферического конца катетера (рац. предложение N 004 от 17.05.1979г.), способ дренирования грудного лимфатического протока (рац. предложение № 004 от 14.05.1979г.), способ глубокой эндолимфати-ческой антибиотикотерапии через реканализированную пупочную вену (рац. предложение № 007 от 17.12.81г.), способ профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений желудка и 12-перстной кишки у обожженных (рац. предложение № 009 от 29.01.1982г.).
Основные выводы и положения работы опубликованы в 68
статьях центральных изданий и доложены на VII международном
конгрессе "Гипербарическая медицина" (Москва, 1981), П-ой науч
но-практической конференции молодых врачей и интернов
"Актуальные вопросы гнойной хирургии" (Тула, 1977), межвузовс
кой научно-практической конференции "Реанимация и интенсив
ная терапия в экспериментальной и клинической хирургии"
(Саранск, 1978), Пленуме Всероссийского общества хирургов по
проблеме "Асептика и антисептика" (Суздаль, 1979), I Всесоюз
ном съезде гематологов и трансфузиологов (Баку, 1979), научно-
практической конференции "Актуальные вопросы лимфологии и
ангиологии (Москва, 1979), Всероссийской научно-практической
конференции "Эндоскопия в неотложной хирургии органов
брюшной полости" (Саратов, 1980), 3 Всесоюзной конференции
ВНМТО "Ультразвук в физиологии и медицине" (Ташкент, 1980),
Всероссийской научно-практической конференции
"Иммунологические аспекты, диагностика, лечение и реабилитация больных острой пневмонией" (Тула, 1980), VII научной конференции по проблеме "Ожоги" (Ленинград, 1981), межрайонной научно-практической конференции хирургов, травматологов и реаниматологов "Актуальные вопросы хирургии" (Ефремов, 1982), Республиканской научно-практической конференции "Кровезаменители в комбустиологии и интенсивной терапии" (Саранск, 1984), Всероссийской конференции хирургов "Антибиотики в хирургии" (Тула, 1984), II Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Львов, 1985), на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1989), на VI-й Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (Горький, 1990), на заседании общества трансплантологов Москвы и Московской области (1994), на Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации и эфферентные методы коррекции" (Санкт-Петербург, 1994), на Международном симпозиуме "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи" (Тула, 1996), на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины" (Саранск, 1996), на Международной конференции "Новые направления лазерной медицины" (Москва, 1996), на Мемориальной научно-практической конференции памяти профессора Р.И. Лифшица "Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины"(Челябинск, 1996).
Настоящая работа в значительной мере является обобщением коллективного опыта сотрудников Тульского ожогового центра. Искреннюю признательность автор приносит главному врачу Тульской областной больницы. Заслуженному врачу РФ, канд. мед. наук О.Д.Лукичеву за содействие при внедрении современных методов лечения и проведения научных исследований. Моему первому учителю и наставнику в комбустиологии Заслуженному деятелю науки Мордовии и России, профессору Н.И. Атясову. Академику РАМН, профессору В.Д.Федорову, проложившему пути научного сотрудничества между Тульской областной больницей и Институтом хирургии им. А.В.Вишневского. Академику РАМН, профессору Д.С.Саркисову и докт. мед. наук, профессору А.А.Алексееву за приобщение Тульского ожогового центра к перспективным методам кожной пластики у тяжелообожженных с использованием клеточной культуры аллофибробластов и практическую помощь при подготовке работы.